서     론

   임상에서 경험하게 되는 부갑상선 종양은 대부분 고칼슘혈증과 부갑상선 호르몬의 상승을 동반하는 원발성 부갑상선 기능항진증의 원인을 찾는 과정에서 발견된 부갑상선 선종이다. 부갑상선 기능항진을 동반하지 않으면서 주위조직으로 침습되어 발견되는 부갑상선 암종의 예도 있으나 이는 극히 드물고 대개의 부갑상선 종양은 부갑상선 기능항진증에 의한 일련의 전신증상을 나타내는 내분비질환으로 내분비내과에서 진단되어 수술을 위하여 전과되는 경우가 대부분이다. 최근 이비인후과의에 의한 갑상선수술이 증가하면서 부갑상선 종양에 대한 수술건수도 증가하는 추세이지만 현재까지는 부갑상선 기능항진증의 임상양상, 다양한 진단방법 및 수술적 치료의 원칙 등이 생소한 것이 사실이다. 수술이 필요할 정도의 고칼슘혈증을 보이는 환자의 경우 대개 신장기능을 포함한 전신상태가 불량하기 때문에 술전에 주의가 필요하다. 저자가 최근에 경험한 7예의 부갑상선 선종 환자들도 대부분 진단이 늦어진 이유로 심한 전신쇠약, 골다공증 및 의식변화까지 초래된 경우이었다. 따라서 부갑상선 종양의 수술을 위해서는 부갑상선 기능항진증에 대한 이해가 필수적이며 부갑상선에 대한 해부학적 지식과 많은 경험이 요구된다. 현재까지 이비인후과 영역에서는 한명의 술자가 부갑상선 수술의 많은 경험을 축적하는 것이 어려운 실정이다. 향후 부갑상선 수술을 시행하고자 할 때 도움이 되고자 부갑상선 종양, 즉 부갑상선 기능항진증의 임상양상, 진단법, 수술을 위한 부갑상선의 생리와 해부 그리고 수술방법 등을 소개하고자 한다. 

발생빈도, 원인 및 역학

원발성 부갑상선 기능항진증(Primary hyperparathyroidism)
   원발성 부갑상선 기능항진증은 특별한 생리적인 자극이 없는 상태에서 부갑상선 호르몬이 과도하게 분비되어 결과적으로 고칼슘혈증으로 인한 일련의 증상들이 나타나는 질환이다. 발생빈도는 50세 이상에서 1,000명 당 4~6명이며 남녀비는 약 1：2에서 1：4로 알려져 있고 특히 65세 이상의 폐경기 이후의 여성에서 발생빈도가 높다.¹⁾ 구미에서는 가장 흔한 내분비질환 중의 하나이지만 국내에서의 발생빈도는 이보다 낮은 것으로 알려져 있다.
   1960년대 이후로 혈액 화학 자동분석기의 보급에 따라 혈중 칼슘치 측정이 보편화되고 부갑상선 호르몬의 방사선면역측정법(radioimmuno assay)이 개발된 이후 원발성 부갑상선 기능항진증의 진단율이 증가하고 있다. 원발성 부갑상선 기능항진증의 가장 많은 원인은 단일 부갑상선 선종으로 발생원인의 약 85%를 차지한다.¹⁾ 부갑상선 증식증에 의한 원발성 부갑상선 기능항진증은 약 12~15% 정도를 차지하며 다발성 부갑상선 선종의 경우는 드물어서 약 1~2% 정도이다.¹⁾ 또한 드물지만 1% 이하에서 부갑상선 암종에 의해 원발성 부갑상선 기능항진증이 유발되기도 한다.¹⁾

이차성 부갑상선 기능항진증(Secondary hyperparathyroidism)
   만성 신부전증, 리케츠, 골연화증, 흡수장애증후군이나 신장뇨세관산증 등의 저칼슘혈증이 유발되는 질환에서 부갑상선의 기능이 보상적으로 항진되어 원발성 부갑상선 기능항진증과 같은 특징적인 증상이 유발되는 경우를 이차성 부갑상선 기능항진증이라고 한다. 투석이 요구되는 환자 중 평균 6년이 경과하면 약 70%의 환자에서 부갑상선 수술이 필요하게 된다고 한다.²⁾ 신부전에 의해 유발된 이차성 부갑상선 기능항진증의 경우 병리학적 소견이 부갑상선 증식증에서부터 위선종성 증식(pseudoadenomatous hyperplasia), 결절성 변화(nodular hyperplasia)까지 다양하게 나타난다. 

삼차성 부갑상선 기능항진증(Tertiary hyperparathyroidism)
   이차성 부갑상선 기능항진증은 저칼슘혈증을 보상하기 위하여 부갑상선 호르몬 분비가 항진되는 상태이나 칼슘대사의 이상이 교정되면 부갑상선 호르몬 과다분비가 정상으로 회복되는 가역성 질환인데 이 질환이 장기간 지속되면 원인 질환의 교정(투석이나 신장이식 등)에도 불구하고 칼슘이온농도가 부갑상선 호르몬에 대하여 양성 되먹이기 기전(positive feedback mechanism)을 갖게 되어 부갑상선 호르몬이 자율적으로 과도하게 분비되는 비가역적인 상태가 되는데, 이를 삼차성 부갑상선 기능항진증이라 한다. 신장이식 후에도 고칼슘혈증이 지속되는 이유는 명확하지 않으나 신부전증의 병력 및 투석치료의 기간과 수술 전 부갑상선 기능항진증의 심한 정도 그리고 비타민 D 수용체와 관계가 있는 것으로 알려져 있다.

