교신저자：최은석, 614-735 부산광역시 부산진구 개금동 633-165  인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   아데노이드 증식증은 인두편도 또는 Luschka편도라고 알려진 아데노이드가 비인강의 상후벽에서 과다하게 증식한 것으로¹⁾ 아데노이드 증식증에 의하여 만성 구호흡, 비폐색, 코골이, 폐쇄성 수면 무호흡증, 저비음성, 중이염 등이 발생한다.¹⁾²⁾ 면역학적으로 아데노이드는 mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)에 속하는 것으로 구강이나 비강을 통하여 유입되는 항원에 대한 일차면역반응을 담당하며 주로 항체생성에 의한 체액면역반응에 관여한다고 생각된다.³⁾
   아데노이드 증식증은 대부분 3세에서 7세 사이에 발생하며 10세 이후 위축이 발생하기 시작하며 20세 이전에 그 위축이 완성된다고 알려져 있다.⁴⁾ 그러나 아데노이드 증식증에 이환되는 환자의 연령이 증가한다는 보고⁵⁾가 있고 최근 드물지 않게 외래에서 사춘기 이후의 성인에서의 아데노이드 증식증을 볼 수 있으며 성인의 만성 아데노이드선염에서는 조직병리학적으로 소아의 아데노이드와 차이가 있다고 한다.⁶⁾ 이에 저자들은 지난 5년간 아데노이드 증식증으로 아데노이드 절제술을 시행 받은 환자 중 20세 이상의 성인에 대한 의무기록을 후향적 방법으로 조사하여 성인에서의 아데노이드 증식증의 임상적 양상 그리고 병리학적 특징 등을 소아에서의 아데노이드 증식증과 비교하고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   1997년 10월부터 2002년 12월까지 부산백병원 이비인후-두경부외과에서 아데노이드절제술을 시행 받은 환자의 수는 1221명이었고 이중 20세 이상의 환자 18예와 대조군으로 무작위로 추출한 3세에서 10세의 환아 18예를 대상으로 하였다. 대조군으로 추출한 소아 아데노이드 환자들은 남자가 12명, 여자가 6명이었으며, 평균 연령은 5.94세 이었고 20세 이상의 성인 아데노이드 증식증 환자들은 남자가 12명, 여자가 6명이었으며 나이는 20세에서 47세이었고 평균 연령은 26.36세 이었다. 20세 이상에서 아데노이드 절제술을 받은 환자의 의무기록을 후향적인 방법으로 주소, 이환 기간, 과거 병력 등을 조사하였으며 병리학적으로 소아와 비교하였다. 양성이나 악성종양, 급성기의 감염, 비인강의 해부학적 이상이 있는 경우는 제외하였다.

Adenoidal-nasopharyngeal ratio의 측정
   아데노이드의 비대정도를 알기 위해 경부측면 X-ray (soft tissue technique)에서 비인강의 폭인 경구개 후상연(posterior superior edge of the hard palate)에서 접형골-후두기저골의 연골접합관절 전하연(anteroinferior edge of the sphenobasioccipital synchondrosis)까지의 거리(N)에 대한 아데노이드 음영의 하연 최대 돌출부에서 후두의 기저부 전연 직선에 이어지는 수직거리(A)의 비인 adenoidal-nasopharyngeal ratio(A/N ratio)를 산출하였다(Fig. 1).⁷⁾

병리조직학적 검사
   전신마취 하에서 채취한 아데노이드 조직을 10% 중성 포르말린에 고정한 후 5 μm 두께로 잘라 haematoxylin-eosin염색을 시행한 후 현미경하에서 편평상피 화생, 40배율에서 여포의 수, 혈관의 증식 및 기질의 섬유화를 측정하였다. 혈관의 증식과 기질의 섬유화는 3명의 숙련된 병리의사가 low, moderate, high로 구분하여 판독하였다.

통계적 분석
   20세 이상의 성인과 소아의 아데노이드에 대한 병리학적 결과에 대한 통계적 분석은 SAS(version 8.1)을 이용하여 Wilcoxon rank sum test를 시행하였고 유의 수준은 0.05로 하였다.

결     과

환자의 임상 양상
   무작위로 추출한 18명의 소아 아데노이드 증식증 환자들의 주요한 증상은 코골이(14명), 구호흡(7명), 잦은 상기도 감염(7명), 비폐색(7명), 후비루(2명)이었고 동반된 질환으로는 편도 비대가 가장 많았고 비부비동염, 장액성 중이염 등이었다. 이환된 기간은 6개월에서 6년 사이이었고 수술의 병력은 없었다(Table 1).
   20세 이상에서 아데노이드 절제술을 시행 받은 환자의 주요한 증상은 코골이(11명), 비폐색(10명), 후비루(6명), 잦은 상기도 감염(4명), 농성 비루(2명), 만성 기침(1명), 이충만감(2명)이었고 동반된 질환으로는 편도 비대나 비후성 비염, 폐쇄성 수면 무호흡증, 만성부비동염 및 비용, 잦은 상기도 감염, 장액성 중이염 등이었다. 이환된 기간은 18명 모두 10년 이상이었으며 아데노이드 증식증과 관련된 증상으로 항생제나 국소적 스테로이드제재를 사용해왔었으며 비폐색과 관련되어 7명이 비중격성형술과 하비갑개절제술을 시행받았고 1명에서 비내시경수술의 병력이 있었다(Table 2). 이처럼 임상적으로 성인에서의 아데노이드 증식증이 소아 아데노이드 증식증에 비해 편도 비대를 동반하지 않는 것을 제외하고는 소아와 유의한 차이를 보이지는 않았다. 

