교신저자：이강대, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34  고신대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선 기능 항진증은 갑상선 호르몬의 과잉 생산 및 분비와 조절의 이상으로 대사항진, 교감신경 활동의 증가 등에 의한 증상이 나타나는 생화학적 및 생리학적인 복합 증후군이다.¹⁾ 현재 시행되어지고 있는 치료 방법으로 항갑상선제를 이용한 내과적 치료나 방사성 요오드(131I)투여 그리고 외과적 치료를 생각할 수 있는데, 갑상선 기능 항진증을 일으킬 수 있는 다양한 질환 중 수술적 치료는 주로 그레이브스 병, 다결절성 갑상선종, 단일 선종 등에 적용 가능하며, 그 중에서도 비정상적인 자가 항체에 의한 갑상선의 과도한 자극이 원인이 되는 그레이브스 병이 대부분을 차지한다.
   그레이브스 병의 치료 방법은 환자의 나이, 성별, 임신, 합병질환 등을 고려하여 선택 되어지는데, 일차적 치료로서 미국에서는 동위원소 치료가 선호되어지며 유럽이나 일본 등에서는 항갑상선제를 사용한다.²⁾ 우리나라는 항갑상선제를 주로 사용하지만 내과적 치료에 실패하거나 재발하는 경우 수술적 치료를 하는 경우가 많아지고 있다. 수술적인 치료는 합병증과 흉터가 남는다는 단점으로 논란이 되어왔으나, 최근에는 전처치와 술기의 발달로 합병증이 적고 높은 관해율을 보여 수술에 대한 장점이 부각되고 있어 Linos 등³⁾은 그레이브스 병을 비롯한 갑상선 기능 항진증에 대한 일차적 치료로 수술을 시행하는 것이 바람직하다고 주장하기도 하였다. 또한 다결절성 갑상선종이나 단일 선종의 경우에서는 수술적 치료가 더욱 효과적임이 보고되고 있다.⁴⁾
   수술 후 합병증은 성대마비와 부갑상선 기능 저하증을 들 수 있으며, 술 후 정상적인 갑상선 기능을 유지하지 못하고 기능저하 또는 기능항진이 재발할 수 있다. 따라서 갑상선 기능 항진증에 대한 수술적 치료의 목표는 합병증을 최소화하면서 수술 후 정상적인 갑상선 기능을 얻는 것이라고 할 수 있다.
   이비인후-두경부 외과학 영역에서 아직까지는 갑상선 기능 항진증에 대한 수술적 경험이 적은 편이고 따라서 연구도 부족한 형편이다. 이에 저자는 수술적 경험 초기의 의문점과 문제점들에 대한 연구가 필요함을 느끼게 되었다. 따라서 본 연구의 목적은 비록 짧은 기간과 제한된 연구대상이지만 그레이브스 병과 중독성 결절로 인한 갑상선 기능 항진증의 수술적 경험에 대한 임상분석을 하여 수술의 안전성과 유용성에 대하여 검토하고 술 후 갑상선 기능에 관여하는 요인들의 상관관계를 알고자 하였다.

대상 및 방법

   1999년 11월부터 2004년 2월까지 고신대학교 복음병원 내분비내과와 이비인후-두경부외과에서 갑상선 기능 항진증으로 진단받고 수술을 시행한 그레이브스 병 19예와 중독성 결절 4예를 대상으로 후향적으로 조사하였다. 이들은 내과적 치료에도 불구하고 갑상선 기능이 조절이 되지 않는 경우나 재발한 경우가 15예, 갑상선 종대(goiter)가 심해 기능상, 미용상 문제를 초래한 경우가 2예였으며 또한 세침흡인 검사 상 암이 의심된 경우가 6예였다. 대상의 술 후 추적 관찰 기간은 8개월에서 57개월까지 평균 33개월이었다. 대상의 연령분포는 그레이브스 병은 10대에서 60대까지 고른 분포를 보였으며, 중독성 결절은 20대에서 40대까지 분포하였다. 대상의 성비는 그레이브스 병에서는 여성이 15예(78.9%), 중독성 결절은 전 예에서 여성 4예(100%)였다(Table 1). 환자들은 경부 종물, 심계항진, 체중감소, 진전 등을 호소하였고, 그레이브스 병 환자에서는 7예(36.8%)에서 안구병증이 있었다(Table 2).