임상양상

   부갑상선 기능항진증으로 진단된 환자는 대부분 일반 혈액화학검사상의 고칼슘혈증 외에 특별한 증상을 호소하지 않는다. 그러나 진단 당시에 명백한 이상소견이 발견되지 않더라도 무증상군으로 분류하기까지는 주의를 요한다. 증상이 없어 보이는 환자들 중에는 자세한 병력청취를 시행하면 부갑상선 기능항진증에 의한 경미하나 비특이적인 증상을 호소하는 경우가 많이 있다. 정서적 변화, 근육통, 변비, 관절통, 신장결석, 그리고 골다공증 등의 다양한 증상을 호소하는지에 대한 자세한 병력 청취가 이루어져야 한다. 이러한 증상들은 대개는 부갑상선 기능항진증 환자에 대한 특이적인 증상이 아니므로 원발성 부갑상선 기능항진증으로 의심되기에는 무리가 있고 이로 인해 진단이 늦어지는 경우도 많다.
   진단 당시에 증상이 있는 환자들은 대개 두군으로 분류할 수 있다. 첫번째 군은 질환이 수 년간에 걸쳐 서서히 진행되면서 결국에는 급성 신장통(renal colic)과 같은 증상으로 발현되는 경우이고 두번째 군은 비교적 짧은 이환기간에 고칼슘혈증에 의한 다양한 증상, 즉 체중감소, 급성 소화기장애, 식욕부진, 골통증이나 병적 골절 등이 동반되는 경우이다.

신장 및 비뇨기계 증상
   과거에는 부갑상선 기능항진증 환자의 약 50% 이상에서 신결석이나 신장석회증(nephrocalcinosis) 등의 신장질환을 동반하였으나 혈중 칼슘치의 측정이 보편화되면서 이 빈도는 약 4% 정도로 감소하게 되었다.³⁾ 비뇨기 결석과 연관된 증상은 급성 신장통, 혈뇨, 그리고 농뇨(pyuria) 등이다.

골격계 증상 
   부갑상선 기능항진증 환자에서 흔하였던 낭성 섬유골염(osteitis fibrosis cystica) 형태의 골격계이상은 최근에는 10% 이하로 감소하였다. 골의 탈무기질화(demineralization)에 의하여 말단사지골의 골막하 미란, 골의 흡수와 연화, 연골석회증(chondrocalcinosis) 등의 변화가 나타나게 되고 이는 관절통, 병적 골절, 골의 낭종성 변화 혹은 골의 부분적인 종창(Brown 종양) 등의 형태로 발현된다. 특히 Brown 종양은 파골세포(osteoclst), 골모세포(osteoblast) 그리고 섬유성 기질이 축적되어 나타나는 골의 변화이다. 저자는 부갑상선 선종에 의한 장기간의 심한 부갑상선 기능항진증으로 인해 우측 늑골에 발생한 Brown 종양을 경험한 바 있다(Fig. 1). 최근에는 골밀도검사(bone mineral densitometry)에 의해 방사선검사에 의해 발견이 안되는 골결핍이나 골다공증 등의 소견을 조기에 발견할 수 있다. 부갑상선 기능항진증에서의 골소실은 대개 피질골(cortical bone)에서 주로 나타나며 특히 요골의 원위부 1/3에서의 골밀도 감소가 특징적이다. 폐경기 이후에 부갑상선 기능항진증이 발생하여 골다공증의 증상이 발현되는 경우에는 심각한 골질환이나 그 합병증의 위험이 매우 높아서 척추골절이나 골반골절 등이 발생하기도 한다. 이러한 환자의 경우 부갑상선 절제술이 효과적인 치료법이 될 수 있다. 

근육계 증상 
   근력약화, 특히 사지의 근위부 근력약화가 지속적인 피로와 식욕부진 등의 증상과 함께 나타나기도 한다. 심한 경우에는 근전도와 근육의 조직생검 상에서도 변화를 관찰할 수 있다. 경증의 원발성 부갑상선 기능항진증 환자의 경우 약 40%에서 근육통이나 계단을 오를 때의 피로 등으로 표현하는 경미한 증상을 호소하게 된다. 진행되면 일상생활의 장애나 보행의 장애를 초래하기도 한다. 이러한 근육계 증상은 부갑상선 절제술에 의하여 개선되는 것으로 알려져 있다.

신경계 증상
   원발성 부갑상선 기능항진증에 의한 신경계 증상은 경미한 정서불안부터 완전한 정신병까지 다양한 양상으로 나타난다. 우울증, 신경쇠약 그리고 인지장애가 흔히 나타나며 고령층에서는 뇌기능장애까지 초래될 수 있다. 그 외에 청력감소, 연하장애, 후각장애 그리고 이상감각도 나타날 수 있다.

소화기계 증상
   소화성 궤양, 췌장염 그리고 담석증 등의 소화기계 증상이 유발된다. 소화성 궤양은 고칼슘혈증에 의한 혈중 가스트린증가와 위산분비증가에 의해 이차적으로 발병한다. 하부 위장관도 영향을 받게 되어 변비 혹은 장운동지체의 증상을 호소하기도 하며 이러한 증상은 부갑상선 수술 후 정상칼슘이 회복되면 개선된다.

심혈관계 증상
   부갑상선 기능항진증 환자의 50%에서 고혈압이 발생한다. 정확한 기전은 알려져 있지 않지만 부갑상선 수술 후 일부에서만 정상혈압으로 회복된다고 한다. 

고칼슘혈증에 의한 증상
   다음증, 다뇨증, 식욕부진, 구토, 변비, 근력약화, 피로, 의식변화 그리고 피부의 건조증 등이 나타날 수 있다. 혈중 칼슘이 15 mg/dl 이상되면 심각한 의식장애와 혼수까지 이를 수 있다. 이 상태로 방치되면 급성 신부전증과 부정맥 등으로 사망에 이를 수도 있다. 그 외에 안질환(각막과 공막사이의 석회화)이나 심전도 상의 Q-T간격의 단축, 다양한 부위의 칼슘축적, 소양증 등이 발생할 수 있다. 

