교신저자：박용수, 402-720 인천광역시 부평구 부평동 665  가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 이비인후과학교실
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서     론

   접형동은 영상학적 진단법과 비내시경술의 발달로 인하여 수술적 접근의 빈도가 증가하고 있다. 그러나 접형동 주위에는 중요한 신경혈관 구조물들이 연접하여 있을 뿐만 아니라 그 변이가 흔하고 다양하여 수술적 접근이나 처치가 쉽지 않다.¹⁾ 접형동 주위 구조물의 손상에 따른 수술적 합병증은 비교적 드물지만 경동맥이나 시신경에 대한 손상은 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 접형동에 대한 수술을 계획할 때는 접형동과 주위 구조물의 해부학적 변이를 수술 전에 전산화 단층촬영의 분석을 통해 확인하는 것이 바람직하다고 생각된다. 본 연구에서는 부비동 전산화 단층촬영의 분석을 통하여 접형동과 주위 구조물의 해부학적 다양성을 관찰하고 그 임상적 의의를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2003년 1월부터 12월까지 만성 비부비동염 환자에서 시행된 100예의 부비동 전산화 단층촬영 화면을 분석하였다. 남자가 58명, 여자가 42명이었으며 연령범위는 15세에서 79세까지였으며 평균연령은 44세였다. 전산화 단층촬영은 SOMATOM plus 4(SIEMENS, Germany)를 이용하여 94 mA, 140 kV(p)의 조건으로 관상면은 3 mm, 축상면은 5 mm 두께로 시행하였다. 모든 화면은 골음영(window 2000 HU, level 400 HU)과 연부조직음영(window 280 HU, level 35 HU)으로 관찰하였다.
   1) 접형동의 함기화는 전산화 단층촬영의 scout view를 이용하여 터키안 전벽에서 orbitomeatal line에 수직으로 그은 가상선까지 함기가 미치지 못한 경우를 presellar형, 가상선의 뒤쪽까지 함기된 경우를 sellar형으로 하였으며²⁾ sellar형은 관상면과 축상면 화상을 참고하여 뒤쪽 경사대까지 완전히 함기화되어있는 완전 sellar형과 함기화가 전상돌기 뒤쪽까지 진행되었지만 경사대까지는 되지 않은 불완전 sellar형으로 분류하였다.³⁾
   2) 접형동의 중격은 경동맥 retrosellar segment 사이의 접형동 후벽을 삼등분하여 중앙 1/3에 중격의 후연이 접할 때를 중앙형으로, 경동맥 융기부위 사이에 붙지만 측부 1/3에 후연이 접할 때를 경한 편위형으로, 경동맥 융기부 이상의 측벽에 후연이 접할 때를 심한 편위형으로 정의하였다. 접형동의 부중격은 외측시상중격, 외측관상중격, 외측가로중격, 내측관상중격으로 나누어 관찰하였다.
   3) 경동맥의 융기는 접형동의 후외측에서 보이는 retrosellar 분절과 터키안 앞쪽에서 보이는 presellar 분절로 나누어 관찰하였으며¹⁾ 시신경의 융기, 전상돌기와 접형골 대익, 익상돌기의 함기화, 상악신경과 익돌신경의 융기를 관찰하였다.
   4) 통계학적 검정을 위하여 Chi-square test를 시행하였으며 모든 통계처리는 SPSS program version 10(SPSS Inc. Chicago, IL, U.S.A.)을 이용하였다.

결     과

접형동의 함기화와 중격, 부중격의 형태
   접형동의 함기화는 총 100예 중 presellar형이 10예(10%), 불완전 sellar형이 34예(34%), 그리고 완전 sellar형이 56예(56%)로 완전 sellar형이 가장 많았다(Fig. 1). 중격은 정중앙에 위치한 형이 32예(32%), 후연이 경한 편위를 보이는 형이 28예(28%), 후연이 경동맥 융기부위 이상으로 심한 편위를 보이는 형이 37예(37%)였으며 위의 3가지 형태로 분류하기 어려운 복잡한 형태가 3예 있었다. 부중격은 총 52예(52%)에서 관찰되었으며 부중격의 형태로는 외측시상중격이 32예로 가장 많았고 외측관상중격이 19예, 내측관상중격이 5예, 외측가로중격이 4예였으며 두개 이상의 부중격을 동시에 보인 경우가 8예였다. 중격의 후연이 경동맥 융기부위에 붙은 경우는 20예였으며 부중격은 13예에서 후연이 경동맥 융기부위에 붙어있었다.

