교신저자：정연훈, 442-791 경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5번지  아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구강작열감 증후군은 이비인후과 영역에서도 적지 않게 볼 수 있으나, 잘 알려진 바가 없는 질환이다. 따라서, 환자들은 설명하기 힘든 구강내 불편감을 주소로 여러 병원을 돌아다니는 경우가 많다. 국외에서는 몇 차례 구강작열감 증후군의 임상 양상이나 치료에 대해서 보고된 바 있으나, 국내에서는 Yum 등¹⁾이 발표한 이외에 보고된 바 없으며, 특히 이비인후과 의사들에게는 익숙지 않은 질환이다.
   구강작열감 증후군은 구강점막의 임상소견 및 혈액 검사소견은 정상이나 입술, 혀 등 구강 내 부위의 작열감을 특징으로 하는 질환이다.²⁾³⁾ 성인에서의 유병율은 0.7~15%로 알려져 있지만,^4)5)6)7) 아직 원인 및 치료가 정립되지 않은 질환이다. 구강 내 작열감, 건조감, 맛의 변화 등 다양한 구강 내 불편감을 호소하는 이 질환의 원인으로는 철분결핍성 빈혈, 악성빈혈, 비타민 결핍, 칸디다증, 당뇨, 호르몬 이상, 정신적 문제 등 다양하게 추정되고 있다.¹⁾²⁾³⁾ 또한 그 치료로는 chlordiazepoxide, nystatin, 철분, 엽산, pyridoxine, 호르몬제, capsaicin 등 역시 다양하게 시도되고 있지만 아직 치료를 위한 선택적 약물은 없는 상태이다.³⁾⁸⁾⁹⁾
   저자들은 임상적 경험으로 구강내 병변 유무에 상관없이 구강작열감을 호소하는 베체트병 환자에서 항염증약제인 스테로이드 가글 치료가 일부 효과가 있음을 확인하고, 구강작열감이 구강내 신경 말단의 염증성 반응에 의한 과민감각이라면 스테로이드 가글이 효과가 있을 수 있다는 가설 하에 그 효과를 알아보고자 하였다.
   따라서 본 연구의 목적은 구강작열감 증후군 환자의 임상적 특징을 분석하고, 스테로이드 가글의 치료효과를 알아 봄으로써 보고, 향후 구강작열감의 진단 및 치료에 도움을 주고자 한다.

대상 및 방법

   2001년 1월부터 2003년 8월까지 아주대학병원 이비인후과에 구강내 불편감을 주소로 내원한 환자 중, 진찰을 통해 구강내 이상 병변이 발견된 경우와 임상 혈액검사를 통해 이상 소견이 관찰된 경우를 제외한 구강작열감 증후군 환자 18명을 대상으로 하였다. 혈액검사는 일반혈액검사, 전해질검사, 적혈구침전속도, 빈혈검사, 자가항원항체반응검사 등을 실시하였으며 모두 정상인 경우였다. 환자의 진료기록지를 분석하여, 구강작열감 증후군을 나이, 성별, 작열감을 느끼는 부위, 증상의 기간, 강도, 빈도 및 동반된 다른 증상에 따라 분석하였다. 또한, 동반 질환, 복용하는 약물, 흡연력, 정신질환 병력을 조사하였다.
   치료는 dexamethasone(Dexa-S^®, 일성신약) 20 mg을 생리식염수 300 ml에 섞어 만든 스테로이드 가글을 10 cc씩 3분간 입에 담고 있다가 뱉는 식으로 1일 2회 2주간 시행하였다. 스테로이드 가글 후에는 베타가글이나 탄툼가글로 세척하게 하였다. 18명 중 12명에게서는 스테로이드 가글만을 사용하였고, 4명에게서는 스테로이드 가글과 함께 alprazolam(Xanax^®, 파마시아코리아), gabapentin(Neurontin^®, 제일약품), acetaminophen(Tylenol^®, 한국 얀센), prednisolone(Solondo^®, 유한양행) 등을 병용 투여하였고, 2예는 약물 사용 없이 관찰하였다. 증상의 변화 정도에 따라, 증상이 악화된 경우(0점), 그대로인 경우(1점), 약간 개선된 경우(2점), 크게 개선된 경우(3점), 증상이 소실된 경우(4점)로 분류하였다.