진     단

   혈중 칼슘이 증가되고 부갑상선 호르몬 수치가 상승되면서 신장기능이 정상일 때 원발성 부갑상선 기능항진증의 진단을 내릴 수 있다. 그러나 부갑상선 호르몬은 정상이면서 고칼슘혈증을 유발하는 질환들, 즉 악성종양의 골전이, 육아종성 질환, 비타민 D 중독, thiazide계 이뇨제, 갑상선 기능항진증, 부신피질 기능항진증, 갈색세포종, 췌장의 islet cell 종양 그리고 호르몬 치료 등의 경우를 감별해야 한다. 또한 고칼슘혈증의 가족력에 대해서도 반드시 병력청취가 이루어져야 한다. Familial hypocalciuric hypercalcemia는 autosomal dominant로 유전되며 고칼슘혈증 환자의 약 1%를 차지한다. 2대에 걸친 고칼슘혈증이 확인될 때, 특히 부갑상선 수술이 효과가 없었던 경우에 강력히 의심할 수 있다. 뚜렷한 신장기능의 이상이 발견되지 않으면서 10세 이전에 고칼슘혈증이 발현되는 것이 이 질환의 특징이다. 가족성 부갑상선 기능항진증은 autosomal dominant로 유전되며 모든 부갑상선이 증식되는 것이 특징이다. MEN (multiple endocrinologic neoplasia)-1은 부갑상선 기능항진증(90%), 췌장의 islet cell 종양(80%), 뇌하수체 종양(65%)과 연관된다. MEN-2는 갑상선의 수질암종과 C-cell 증식이 가장 흔한 소견이며 환자의 50%에서 갈색세포종이 발생한다. MEN-2A는 외관상 정상이며 MEN-2B는 외관상 특징적인 소견(Marfanoid habitus, puffy lips, submucosal neuroma)을 보인다. MEN-2A 환자의 40%에서 부갑상선 기능항진증이 발생하며 MEN-2B에서는 드물게 발생한다. 

병리학적 특징

정상 부갑상선조직
   정상 부갑상선은 주로 주세포(chief cell)로 구성되며 투명세포(clear cell)나 호산세포(oxyphilic cell)는 드물게 관찰된다. 호산세포는 나이가 증가함에 따라 증가하여 40대 내지 50대의 성인에서 흔히 관찰된다. 정상 부갑상선의 무게는 50~70 mg 정도이고 정상 부갑상선의 평균 크기는 약 5×3×1 mm 정도로 알려져 있다. 동일 환자에서 제거된 부갑상선 조직에서도 무게와 크기의 차이가 나타날 수 있다. 부갑상선의 상태를 평가시 기질내 지방함유량이 중요한데 정상에서도 전체 부갑상선내 10%에서 50%까지 다양하게 관찰된다. 부갑상선내 지방조직은 소아에서는 거의 관찰이 안되며 성인에서는 체지방과 관련이 있어 남자보다 여자에서 더 많은 지방조직이 관찰된다.

 
단일 부갑상선 선종
   단일 부갑상선 선종은 원발성 부갑상선 기능항진증 원인의 80~85%를 차지한다. 부갑상선 선종은 주로 주세포나 주세포로 이행하는 호산세포로 구성된다. 전형적인 선종은 형태학적으로 크기가 커진 부갑상선내에 주세포가 단형성 증식을 하게 된다(Fig. 2). 선종 중 70%에서 띠형태로 남아있는 정상 부갑상선 조직이 관찰된다. 그러나 부갑상선 선종과 다발성 부갑상선 증식증을 형태학적인 기준만으로 구분하는 것은 불가능하다.
   부갑상선내 지방의 함유량은 정상 부갑상선 조직과 선종이나 증식증을 구분하는데 도움이 된다. 즉 선종이나 증식증의 경우에는 부갑상선 기질내 지방이 거의 관찰되지 않는다. 그러나 이 또한 선종과 증식증을 구분하기에는 충분하지 못하다. 
   전형적인 부갑상선 선종의 무게는 0.1~5 gm 정도이며 때론 20 gm에 이르기도 한다. 선종의 크기가 클수록 낭성변화나 국소적인 출혈양상이 관찰되기도 한다.

다발성 부갑상선 증식증
   부갑상선 증식증은 원발성 부갑상선 기능항진증의 12~15%를 차지한다. 형태학적으로 대개 4개의 부갑상선이 모두 비대해지며 가장 흔한 조직학적 소견은 주세포가 증식되는 것으로 이는 결절성 증식의 형태를 띠기도 한다. 간혹 위선종성 증식이 있어 부갑상선 선종과의 감별을 요하는데 육안적으로는 한개의 부갑상선만이 커져있지만 병리소견 상 정상처럼 보이는 나머지 부갑상선에서도 결절성 증식이 관찰되거나 세포 대 지방의 비율이 증가되어 있다. 

이차성 부갑상선 증식증
   주로 신부전증에 의해 유발되는 소견으로 대개 원발성 부갑상선 증식증과 유사한 비대칭성 부갑상선의 비대를 나타내나 대부분의 경우에서 4개의 부갑상선이 더욱 뚜렷하게 비대된다. 조직학적으로 원발성 증식증과의 차이점은 섬유화와 결절성 증식이 더욱 심하게 나타난다는 점이다.

부갑상선암
   부갑상선암의 진단은 조직학적 소견보다는 수술 당시의 소견이 중요한 것으로 알려져 있다. 종괴가 단단하고 섬유화가 심하며 주위조직으로의 침습이나 유착이 심한 경우에 부갑상선 암종을 의심할 수 있다. 조직학적인 특징은 피막이나 혈관으로의 침습이 있으면서 굵은 섬유격막에 의하여 섬유주형태를 취하는 것이다. 또한 세포유사분열의 형태가 항상 관찰된다. 임상적으로는 혈중 칼슘치가 14~15 mg/dl 이상이며 혈중 부갑상선 호르몬 수치도 양성에 비하여 과도하게 증가된다. 부갑상선암은 남성에서 호발하며 사망의 원인은 대개 지속적인 고칼슘혈증과 그 합병증때문인 것으로 알려져 있다. 적극적인 치료에도 불구하고 그 예후는 불량하여 5년 및 10년 생존율이 각각 50% 및 10%인 것으로 보고되고 있다.