경동맥과 시신경의 융기
   접형동의 후외측에서 보이는 retrosellar분절은 52예(52%)에서 융기를 보였으며 대부분 완전 sellar형에서 관찰되었다. 터키안 앞쪽에서 보이는 presellar분절은 67예(67%)에서 융기를 보였는데 불완전 sellar형에서도 20예에서 융기가 관찰되었다(Fig. 2A). Presellar형에서는 융기가 관찰되지 않았다. 시신경에 의한 융기는 52예(52%)에서 관찰되었다(Fig. 2B). 불완전 sellar형에 비해 완전 sellar형에서 경동맥과 시신경의 융기가 관찰되는 경우의 빈도가 의미있게 높았다(Table 1).

전상돌기와 익상돌기의 함기화
   전상돌기의 함기화는 20예(20%)에서 관찰되었으며 그 중 15예는 접형동에서, 4예는 후사골동에서 함기화된 것으로 보였으며 1예는 일측은 접형동에서, 일측은 후사골동에서 함기화된 것으로 관찰되었다. 전상돌기가 함기화된 경우 경동맥과 시신경의 융기가 관찰되는 경우가 많았다(Table 2). 익상돌기의 함기화는 34예(34%)에서 관찰되었으며 익상돌기가 함기화된 경우 경동맥과 시신경의 융기가 관찰되는 경우의 빈도가 의미있게 높았다(Table 3). 접형동의 함기화정도와 전상돌기, 익상돌기의 함기화는 밀접한 상관관계를 보였으며(Table 1), 두 돌기의 함기화는 동반되는 경우가 많았다(p<0.05)(Fig. 3).

상악신경 및 익돌신경의 융기
   상악신경은 36예(36%)에서 융기를 보였으며 익돌신경의 융기는 49예(49%)에서 관찰되었다(Fig. 3). 상악신경과 익돌신경의 융기는 익상돌기의 함기화와 연관이 있었다(p<0.05).