결     과

임상적 특징
   총 18예 중 남자가 8예(44.4%), 여자가 10예(55.6%)였다. 여자 10예 중 8예(80.0%)는 폐경기의 여성이었다. 나이는 33세부터 76세까지였으며, 평균나이는 56.4세 였다(Fig. 1). 증상을 호소하는 기간은 최소 10일부터 5년까지 다양하였으며 평균 16개월이었다. 호소하는 증상은 '고추가루 뿌린듯이 아프다', '따갑다', '뜨겁다', '맵다'는 식의 작열감을 호소하는 경우가 11예(61.1%),‘입이 바짝 마른다’고 구강건조감을 호소하는 경우가 1예(5.6%), 작열감과 건조감을 동시에 호소하는 경우가 5예(27.8%), 작열감과 맛의 이상을 호소하는 경우가 1예(5.6%)로 18예 중 17예(94.4%)에서 작열감을 호소하였다. 증상을 호소하는 부위는 혀가 17예(94.4%)로 가장 많았는데, 특히 혀의 앞 2/3와 가장자리 부위였고, 하순 5예(27.8%), 치은 2예(11.1%), 구개 2예(11.1%), 구강저 1예(5.6%) 순이었다(Fig. 2). 18명의 환자 중 여러 부위를 동시에 호소하는 경우는 7예(38.9%)였다(Table 1).

병력 및 발병 관계 요인
   구강작열감 증상을 보이게 된 시기로는 18예 중 4예(22.2%)에서 특이 사건 이후에 발생하였는데, 교통사고로 인한 측두골 골절, 감기, 성대암 수술, 그리고 구강내 보철물 장착 이후에 발생하였다. 그 외 다른 14예에서는 특별히 기억할 만한 사건 및 요인이 없었다. 과거력 및 현 병력상 우울증으로 치료를 받는 경우가 1예, 불면증으로 수면제를 먹고 있는 경우가 1예, 정신적으로 스트레스를 많이 받는 경우가 2예로 18예 중 4예(22.2%)에서 정신과적 문제를 가지고 있었다. 또한 만성질환으로 당뇨병을 갖고 있는 경우가 2예, 고혈압인 경우가 5예(그 중 2예는 고혈압과 당뇨가 동반된 경우)로 18예 중 5예(27.8%)에서 만성 질환을 갖고 있었고 모든 예에서 현재 약을 복용 중이었다. 또한, 관절염으로 1예에서 약을 복용 중이었다. 과거력상 결핵성 늑막염으로 치료 받았던 경우가 1예, 성대암으로 보존적 성대암 절제술을 받은 경우가 1예 있었다. 흡연병력은 2예에서 관찰되었다.

치  료
   18예 중 16예(88.9%)는 치료를 시도하였고, 2예(11.1%)는 관찰만을 시행하였다. 스테로이드 가글만으로 치료한 12예 중 증상이 크게 개선된 경우(3점)가 2예(16.7%), 약간 개선된 경우(2점)가 4예(33.3%), 그대로인 경우(1점)가 6예(50.0%)였다. 스테로이드 가글과 함께 다른 약을 추가하여 병합치료를 한 4예에서는 3예가 약간 개선(2점)된 결과를 보였다. 약물 사용 없이 관찰한 2예는 증상이 그대로인 경우가 1예(1점), 약간 개선된 경우(2점)가 1예였다(Table 1, Fig. 3).