술전 부갑상선 국소화검사(Preoperative Localization Tests)

   부갑상선 기능항진증에 대한 수술은 경험이 많은 술자에 의해서도 5~10%에서는 술후에도 지속적인 부갑상선 기능항진증이 초래될 정도로 실패율이 높다.^4)5)6)7) 여러 가지 실패의 원인 중 이소성 부갑상선 선종, 다발성 부갑상선 선종, 갑상선내 선종(intrathyroidal adenoma), 그리고 다발성 부갑상선 증식증 등에서 병적 상태의 부갑상선을 발견하지 못하는 경우가 가장 많다. 따라서 부갑상선 수술의 실패율을 최소화하기 위한 술전 및 술중의 부갑상선 국소화검사법들이 개발되어져 왔다. 부갑상선 국소화검사가 성공적으로 이루어지면 수술시간의 단축, 수술실패률의 감소, 수술범위의 축소 및 합병증의 감소 등의 장점이 있다.^8)9)10)11) 과거에는 경부 전산화단층촬영, 핵자기공명영상, 초음파검사 및 thalium-technetium substraction 검사법 등이 이용되었으나 그 유용성에 대해서는 보고자마다 이견이 있었다. 또한 재수술의 경우에는 이러한 검사들의 민감도가 더욱 떨어지는 것으로 알려져 있다.^12)13)14)15) 최근에는 technetium(Tc)^99msestamibi 부갑상선주사가 소개되면서 부갑상선 국소화검사로 가장 많이 이용되고 있다.^{8)16)17)18)19)20)21)} 이상적인 검사는 값이 저렴하고 민감도와 특이도가 높으면서 인체에 침습성이 없어야 하지만 현재 이 조건을 모두 충족시키는 검사는 없는 실정이다.

초음파검사
   초음파 상에서 부갑상선은 전형적으로 균일하고 주위의 갑상선조직보다 음영이 떨어지는 경계가 분명한 종양으로 관찰된다(Fig. 3).²²⁾²³⁾ 부갑상선 선종은 대개 고형성으로 관찰되나 때론 낭성변화가 동반되기도 한다. 부갑상선 선종에 대한 민감도는 약 85%이며 특이도는 약 94%로 알려져 있다.²⁴⁾ 단점으로는 종격동이나 기관식도구에 위치하는 이소성 부갑상선 종양에 대해서는 진단율이 떨어진다.²⁵⁾

전산화단층촬영
   전산화단층촬영은 초음파에 비해 종격동에 대한 평가가 용이한 반면에 촬영시의 호흡이나 연하에 의해 부갑상선에 대한 평가에 오류가 생길 수 있다는 단점이 있으며 림프절이나 혈관이 부갑상선으로 오인되기도 한다. 또한 요오드를 함유한 조영제를 이용한 경우에는 6주 내지 8주간 부갑상선주사검사를 지연시켜야 한다.²⁶⁾ 전산화단층촬영시 3~5 mm 간격으로 촬영을 해야 하며 조영제에 의해 약 25%의 부갑상선 선종이 조영증강이 된다(Fig. 4).²³⁾
   전산화단층촬영은 부갑상선 선종에 대해 약 45%의 민감도, 98%의 특이도를 보이며 부갑상선 증식증에 대해서는 약 40%의 민감도를 보인다.²⁴⁾ 3차원 전산화단층촬영이 부갑상선 종양의 국소화와 수술계획을 위하여 이용되기도 한다.²⁶⁾

핵자기공명영상
   핵자기공명영상도 전산화단층촬영처럼 초음파에 비하여 이소성 부갑상선 종양을 탐지하는 데에 우수하며 전산화단층촬영보다 부갑상선 선종에 대한 민감도가 더 우수한 것으로 알려져 있다. 핵자기공명영상에서 림프절이나 경부의 신경절이 부갑상선으로 오인되기도 하지만 전산화단층촬영과는 달리 혈관과는 구분이 용이하다.²⁷⁾ 부갑상선 선종은 전형적으로 T2 강조영상에서 주위의 근육이나 갑상선에 비해 고강도의 신호를 보이며 T1 강조영상에서는 주위조직과 동일한 중등도의 신호를 보인다.²⁶⁾ Gadolinium에 의해서 조영증강이 되며 균일한 내부구조를 확인할 수 있다.²⁸⁾ 핵자기공명영상의 부갑상선 선종에 대한 민감도는 약 78%이며 종격동내의 부갑상선 선종에 대해서는 약 90%까지 민감도가 증가한다. 부갑상선 증식증에 대한 민감도는 약 71%로 알려져 있다.²⁹⁾

핵의학 주사검사
   현재까지 부갑상선에만 선택적으로 흡수되는 동위원소는 발견되지 않았다. 따라서 부갑상선 종양의 탐지를 위하여 substraction 기술(이중 동위원소 영상, dual-isotope imaging)이나 differential washout 기술(이중 위상영상, double-phase imaging)을 이용하여야 한다. Substraction 기법은 갑상선과 부갑상선에 모두 흡수되는 동위원소(Tc 99m sestamibi, ²⁰¹Thalium chloride)를 이용한 영상에서 갑상선에만 선택적으로 흡수되는 동위원소(Tc 99m pertechnetate, ¹²³I iodide)로 촬영한 영상을 제거함으로써 부갑상선만을 선택적으로 확인하는 기법이다. Differential washout 기법은 갑상선과 부갑상선에 모두 흡수되는 단일 동위원소(Tc 99m sestamibi)를 이용하며 이 동위원소가 부갑상선에는 장시간 잔류하고 갑상선조직에서는 단시간내에 방출되는 점을 이용하는 기법이다.