고     찰

   접형동은 부비동 중 가장 깊은 곳에 위치하고 주변에 경동맥, 시신경 등 중요한 구조물과 연접하여 있을 뿐만 아니라 그 함기화의 정도에 따라 주변 구조물과의 관계가 다양하게 나타난다.
   접형동의 함기화는 일반적으로 Hammer 등²⁾의 분류를 따르는데 함기화가 거의 진행되지 않은 conchal형, 함기화가 터키안 전방부위에 국한된 presellar형, 함기화가 터키안 하부까지 이루어져 터키안 바닥이 접형동내로 돌출된 sellar형으로 나눌 수 있다. 본 연구에서는 Kim 등³⁾의 방법에 따라 뒤쪽 경사대까지 완전히 함기화가 되어있는 완전 sellar형과 전상돌기 뒤쪽까지 진행되었지만 경사대까지는 되지못한 불완전 sellar형으로 세부분류하였다. Presellar형이 10%, 불완전 sellar형이 34%, 그리고 완전 sellar형이 56%로 기존의 해부학적 연구³⁾에서 보고된 각각 9%, 49%, 43%와 유사한 결과를 보였다.
   접형동의 중격은 정중앙에 위치하지 않는 경우가 많아 30~40%⁴⁾⁵⁾에서만 중격이 중앙에 위치한다고 알려져 있다. 본 연구에서도 32%에서 중앙에 위치하는 것으로 보여 접형동을 통한 뇌하수체 수술 시 접형동 중격보다는 서골의 잔여부위를 수술시야의 중심으로 잡는 것이 합당하다고 생각된다. 저자들은 37%의 중격에서 후연이 경동맥 융기부에 붙거나 더 외측으로 치우쳐 있는 것을 볼 수 있었는데 이런 경우 뇌하수체 접근 시 어려움이 따르므로 수술 전 중격의 형태에 대하여 충분히 파악할 필요가 있다고 생각된다.
   접형동의 부중격은 52%에서 관찰되어 기존의 해부학적 연구⁶⁾⁷⁾에서 보고된 76~84%에 비해 다소 낮은 편이었다. 이는 해부학적 연구에서 현미경으로 관찰할 수 있었던 미세한 부중격의 존재를 해상도가 한정된 전산화 단층촬영상으로는 충분히 알기 어려웠기 때문으로 생각된다. 중격이나 부중격의 후연이 경동맥 융기부에 붙은 경우가 30%나 되어 수술 시 경동맥의 손상을 피하기 위해서는 접형동 내에서 중격이나 부중격을 제거할 때 뜯어내는 방법보다는 반드시 절단하는 방법을 사용하여야 할 것으로 생각된다.
   경동맥은 해면정맥동의 가장 내측에 존재하여 접형동의 외벽에 접하는데 접형동의 함기화가 진행되면서 접형동 내로 융기를 형성하게 된다. 이 융기는 접형동의 후외측에서 보이는 retrosellar 분절, 터키안 하부에서 보이는 infrasellar 분절, 터키안 전벽에서 보이는 presellar 분절의 3가지 분절로 나눌 수 있다.¹⁾ Kim 등³⁾의 보고와 같이 infrasellar 분절의 융기는 관찰하기가 어려웠으며 retrosellar분절은 52%, presellar분절은 67%에서 보여 해부학적 연구³⁾에서 보인 각각 34%, 65%의 빈도와 큰 차이를 보이지 않았다. 특히 retrosellar 분절은 대부분(98%)이 완전 sellar형에서 융기가 관찰되었으나 presellar 분절은 불완전 sellar형에서도 43%에서 융기가 관찰되어 수술 시 함기화가 충분치 않은 접형동에서도 경동맥에 대한 주의를 기울일 필요가 있다고 생각된다.
   시신경은 안와첨부에서 나와 외측에서 내측으로 주행하면서 접형동의 외상측에 융기를 형성할 수 있다. 본 연구에서 시신경에 의한 융기는 52%에서 관찰되어 해부학적 연구³⁾에서 보고된 56%의 빈도와 비교할 만 하였다. 후사골동이나 접형동의 함기화가 외상측으로 많이 진행될수록 시신경이 내시경 수술 시 손상을 입거나 접형동의 급성 염증성 질환에서 염증에 이환될 확률이 높아지므로 주의를 기울일 필요가 있다.