고     찰

   구강작열감 증후군은 이비인후과 영역에서는 생소할 지 모르지만 드문 질환은 아니다. Basker 등⁴⁾은 구강작열감의 유병율이 각기 다른 군에서 2.6%, 11%였다고 하였으며, Lipton 등⁵⁾은 미국 42,051명의 성인을 대상으로 했을 경우 0.7%에 불과하다고 하였다. 반면, Tammiala-Salonen 등⁶⁾은 핀란드 성인의 15%가 구강작열감 증후군에 해당한다고 하였으며, Bergdahl 등⁸⁾은 스웨덴 1427명을 대상으로 하여 3.7%가 이에 해당한다고 하였다. 아직 국내 유병율에 대해서는 보고된 바가 없으나, 전체적으로 0.7~15% 범위 내에 있을 것으로 추산되며, 이는 드물지 않은 질환으로 이 질환에 대해 관심을 갖고 환자를 대한다면 이비인후과 영역에서도 지금보다 훨씬 많은 환자를 진단할 수 있을 것으로 사료된다.
   구강작열감 증후군은 지금까지 여자에서 많이 보고되었으며, 그 중에서도 중년 이상의 여자에서 많다고 한다.¹⁰⁾ Hakebeg 등¹⁰⁾은 중년 여성의 4.6%가 구강작열감 증후군 환자였다고 하였으며, Bergdahl 등⁸⁾은 환자의 79.2%가 여자였다고 한다. 본 연구에서도 18명 중 10명(55.6%)이 여자환자로 남자보다 조금 많은 수를 보였지만, 대상수가 많지 않은 한계를 가지고 있다. 한편 여자 환자의 나이 분포를 보면 1명을 제외하고는 모두 40대 이후인 것을 알 수 있었다.
   증상의 시작은 특별한 유발요인 없이 시작되는 경우가 반 이상이며, 1/3 정도에서 치과 치료 후 혹은 동반되는 질환의 상태 변화와 관계되어 시작된다고 한다.¹¹⁾ 본 연구에서는 특별한 유발요인으로 발생한 경우가 4예(22.2%)로 측두골 골절, 감기, 성대암 수술, 그리고 보철 이후에 발생하였다고 하였으며, 다른 예에서는 확인할 수 없었는데 병력 기간이 오래되어서 기억하기 쉽지 않은 듯 하였다. 그 외 정신적 요인을 가진 경우가 22.2%로서 기질적 변화와 정신적 스트레스 모두가 원인이 될 수 있으리라 사료된다. 또한, 구강작열감 증후군은 유발되는 요인에 관계없이 일단 증상이 시작되면 수년간 지속될 수 있다고 알려져 있다.¹²⁾ 본 연구에서는 평균 16개월간의 지속기간을 호소하였으나, 1년 이상 증상을 호소하는 경우도 7예(38.9%)나 되었다. 현재 추적관찰 중인 것을 고려할 때 이보다 평균 지속기간은 더 길 것으로 생각된다.
   작열감은 구강내 한 곳 이상에서 느끼는 경우가 많으며, 특히 혀의 앞 쪽 2/3, 구개, 하순 등에서 호소하는 경우가 많다.¹³⁾ 본 연구에서도 혀가 17예(94.4%)로 가장 많았는데, 특히 혀의 앞 2/3와 가장자리 부위였고, 하순(27.8%), 치은(11.1%), 구개(11.1%), 구강저(5.6%)순으로 지금까지의 보고와 비슷한 소견을 보였다. 18명의 환자 중 여러 부위를 동시에 호소하는 경우는 7예(38.9%)였다. 많은 환자에서 통증은 주로 밤에는 없으나, 오전에 시작되어, 점점 심해져서 늦은 오후나 초저녁까지 지속되는 경우가 많다고 한다.¹¹⁾ 그러나, 수면을 취하는데 방해가 된다는 경우도 있어, 환자의 감정변화를 일으켜 우울증, 흥분상태로 이어진다고도 알려져 있다.¹⁴⁾