Thalium chloride/Pertechnetate Substraction
   Thalium은 갑상선과 부갑상선에 모두 흡수되며 Pertechnetate는 갑상선에만 흡수되므로 두 동위원소를 모두 투여하여 두 영상을 촬영한 후 컴퓨터에 의해 갑상선조직을 제거하면 thalium이 흡수된 부갑상선 선종을 찾아낼 수 있다. 이 기법은 부갑상선 선종에 대해서 약 62~90%까지의 민감도와 87%의 특이도를 갖고 있으며 부갑상선 증식증에 대해서는 약 42%의 민감도를 갖는다.²⁴⁾ 염증성 질환, 림프종이나 갑상선 결절이 있는 경우에는 위양성으로 나타날 수도 있고 0.5 gm 이하의 부갑상선 종양이나 미토콘드리아가 결핍된 종양의 경우에는 위음성으로 나타난다.³⁰⁾ 갑상선 억제요법을 시행 중이거나 갑상선절제술을 시행받은 환자의 경우에도 위음성으로 나타날 수 있으며³¹⁾ 두 동위원소를 이용한 영상의 촬영시 환자의 움직임이 제한되어야 한다. 

Technetium Tc 99m Sestamibi
   Technetium Tc 99m sestamibi는 갑상선조직에도 흡수되지만 신속히 방출되는 반면에 비정상 부갑상선조직에는 신속히 흡수되고 장시간 유지된다. Tc 99m sestamibi가 thalium보다 여러가지 면에서 우수한 것으로 알려져 있다. Tc 99m sestamibi는 thalium에 비하여 우수한 영상을 제공하며 많은 용량을 안전하게 투여할 수 있고 갑상선에 비하여 부갑상선에 더 높은 농도로 흡수된다. 따라서 좀더 작은 부갑상선 종양의 탐지가 가능하며 짧은 반감기(6시간)를 갖고 있어 인체에 방사선피폭이 적기 때문에 현재까지는 부갑상선 종양을 탐지하는 데에 가장 많이 이용되고 있다(Fig. 5). 특히 지속적인 부갑상선 기능항진증으로 부갑상선에 대한 재수술을 시행하고자 할 때 유용한 진단법으로 알려져 있다.³²⁾
   부갑상선에 의한 sestamibi의 흡수 기전은 높은 대사율과 부갑상선 종양 내의 미토콘드리아가 풍부한 호산세포성분에 의한다.³³⁾³⁴⁾ Tc 99m sestamibi을 이용한 부갑상선주사의 부갑상선 선종에 대한 민감도와 특이도는 85%에서 100%까지 보고되고 있어³⁵⁾ 초음파, 전산화단층촬영, 핵자기공명영상 그리고 thalium/technetium substraction 기법보다 높은 정확도를 나타낸다. 
   결과를 해석하는데 몇가지 주의할 점들이 있다. 부갑상선 선종 중 미토콘드리아의 성분이 낮은 경우에는 위음성으로 나올 수 있으며³⁶⁾ 부갑상선 증식증에서는 선종의 경우보다 동위원소가 신속히 방출되어 결과해석에 유의해야 한다.³⁷⁾ 또한 다발성 증식증의 경우에는 가장 큰 부갑상선에만 흡수가 이루어지므로 단일 부갑상선 선종으로 오인되기도 한다. 다결절성 갑상선 종양, 하시모토 갑상선염, 갑상선 선종 및 갑상선암의 경우에는 Tc 99m sestamibi가 지속적으로 잔류함으로 해석에 어려움이 있을 수 있다. 또한 갑상선이나 부갑상선이 아닌 조직, 즉 경부 림프절이나 흉선종 등에도 흡수가 이루어질 수 있다. 

SPECT(single photon emission computed tomography)
   이 방법을 이용하면 부갑상선의 삼차원적인 위치파악이 용이해지므로 술자에게 도움이 될 수 있다. 주위 구조물에 가려진 부갑상선 종양의 위치파악에 도움이 되며 특히 종격동내의 탐지가 용이해진다.³⁸⁾³⁹⁾ 현재까지는 객관적인 자료가 부족하지만 향후 부갑상선 종양의 탐지에 많은 도움이 될 것으로 기대된다.

PET(positron emission tomography)
   부갑상선 선종의 탐지에 있어서 [¹⁸F]-Fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG) PET이 Tc 99m sestamibi보다 우수한 영상을 제공함이 보고되고 있다.⁴⁰⁾ 그러나 현재까지는 다른 진단법이 도움이 되지 않을 때를 제외하고는 필수검사로 이용되지는 않고 있다. 

세침흡인세포검사
   부갑상선 종양의 위치가 피악된 후에 이를 확진하기 위하여 이용될 수 있는 최소 침습적인 방법으로 대개 초음파유도하에 이루어진다. 결과의 해석에 있어서 병리과의사의 경험이 중요하다.

감마선 탐침자(Gamma Probe)
   이는 Martinez 등⁴¹⁾이 1995년에 처음으로 Tc 99m sestamibi로 표식된 부갑상선을 수술 중에 감마선 탐침자로 확인하면서 이용되기 시작했다. Tc 99m sestamibi는 부갑상선에 2시간 내지 2시간 반정도 잔류하므로 이 시간내에 환자의 전경부에서 높은 동위원소 농도를 보이는 부위를 찾아내어 수술에 이용하면 수술시간을 단축시킬 수 있으며 일측 탐색만으로 수술을 종결할 수 있는 장점이 있다. 이는 재수술의 경우에 더욱 유용하게 이용된다.