   접형동의 함기화는 접형골의 체부를 넘어 주변의 골 조직, 즉 접형골의 소익과 전상돌기, 접형골의 대익과 익상돌기 등으로 진행하기도 한다. 전상돌기의 함기화는 20%에서 관찰되어 Elwany 등⁶⁾이 보고한 21%의 빈도와 유사하였으며 경동맥과 시신경의 융기가 관찰되는 경우와 밀접한 상관관계를 보였다. 경동맥과 시신경을 둘러싸는 골의 두께가 접형동 전벽의 외상측, 즉 터키안의 전외측에서 가장 얇으며,¹⁾ 전상돌기가 함기화된 경우 바로 이 부분에 경동맥과 시신경이 놓이게 되므로 이러한 해부학적인 이유로 이 상관관계를 설명할 수 있겠다. 접형골의 대익과 익상돌기의 함기화는 34%에서 관찰되어 기존의 연구⁴⁾⁸⁾에서 보고된 30% 내외의 빈도와 비교할 만 하였으며 경동맥, 시신경의 융기와 통계학적으로 유의한 상관관계를 보였다. 사실 전상돌기와는 달리 익상돌기는 경동맥이나 시신경의 융기가 흔히 관찰되는 부위와 해부학적으로 큰 연관성이 없다. 그러나 익상돌기의 함기화는 접형골 함기화가 광범위하게 진행된 경우에만 발생하므로 경동맥, 시신경의 융기와의 상관관계는 해부학적 연관성보다는 접형동의 함기화 정도에서 그 이유를 유추해 볼 수 있겠다. 접형골 대익의 함기화가 진행된 경우 접형동의 측부함요(lateral recess)는 해면정맥동의 범위를 넘어 중두개와의 아래까지 위치할 수 있다. Landreneau 등⁹⁾은 중두개와 저부와 접형동 측부함요간의 통로를 통한 자발성 뇌척수액비루를 보고하였다. 즉 접형골의 대익, 익상돌기의 함기화는 광범위한 접형골의 함기화에 의한 신경혈관조직의 노출뿐만 아니라 뇌척수액 유출의 통로역할도 할 수 있다고 생각된다.
   접형동의 함기화가 잘 진행된 경우 상악신경은 터키안 하부의 접형동 외측벽에, 익돌신경은 접형동 바닥 외측에 융기를 보이게 된다. 본 연구에서는 상악신경과 익돌신경의 융기가 36%와 49%에서 관찰되어 국내에서 시행된 해부학적 연구³⁾의 결과(41%와 52%)와 큰 차이를 보이지 않았다. 상악신경과 익돌신경의 융기는 접형동의 함기화, 특히 익상돌기의 함기화와 밀접한 상관관계를 보였다.
   수술 시 합병증을 증가시킬 수 있는 중요한 해부학적 변이이면서 전산화 단층촬영으로 알기 어려운 부분이 있는데 이것이 바로 경동맥과 시신경관의 골 결손의 여부이다. 경동맥과 시신경관의 사체해부를 통한 골 결손율은 국내에서는 Kim 등³⁾이 1.5%, 3.6%로, 해외에서는 Fujii 등¹⁾이 8%와 4%로 보고한 바 있다. 접형동 내로 노출된 중요한 신경혈관 구조물에 골 결손이 있는 경우 수술 시 중요 구조물의 손상이 쉽게 일어날 수 있으므로 매우 주의를 기울일 필요가 있다. Fujii 등¹⁾은 경동맥 주위의 골의 두께가 88%에서 0.5 mm 이하이며 특히 presellar 분절이 있는 터키안 전방부위가 가장 얇아 평균 0.2~0.4 mm의 두께를 보인다고 하였으며 시신경관의 골 두께도 78%에서 0.5 mm 이하라고 하였다. 그러므로 저자들은 본 병원에서 시행하고 있는 3 mm 두께의 전산화 단층촬영으로는 이렇게 얇고 미세한 골 조직을 제대로 반영하여 골 결손을 평가하기는 어렵다고 생각한다. Sirikci 등⁴⁾은 2.5 mm 두께의 전산화 단층촬영을 통하여 경동맥과 시신경관의 골 결손율을 각각 22.8%, 22.8%로 보고하였다. 이는 기존의 해부학적 연구의 결과보다 매우 높은 수치인데 이러한 결과는 전산화 단층촬영 해상도의 한계성으로 인한 것으로 보이며 전산화 단층촬영으로 골 결손을 추정하는 것은 무리가 있는 것으로 생각된다.
   전반적으로 볼 때 본 연구의 결과는 접형동의 함기화와 중격의 형태, 신경혈관조직의 융기의 빈도에서 기존의 해부학적 연구의 보고와 유사한 결과를 보여 전산화 단층촬영은 수술 전에 접형동의 해부학적 구조를 추정가능하게 하는 가치있는 검사법이라고 생각된다. 저자들은 본 연구에서 함기화가 심한 접형동에서 중요한 신경혈관 구조물들의 접형동 내로의 노출빈도가 높다는 것을 알 수 있었다. 그러므로 접형동에 대한 수술이 예상될 때에는 수술 전 전산화 단층촬영의 관상면과 축상면 화상에 대한 면밀한 분석을 통하여 각 환자의 접형동의 해부학적 변이를 미리 숙지하는 것이 필수적이라고 생각된다.

결     론

   전산화 단층촬영술은 접형동의 함기화와 주변 구조물과의 관계에 대하여 기존의 해부학적 연구성과와 견줄 수 있는 정확한 정보를 제공하는 필수적인 수술 전 검사법이라고 생각된다. 접형동의 함기화가 진행될수록 주위의 중요한 신경혈관 구조물들이 접형동 내로 노출되는 경향을 보여 수술 시 손상의 위험성이 증가될 수 있다. 그러므로 안전한 접형동 수술을 위하여 정확한 해부학적 이해와 수술 전 전산화 단층촬영의 충분한 분석과 검토가 필요하다고 사료된다.

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