Adenoidal-nasopharyngeal ratio
   A/N ratio는 소아에서 0.72에서 0.90 이었고 성인에서는 0.75에서 0.90로 유의한 차이를 보이지는 않았다(Table 1 and 2).

병리조직학적 소견
   병리조직학적으로 성인의 아데노이드는 소아와 다르게 비교적 세포 표면의 편평상피의 이형성(metaplasia)이 증가되어 있었고(Fig. 2) 소포(follicle)의 수도 현미경 40배율에서 평균 7.56개로 소아의 6개에 비해 많았으나(Table 3 and 4) 통계학적 의의는 없었다. 또한 실질 내의 혈관 증식과 섬유화도 소아에 비해 증가하는 경향을 보였으나(Fig. 3) 통계학적 의의는 없었다.

고     찰

   아데노이드는 Waldyer 편도환 중 하나로 비인강의 상후벽에 위치하고 있으며,¹⁾ 또한 호흡기와 소화기의 입구에 위치하고 있어 흡입된 공기나 음식물에 존재하는 다양한 항원과 처음으로 접하는 기관이다.⁵⁾ 이는 호흡상피로 덮여 있고, 분비형 IgA translocating system, 점액 섬모 수송이나 mucin, lysozyme, lactoferrin 등의 비특이적 항세균 요인을 통한 생체의 일차면역반응을 담당하며,⁶⁾ 주로 항체생성에 의한 체액면역반응에 관여한다고 생각된다.³⁾ 이들은 50~60%의 B림프구와 40%의 T림프구로 이루어져 있으며, 3%가량의 세포는 형질세포로 이루어져 있다.³⁾
   대체로 아데노이드의 크기는 출생 후 5세까지 빠르게 증가하고 그 후 서서히 증가하며 11세 이후에서 15세까지 빠르게 감소한 후⁷⁾ 20세 이전에 그 퇴화가 완성되어 성인에서는 대부분 사라지는 것으로 알려져 있으나 몇몇 저자들은 성인에서도 아데노이드 증식증이 지속되며 가끔은 매우 과다하게 증식하기도 한다고 보고했고⁴⁾ 저자들도 외래 진찰시 드물지 않게 사춘기 이후의 성인에서의 아데노이드 증식증 환자를 볼 수 있었다. 
   성인에서 아데노이드가 비대해져 있는 것은 정확한 원인이 밝혀진 바는 없으나 다양한 원인에 의한 것으로 생각된다. 알레르기가 원인 중 하나라는 것에는 논란의 여지가 있으나 세균이나 바이러스에 의한 감염과 먼지, 화학 물질, 흡연 등과 같은 지속적인 자극이나 감염에 의한 반응성 면역학적 변화와 관련된 것이라 생각되며⁵⁾ 여기에 비강을 통과한 공기의 방향이 갑자기 바뀌고 이로 인해 기류의 속도가 늦어져 먼지나 세균 또는 유독성 가스 등이 보다 쉽게 비인강을 자극할 수 있다는 것도 한 요인으로 간주되고 있다.⁴⁾ 
   아데노이드 증식증에 의해 만성 구호흡, 코골이, 저비음성, 폐쇄성 수면 무호흡증 등의 증상이 나타난다. 아데노이드가 더욱 비대해져서 비호흡장애가 일어나고 비분비물의 배설에 장애가 생겨 더욱 비폐색이 심해지게 되며, 벌린 입, 긴 안면, 높은 구개궁, 돌출된 상악전치 등의 아데노이드 얼굴을 보인다. 이관을 막으면 청력장애와 이충만감을 초래하며 염증은 비강, 부비동, 중이, 유양돌기, 후두, 기관 및 기관지 등에 파급되기도 한다.¹⁾ 상기도 폐쇄로 인한 수면무호흡 증후군의 증상으로 기면증(daytime sleepiness), 야뇨증, 정신장애, 성장장애, 비만 또는 허약, 간비대, 다혈구증, 고혈압과 폐성 심부전의 증상이 보고 되고 있다.⁸⁾
   저자들의 연구에 의하면 18예에서의 주요 증상은 코골이, 비폐색, 후비루, 잦은 상기도 감염, 이충만감 등이었으며 이환기간은 10년 이상 비폐색과 관련된 증상을 앓아왔고 수 년 동안 내과적인 치료를 받아왔으며 7명에서 비폐색과 관련하여 비중격 수술이나 하비갑개 절제술, 비내시경술 등을 시행 받았으나 비폐색의 증상이 지속되어 본원에서 실시한 내시경 검사상 아데노이드 비대증으로 진단 받고 아데노이드 절제술을 시행 받은 후 증상이 개선되었다. 이는 성인에서 아데노이드 증식증이 매우 드물다는 선입견 때문에 비인강에 대한 검사가 불충분하여 진단이 부정확한 것 때문이라 생각되며 지속적인 비폐색, 후비루, 잦은 상기도 감염 등을 앓는 성인에서 아데노이드 증식증을 염두에 두고 비내시경 등을 이용하여 보다 적극적으로 비인강을 관찰하여야 한다고 생각된다(Fig. 4). 