메틸렌블루 염색법
   마취후에 메틸렌블루를 생리식염수와 혼합하여 정맥주사하면 비정상 부갑상선조직에는 진한 청색으로 염색되며 정상 부갑상선은 염색이 되지 않는다. 그 기전은 정확히 알려져 있지 않지만 주로 이소성 부갑상선, 다발성 부갑상선 증식증이나 갑상선 질환이 존재할 때 유용하다.⁴²⁾

수술의 적응증

   무증상의 원발성 부갑상선 기능항진증 환자의 수술여부는 고칼슘혈증에 장기간 노출될 때 발생하는 합병증과 수술로 얻을 수 있는 이득에 근거를 두고 신중히 결정되어야 한다. 진단 당시의 질환의 경중도와 합병증이 발생할 때까지의 기간 등을 고려해야 한다. 환자의 나이는 수술을 고려할 때 절대적인 기준은 될 수 없으며 환자의 전신적인 상태와 혈중 칼슘치가 수술여부의 고려대상이 된다. 절대적인 기준은 없으나 대개 11.5 mg/dl 이상이면 수술의 적응이 된다. 또한 폐경기 이후의 여성은 혈중 칼슘치나 합병증유무에 무관하게 수술을 고려하여야 하는데 그 이유는 장기적으로 볼 때 골격계의 합병증이 생길 위험이 높기 때문이다. 위에 기술한 점들을 고려한다해도 진단 당시 증상이 없고 명백한 합병증이 발견되지 않을 때 수술여부를 결정하는 것은 현재까지도 논란이 되고 있다. 그러나 보고에 의하면 무증상의 환자 중 약 50%에서는 고칼슘혈증이 시작된지 5년 내지 7년내에 부갑상선 기능항진증에 의한 대사성 합병증이 발현된다고 한다.⁴³⁾ 1990년 미국 국립보건원에서는 무증상의 부갑상선 기능항진증 환자에 대한 수술의 적응증을 결정하기 위한 모임(National Institute of Health Consensus Development Conference on the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism)을 갖고 Table 1의 기준을 제시하였다. 원발성 부갑상선 기능항진증 환자의 약 50%가 한 가지 이상의 기준에 해당되며 이 기준에 해당되는 환자의 약 2/3는 이미 증상을 가지고 있다. 2002년 봄 미국 국립보건원에서는 원발성 부갑상선 기능항진증에 대한 모임을 다시 갖고 최근 10년간의 자료를 토대로 현재 새로운 기준을 준비중에 있다. 

부갑상선의 생리 및 해부

   부갑상선 호르몬은 11번 염색체의 short arm에서 전사되는 9,500 분자량을 갖는 84개의 아미노산으로 구성된 펲타이드이다. 아미노산기의 말단부로 부터 34개의 분절이 생물학적인 활성도를 소유하고 있다. 수많은 펲타이드 호르몬처럼 부갑상선 호르몬도 115개의 아미노산으로 구성된 전구물질인 pre-pro-peptide로부터 합성된다. 이 전구물질이 endoplasmic reticulum을 통과하면서 leader sequence인 25개의 아미노산이 떨어지고 pro-PTH가 된다. pro-PTH는 다시 골기체로 이동하여 N-말단의 hexapeptide가 절제되며 완전한 부갑상선 호르몬이 된다. 혈중 칼슘과 phosphorus 농도의 조절은 3개의 호르몬, 즉 부갑상선 호르몬, calcitonin, calcitriol에 의해서 이루어진다. 정상 혈중 칼슘농도는 9.0~10.5 mg/dl 정도이며 부 갑상선 호르몬의 합성과 분비에 가장 중요한 조절인자는 세포외액의 칼슘농도(ionized calcium)이다. 부갑상선 호르몬은 뼈, 신장, 장으로부터 칼슘의 흡수를 증가시켜 혈중 칼슘농도를 유지한다. 부갑상선 호르몬은 뼈의 재흡수를 증가시키며 장에서는 calcitriol의 합성을 자극하여 칼슘의 재흡수를 증가시킨다. 또한 신장에서는 칼슘의 재흡수를 증가시키면서 phosphorus의 배출을 유도한다. 근위세뇨관에서 1-alpha hydroxylase의 작용을 활성화시켜 calcitriol의 합성을 증가시킨다.
   정상 성인의 대부분은 4개의 부갑상선이 존재하지만 약 13%에서는 4개 이상의 부갑상선이 존재하기도 한다. 이를 supernumerary 또는 rudimentary 부갑상선이라 한다. 또한 정상 성인의 약 3%에서는 부갑상선이 3개만 존재할 수 있다고 한다.
   부갑상선은 Table 2에 기술한 대로 주위 경부구조물들과는 구별되는 특징들을 가지고 있다. 부갑상선의 색깔은 전형적으로 밝은 갈색이거나 황갈색이지만 이는 부갑상선내의 지방, 혈관 혹은 호산세포의 함유도에 따라 변화가 있을 수 있다. 따라서 비만인 사람의 경우에는 더욱 노란색을 띠며 3개월미만의 유아에서는 회색의 투명한 구조물로 관찰된다. 소아에서는 지방함유가 적어 성인에 비해 어두운 색깔(분홍빛을 띠는 갈색)로 관찰되며 정상 성인의 경우 소아보다는 더 노란색을 띠게 된다. 성인에서도 나이가 증가하면 색깔이 점점 어두워져서 갈색으로 변한다. 부갑상선암의 경우에는 흰색을 띠게 되며 표면이 불규칙하고 주위조직으로 침습하면서 섬유화가 일어나게 된다. 부갑상선은 주위 경부의 다른 구조물과는 달리 혈관경을 관찰할 수 있다. 부갑상선의 모양은 대개 잎새 혹은 콩모양으로 관찰된다. 가장 특징적인 것은 부갑상선은 경계가 분명한 피막을 형성하는 구조물로서 주위의 지방조직을 만지면 특징적으로 파도속에 미끄러지는 보트처럼 움직임이 관찰되는데 이를 "gliding sign"이라 부르기도 한다.