   구강작열감 증후군의 원인은 매우 다양하나 일반적으로 다음과 같이 구분할 수 있다. 정신적인 요인, 호르몬변화, 전신질환, 국소질환, 구강건조증, 감각이상 등이다.²⁾³⁾ 정신적인 요인으로는 과도한 스트레스, 불안장애, 우울증 등을 둘 수 있으며, 이로 인한 구강통증 유발이 가능하나, 구강내 통증이 장기화 됨으로써 우울증을 유발 할 수 있어 그 인과관계를 명확히 구분하기는 쉽지 않다. 본 연구에서도 우울증 1예, 불면증 1예, 정신적으로 스트레스를 많이 받는 경우가 2예로 18예 중 4예(22.2%)에서 정신과적 문제를 가지고 있어 구강작열감 증후군과의 연관성을 무시할 수는 없다.
   호르몬의 변화는 구강작열감을 일으키는 중요한 요인이라고 알려져 있으나, 실제로 구강 작열감을 호소하는 폐경기의 여성에서 호르몬 대체요법을 시행한 결과 만족할 만한 결과가 보고되지는 않았다.²⁾ 그러나, 임상적으로 폐경기의 여성에서 구강작열감을 호소하는 경우가 많으므로 관련이 있다고 할 수 있다.¹²⁾ 본 연구에서도 10명의 여자 환자 중 8명(80.0%)이 폐경기였다.
   구강작열감 증후군과 연관된다고 보고된 전신질환으로는 비타민 B1, B2, B6, 아연 등의 영양 결핍, 당뇨병 등이 있다. 하지만 Ship 등¹³⁾은 영양결핍이 이 증후군과 관련이 없다고 하였으며, Basker 등⁴⁾도 당뇨병 환자에서 높은 혈중 당농도가 증후군과 연관이 없었다고 보고한 바 있다. 본 연구에서는 영양결핍 환자는 없었으나 당뇨병 환자가 2예 있었다. 한편 고혈압 치료제로 angiotensin-converting enzyme(ACE) inhibitor를 사용하는 환자에서 용량을 줄이거나 복용을 중단하면 증상이 호전되거나 소실되는 경우를 보고한 경우도 있다.¹⁵⁾ 본 연구에서도 고혈압으로 ACE inhibitor를 사용한 환자가 2예 있었지만 용량변화와의 관련성은 확인할 수 없었다. 또한 국소질환으로 구강점막 궤양, 치주질환, 지도상설과 관련이 있다는 보고도 있으나, 많은 환자에서는 이러한 구강내 병변을 발견하기는 힘들다.²⁾¹²⁾ 한편 구강내 보철물로 인한 자극, 과민반응, 다른 종류의 보철물끼리의 전류 등으로 이상감각 및 작열감을 호소할 수 있다고 한다.¹⁶⁾ 본 연구에서는 구강점막 궤양, 칸디다증과 같은 국소병변이 일부 있었던 경우가 4예 있었고, 다른 종류의 보철물을 가지고 있는 경우는 1예 있었다. 물론 이러한 국소병변이 구강작열감에 영향을 미칠지는 미지수이며 앞으로 더 적극적인 연구가 있어야 할 것으로 사료된다.
   그 외 침샘분비 기능의 변화, 즉 구강건조증으로 인해 발생할 수 있는데,¹²⁾ 본 연구에서도 6예에서 이와 유사한 증상을 보여 작열감 증상과의 연관성을 의심할 수 있다. 하지만 Ship 등¹³⁾의 연구에 의하면 작열감 환자에게서 침샘분비의 저하가 없었다고 하고, 단지 침의 조성, 즉 IgA, mucin, phosphates, pH, 전기 저항 등이 정상인과 다르다고 보고하였다. 한편 이러한 침의 조성 변화가 Ben Areh 등¹⁷⁾은 스트레스에 대한 교감신경의 변화에 기인한다고 하였고, Bartoshuk 등¹⁸⁾은 미각과 통각에 관여하는 신경의 연결에 기인할 수 있다고 하였다.
   최근에는 구강작열감 증후군 환자 중에 미각 과민증이 많음을 보고하면서 미각과 통증과의 관련성을 주장하기도 한다.¹⁹⁾ 가령 미각 과민자는 미뢰의 수가 많아지면서 미뢰를 둘러싼 삼차신경의 통증 유발이 가능해 졌다고 한다. 한편 Yanagisawa 등²⁰⁾은 폐경기 이후 쓴맛을 느끼는 능력이 감소하는데, 이는 안면신경의 고삭신경의 기능이 감소한 결과이며, 따라서 설인신경의 지배가 늘어나면서 생긴 미각착각(taste phantom) 현상이라 하기도 한다. 한편 미각의 손상으로 삼차신경의 통증 구심신경에 대한 뇌 억제 조절이 감소한 결과로 보기도 한다.¹⁸⁾