   아직까지 아데노이드 증식증의 진단에 있어 아데노이드의 무게나 부피 등에 표준화된 기준이 없다. 이는 아데노이드 증식증이 다분히 임상적인 개념이기 때문이다. 저자들은 단순 X-ray에서 A/N ratio를 구하고 비내시경을 통해 조직 생검 등의 보다 직접적인 진단을 시행하였다. A/N ratio는 단순히 아데노이드의 깊이(depth)와 높이(height)를 평면적으로 제공할 뿐 너비(width)나 부피 등에 대해서는 정보를 제공할 수 없으며 아데노이드의 크기와 아데노이드에 의한 증상의 정도와는 꼭 비례하는 것은 아니고⁶⁾ 아데노이드 증식으로 인한 비폐색의 원인으로서 비인강의 부피보다는 아데노이드의 크기가 중요한 요인으로 작용한다는 보고가 있으나²⁾ 정상적인 성인에서의 기도 면적 대 아데노이드 부피가 0.5 정도를 보인 다른 연구⁹⁾와 비교하여 저자들의 연구에 의하면 A/N ratio는 0.75에서 0.90으로 아데노이드 증식증을 앓는 성인 환자에서 A/N ratio가 상당히 증가했음을 알 수 있었다. 외래 진찰시 아데노이드에 대한 단순 X-ray 촬영이 아데노이드 증식증이 의심되는 비폐색 환자의 감별 진단에 도움이 되리라 생각된다(Fig. 5). 
   조직병리학적 검사상 증식된 아데노이드는 만성 비특이적 염증 소견을 보여주고 배중심(germinal center)의 수와 크기가 증가하고 음와(crypt)나 수직의 구(vertical furrow) 등이 보이지 않으며 만성 염증 반응, 섬유화 그리고 저류낭종의 소견을 보여 만성 아데노이드염이나 만성 증식성 비인두염으로 규정지어 질 수 있다고 한다.⁴⁾⁶⁾ 저자들의 연구에 의하면 통계학적 의의는 없었으나 여포의 수, 혈관의 증식 및 섬유화 등이 증가하는 경향을 보였다. 이는 만성적인 아데노이드의 염증과 감염, 여기에 물과 공기 등의 오염으로 인해 비대된 아데노이드가 성인에서까지 지속되기 때문으로 생각된다. Hiraide와 Nomura¹⁰⁾는 정상 아데노이드의 70%의 표면이 섬모 원주상피로 덮여 있다고 하였으나 저자들의 연구에 의하면 아데노이드가 증식된 소아와 성인 모두의 아데노이드에서 편평상피 화생이 다양하게 나타났으며, 성인의 아데노이드에서 소아에서보다 편평상피 화생이 증가하는 것에 대한 통계학적 유의성은 없었으나 증가하는 경향을 보였고 이는 표본의 수가 작기 때문일 것으로 생각된다. 성인 아데노이드 증식증에서 섬유화의 증가를 보였으며, 이로 인해 전통적인 아데노이드 큐렛으로는 아데노이드의 절제가 불충분하며 내시경과 겸자나 shaver를 사용하는 것이 아데노이드를 충분히 절제하는데 도움이 된다고 생각한다.

결     론

   성인에서 아데노이드 증식증은 임상적으로 소아 아데노이드 증식증과 비슷하게 비폐색이나 코골이, 잦은 상기도 감염 등의 증상을 호소하는 경우가 많으나 조직학적으로는 소아 아데노이드 증식증과 다소 차이가 있다. 성인에서의 아데노이드 증식증은 종종 코골이나 비폐색을 야기하지만 비인강의 부적절한 검사로 발견하지 못하는 경우가 많은 것으로 생각된다. 그래서 성인에서의 아데노이드 증식증을 진단하기 위해 내시경 등을 이용한 적극적인 노력이 필요하며 이를 제거하기 위해서는 전통적인 큐렛을 사용한 방법뿐만 아니라 내시경과 겸자 그리고 shaver 등을 함께 사용하는 것도 좋은 방법이라 생각된다. 

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