부갑상선과 반회후두신경과의 관계
   부갑상선을 확인하고 상부갑상선과 하부갑상선을 구분하는데 있어서 매우 중요한 관계가 반회후두신경과의 위치이다.⁴⁴⁾ 반회후두신경의 경로를 관상면으로 볼때 상부갑상선은 이 면에 대해 후측(경부의 심부)이고 하부갑상선은 전측(경부의 천부)이 된다(Fig. 6). 따라서 부갑상선의 발생학적 이동경로도 이 관계를 유지하며 이루어진다. 즉 상부갑상선 선종의 경우 후인두, 후두의 뒤쪽, 후식도부위로 이동하여 발견이 될 수 있으며 하부갑상선 선종의 경우에는 흉선이나 전종격동 쪽으로 이동하게 된다. 부갑상선과 반회후두신경과의 관계는 하갑상선동맥과 부갑상선과의 위치관계보다 일관성있는 정보를 제공한다고 한다.⁴⁴⁾⁴⁵⁾

부갑상선의 혈관
   하부갑상선은 하갑상선동맥에 의해 혈액공급을 받는다. 약 10%에서는 하갑상선동맥이 존재하지 않아 상갑상선동맥에 의해 혈액공급을 받기도 한다.⁴⁵⁾ 하부갑상선이 종격동으로 하강하여 존재하는 경우에도 대개는 하갑상선동맥으로부터 분지를 받지만 드물게는 속가슴동맥(internal mammary artery) 혹은 대동맥궁으로부터 직접 분지를 받기도 한다.
   상부갑상선은 대개 하갑상선동맥이나 상, 하갑상선동맥의 문합에 의한 분지를 받는다. 약 20~45% 정도에서는 대부분의 혈액공급을 상갑상선동맥으로부터 받기도 한다. 따라서 갑상선수술시 상극을 박리할 때 상갑상선동맥의 후측 분지가 손상되지 않도록 주의하여야 한다.

부갑상선의 위치
   부갑상선의 존재위치는 알려진 대로 매우 변이가 많다. 이러한 변이의 원인으로는 발생시의 변이와 후천적인 이동의 두가지 가설이 받아들여지고 있다. 후천적인 이동은 일단 부갑상선 선종이 형성된 이후에 종양과 주위조직과 장기간의 상호작용에 의하여 이동이 이루어진다는 것으로 이는 상부갑상선에서 더 흔히 나타난다.
   부갑상선의 위치에 대한 변이는 Table 3에 기술한 대로 다양하게 나타난다. 부갑상선은 3번째와 4번째 인두낭(br-anchial pouch)의 내배엽에서 기원한다. 하부갑상선은 3번째 인두낭의 등쪽에서 기원하며 이를 Parathyroid III (PIII)로 명하였고 흉선은 동일한 인두낭의 배쪽에서 기원한다. 정상적으로 PIII의 발생시 이동경로는 광범위하여 위치의 변이가 다양하다. 상부갑상선은 4번째 인두낭의 등쪽에서 기원하며(PIV) 발생시 이동경로가 짧아서 그 위치의 변이도 하부갑상선에 비해 적다. 상부갑상선은 발생학적으로 윤상연골과 갑상연골의 관절부위에서 1 cm 이내에 약 80%가 존재하며 이 위치는 하갑상선동맥이 반회후두신경을 교차하는 지점에서 상측으로 1 cm 이내의 부위이다(Fig. 7). 하부갑상선은 갑상선의 하극에서 하측, 외측 그리고 후측으로 각각 1cm 범위 내에 50%가 존재한다(Fig. 8).

부갑상선의 수술

   부갑상선의 수술시에는 반드시 숙지해야 하는 일반적인 원칙들이 있다(Table 4). 우선 수술시에는 반드시 부갑상선과 반회후두신경의 확인을 위하여 무혈시야가 확보되어야 한다. 술전에 부갑상선 국소화검사를 시행하였더라도 항상 다발성 병변일 가능성을 염두에 두고 양측 부갑상선 탐색의 가능성을 고려해야 한다. 또한 술전에 시행하는 부갑상선 국소화검사가 매우 유용한 것이 사실이나 실제로 수술시 이를 전적으로 신뢰하는 것은 병변을 남기고 수술을 종료하는 오류를 범할 수 있다. 수술시 지표로서 반회후두신경을 적절히 활용하여야 한다. 즉 반회후두신경과 부갑상선과의 관계가 상,하 부갑상선을 구별하는데 도움이 된다. 즉 단순히 상부에 있는 것이 상부갑상선이고 하측의 것이 하부갑상선이라는 개념은 하측으로 이동된 상부갑상선 선종이나 상측에 정체된 하부갑상선 선종을 접하게 될 때 오류를 범하게 된다. 반회후두신경을 철저히 박리하여 그 관상면을 기준으로 심부와 천부에 있는 부갑상선을 확인하는 것이 안전한 방법이다(Fig. 9).
   양측 부갑상선을 모두 확인할 때는 양측 부갑상선은 서로 대칭적으로 존재함을 염두에 두어야 한다. 즉 좌측 하부갑상선은 우측 하부갑상선과 모양과 위치에 있어서 대칭적이고 상부갑상선도 마찬가지이다. 수술시 정상적으로 보이는 부갑상선이라도 선종이 연결되어 있는지 조심스럽게 박리하여 확인해야 한다. 이때 혈관경에 손상이 가지 않도록 주의해야 하는데 부갑상선의 말단에서 혈관경쪽으로 조심스럽게 박리하는 것이 좋다. 즉 하부갑상선은 하내측으로, 상부갑상선은 상내측으로 박리를 진행해야 한다. 일부 낭성변화를 동반한 부갑상선 선종의 박리시에는 종양의 피막이 손상되지 않도록 주의를 요한다. 확인된 모든 부갑상선은 클립이나 봉합사를 이용하여 표시를 남겨야 하며 술후 철저한 수술기록도 필수적이다. 혈관경의 손상이 의심이 되는 경우에는 말단부위를 생검하여 출혈이 되는지를 확인해야 한다. 육안상 확인이 용이하지 않은 부갑상선 종양을 찾기 위하여 의심되는 부위를 부드럽게 촉지하는 것이 도움이 되기도 한다. 이때 술중 부갑상선 호르몬의 측정이 가능하다면 호르몬의 상승을 확인할 수도 있다.
   정상으로 확인된 부갑상선은 절대 제거해서는 안되며 경험에 의존하여 갑상선엽을 절제해서도 안된다. 상,하갑상선동맥을 조심스럽게 따라가면서 박리하면 부갑상선을 확인할 수 있으나 말단부위에서는 혈관의 손상이 가지 않도록 각별히 주의해야 한다. 
   최근까지도 술중 부갑상선의 생검에 대해서는 이견이 많은 실정이다. 술중의 부갑상선호르몬 측정이 가능하게 되면서 이러한 생검의 필요성은 더욱 감소하고 있는 실정이다. 부갑상선의 동결절편검사가 필요하다고 판단되는 경우에는 가능한 크기가 작은 부갑상선에서 시행하며 모든 부갑상선이 확인된 상태에서 시행해야 한다. 술중에 생리식염수에 조직을 담가서 부갑상선여부를 확인하는 방법(지방은 떠오르고 부갑상선은 가라앉음)은 정확한 정보를 주지 못하므로 동결절편검사가 보다 신빙성있는 방법이다.
   술중에 부갑상선 호르몬의 측정이 가능하다면 불필요한 부갑상선에 대한 탐색을 생략할 수 있어 편리하지만 측정이 불가능한 상황에서는 비대해진 부갑상선과 동측의 정상소견을 보이는 부갑상선에 대한 동결절편검사를 통하여 판단을 내려야 한다. 