   구강작열감 증후군을 진단하는 데 있어서 가장 중요한 것은 임상적인 병력이다. 자세한 문진과 이학적 검사를 통하여 작열감을 일으킬 수 있는 다른 정신적, 신체적 질환 및 국소 요소들을 찾아야 한다. 아울러 일반적인 혈액검사 및 자가면역 질환에 대한 검사를 통하여 가능성 있는 질환을 배제하여야 하며, 현재 복용하고 있는 약물 등에 자세한 조사가 필요하다.
   구강작열감 증후군은 원인이 복잡한 질환이기 때문에 임상적으로 연구하는 것도 어려워, 적절한 치료법을 찾기가 힘들지만, 도움이 된다고 알려져 있는 치료법은 다음과 같다(Table 2).²⁾ 저용량의 benzodiazepine계 약물, 항우울제, 항경련제 등은 진정효과를 일으켜 신경병적 통증을 억제시킬 수 있다고 알려져 있다. 또한 국소마취제 가글을 사용하거나, 진균이 균배양에서 확인되지 않더라도 nystatin과 같은 항균제 복용이 치료에 효과적이었다는 보고도 있다.¹⁾ 최근에는 약물 요법보다 정신과적인 인지행동요법이 효과적이다는 주장도 있다.⁹⁾ 하지만 아직 정설화된 치료약이나 치료방법은 알려진 바 없다.
   저자들은 임상적 경험으로 베체트병 환자에서 구강내 병변이 있거나 또는 없을 때에도 구강작열감을 호소하는 것을 볼 수 있었다. 마찬가지로 구강작열감 증후군도 미세한 미뢰염, 또는 점막염증 등 구강환경의 변화에 대한 구강내 통증신경이 민감 반응 또는 구강내 감각 신경의 이상반응에 기인할 수 있다고 생각되어 항염증약제로 스테로이드 가글 치료를 시도해 보았다. 스테로이드 가글만으로 치료를 시도한 12예 중 6예(50.0%)에서 개선을 보였으며, 다른 항우울제, 항경련제 등을 같이 사용한 4예에서는 3예(75.0%)에서 개선을 보였다. 이 경우는 주로 우울증이 있거나 심한 통증 등을 호소하는 경우로서 관련 복용약을 같이 사용한 경우였다. 이처럼 본 연구에서 스테로이드 가글 치료가 어느정도 증상개선에 도움을 주고 있는 것으로 나타났지만, 대상수가 적고 대조군이 없는 한계와 스테로이드 가글 후 사용한 베타가글이나 탄눔가글의 효과도 완전 배제할 수 없는 한계가 있어 스테로이드 가글의 개선효과가 뚜렷하다고 결론내기에는 무리가 있다. 물론 이는 본 질환이 한가지 원인만으로 이루어진 질환이 아니므로, 한가지 치료약으로 모든 환자를 치료할 수 없다는 한계에도 기인한다고 사료된다. 하여간 구강작열감의 치료를 위해서 스테로이드 가글이 일부 사용될 수 있는 가능성이 있으며, 다른 원인 치료제와 병합될 경우 더 좋은 효과의 가능성이 있음을 본 연구를 통하여 알 수 있었다. 향후 원인 제거 및 스테로이드 가글 및 항경련제, 항우울제, 스테로이드 복용약 등을 포함한 약물치료, 정신과적 치료 등의 체계적인 치료 프로토콜의 마련이 과제이다.

결     론

   구강작열감 증후군은 다양하고 복잡한 원인을 가지고 있으며, 아직까지 치료법이 정설화되지 않은 질환이다. 구강내 국소 항염증효과를 위한 스테로이드 가글 치료가 구강작열감 환자의 증상 개선에 일부 효과가 있으며, 다른 치료 약제를 포함한 복합 치료법이 그 증상개선에 도움을 줄 수 있으리라 사료된다. 향후 구강작열감 증후군에 대한 정확한 진단과 더불어 원인 규명, 그리고 치료법 개발을 위한 체계적인 연구가 필요하다고 사료된다.

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