수술 술기와 수술의 단계
   수술의 시작은 술전에 시행한 검사를 토대로 병변 측을 먼저 탐색하는 것을 원칙으로 하되 항상 부갑상선 국소화검사가 부적절할 수 있음을 염두에 두어야 한다. 피부절개는 대개 갑상선수술 시와 동일하게 시행하며 피대근은 절제하지 않고 외측으로 견인하여 갑상선의 전방부를 노출시킨다. 이때 피대근의 내측에 하부갑상선이 지방조직에 싸여 존재하는 경우가 있으므로 유의하여야 한다. 중갑상선정맥을 결찰하여 갑상선의 외측을 노출시키고 반회후두신경을 확인한다. 부갑상선종양의 탐색은 Table 5에 기술한 바대로 4단계로 이루어지며 1단계는 정상적인 부갑상선의 위치를 탐색하는 것이고 이 과정에서 부갑상선이 확인되지 않는 경우 2단계로 진행된다. 즉 Table 3에 기술한 바 있는 확장된 정상위치, 이소성 위치 그리고 후천적으로 이동된 위치 등을 확인하여야 한다. 대개 1단계 혹은 2단계에서 성공적으로 부갑상선 종양을 확인하고 수술이 종료된다. 그러나 드물게는 4개의 부갑상선이 모두 정상으로 확인되는 경우도 있다 이 경우에는 4개 이상의 부갑상선이 존재할 수 있음을 고려해야 한다. Palmer⁴⁶⁾는 부갑상선 기능항진증 환자의 1~5%에서 5번째 부갑상선이 존재한다고 보고한 바 있으며 Russell⁴⁷⁾은 2,000예의 부갑상선 기능항진증 환자 중 0.7%에서 5번째 부갑상선에서 종양을 확인하였고 대개는 다발성 부갑상선 질환보다는 부갑상선 선종이었음을 보고하였다. 또한 이러한 경우 5번째 부갑상선의 위치는 대개 종격동내의 흉선이므로 경부접근법에 의한 양측 흉선절제술로 치료가 가능하다고 하였다. 상기의 모든 단계에서 원인이 되는 부갑상선의 병변을 발견하지 못한 경우에는 수술을 종료해야 한다. 무리한 수술진행은 반회후두신경의 손상 및 정상 부갑상선으로의 혈류가 손상될 수 있다. 또한 특별한 단서가 없는 상태에서 갑상선엽절제술을 시행하는 것이나 무리한 부갑상선의 생검은 치료에 도움이 되지 않는다. 수술을 종료한 후에 처음 진단 단계로 돌아가서 원발성 부갑상선 기능항진증 외의 다른 질환의 가능성을 고려해보고 추가로 시행 가능한 진단법을 이용해야 한다.

다발성 부갑상선 종양의 수술
   부갑상선 종양이 다발성으로 확인될 경우에는 여러 가지 수술법이 보고되고 있다. 즉 육안적으로 크기가 증가된 부갑상선만을 제거하거나 부갑상선의 아전절제술(3개의 부갑상선과 나머지 부갑상선의 1/2만을 절제) 혹은 양측 흉선절제술 및 부갑상선 전절제술을 시행하고 부갑상선의 자가이식을 시행하는 방법 등이 있다. 어떠한 수술방법을 선택하는가는 기존 질환의 종류에 따라 결정된다. 즉 기존 질환이 이중 부갑상선 선종, 비증후군성 부갑상선 증식증 혹은 MEN-2A인 경우에는 부갑상선 기능항진증이 심하지 않아 좀더 보존적인 수술법을 선택하게 되며 MEN-1, 가족성 부갑상선 기능항진증, 이차성 부갑상선 기능항진증의 경우에는 좀더 적극적인 부갑상선의 아전절제술이나 전절제술을 선택하는 것이 좋다. 

술후 관리

   수술이 성공적으로 이루어지면 대개 술후 48시간 이내에 혈중 칼슘치가 정상화된다. Wang⁴⁸⁾은 109명의 환자 중 50%에서 술후 24시간 이내에 혈중 칼슘치가 2~3 mg 감소하였고 술후 3일 내지 4일 이내에 정상화된다고 보고하였다. 남아있는 부갑상선이 손상되지 않았다면 기능의 회복은 신속한 것으로 알려져 있다. 양측의 부갑상선에 대한 박리 혹은 생검을 시행하였던 경우에는 칼슘치의 감소가 급격하여 술후 칼슘의 보충이 필수적이다. 또한 술전에 alkaline phosphatase가 상승되었거나 골격계의 칼슘 부족이 심하였던 경우에는 혈중 칼슘치가 기대이상으로 급격히 감소하게 된다. 
   술후 혈중 칼슘치가 7.5 mg/dl 이하이거나 저칼슘혈증의 증상이 나타나면 우선 경구로 칼슘투여를 시작해야 한다. 증상이 심한 경우에는 정맥을 통한 칼슘보충도 필요하다. 이때는 반드시 저마그네슘혈증이 동반되어 있는지 확인하고 필요하면 함께 교정해야 한다. 

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