   술 전 대상의 갑상선 기능은 그레이브스 병 환자 중 2명에서 총 T₃가 정상(60~181 ng/dl)보다 높은 상태(344.0 ng/dl, 269.4ng/dl)에서 수술을 시행하였고, 중독성 결절 환자를 포함한 나머지는 정상 갑상선 기능상태에서 수술하였다.
   수술의 안전성 평가를 위해 수술 전 처치 방법과 수술에 따른 합병증에 대해 분석하였고, 술 후 갑상선 기능과 수술의 범위, 림프구 침윤 정도, 갑상선 자극 호르몬 결합억제 면역글로불린(TSH binding inhibition immunoglobulin：TBⅢ)과의 관계를 분석하였다. 또한 갑상선 기능 항진증과 동반된 질환을 알기 위해 술 후 갑상선 조직의 조직학적 결과를 분석하였다. 
   수술 전 처치방법은 그레이브스 병 환자의 6예(31.6%)에서 Propylthiouracil 300~400 mg/day을 단독으로 투여하였으며, 심계항진이 있는 8예(42.1%)의 경우 propranolol을 수술 전 하루 3~4회, 수술을 마친 뒤에도 적어도 3~4일, 보통의 경우 약 1주일간 투여 후 점차 용량을 낮추었다. 4예(21%)에서는 갑상선의 혈류량을 줄이기 위해 수술 2주 전부터 Lugol 용액(iodine+potassium iodide, 6 mg iodine/drop) 5내지 10방울을 먹기 좋도록 우유나 오렌지 주스에 섞어 하루 세 번 투여하였다. 중독성 결절에서는 3예(75%)에서 propylthiouracil 300~400 mg/day을 투여하였다. 술 전 그레이브스 병 환자와 중독성 결절 각각 1예는 이미 타 병원에서 술 전 처치를 시행하여 정상 갑상선 기능상태로 수술을 시행할 수 있었다(Table 3).
   수술은 1명의 수술자에 의해 표준화된 방법으로 시행되었으며, 가능한 양측 갑상선 엽과 주위 구조물을 완전히 노출하고 확인하면서 시행하도록 하였다. 특히 잔여 갑상선 조직의 혈류공급을 위하여 하갑상동맥은 모두 결찰하지 않고 보존하였다.
   그레이브스 병의 경우 술 후 정상 갑상선 기능을 목적으로 갑상선을 4 gm에서 8 gm 정도 남기기 위해 양측 갑상선 아전절제술 4예(21.1%), 갑상선 일측엽 절제술과 반대측엽 아전절제술을 5예(26.3%)에서 시행하였다. 갑상선 기능 항진증의 재발을 원치 않거나 암이 의심될 때, 안구병증의 악화 방지를 위한 경우는 갑상선을 거의 남기지 않는 갑상선 근전절제술, 전절제술을 각각 5예(26.3%)시행하였다. 단일 중독성 갑상선종 환자 2예(50%)는 일측엽 절제술을 시행하고, 다결절성 갑상선종 환자 2예는 갑상선 일측엽 절제술과 반대측엽 아전절제술을 시행하였다(Table 4).
   갑상선 잔여량은 이미 만들어진 일정한 무게의 모델을 만들어서 잔여조직과 비교하여 무게를 측정하는 방법과 절제된 갑상선 조직을 원하는 무게로 잘라 내어 저울로 실측하고 그 부피와 같은 양의 갑상선 조직을 남기는 방법을 사용하였다.
   갑상선 아전절제술을 시행한 9명의 그레이브스 병 환자의 갑상선 조직을 림프구 침윤 정도에 따라 40배율 시야에서 림프구가 전혀 없거나 거의 없는 경우를 0등급, 림프구 소포(follicle)형성 없이 림프구가 산재해 있는 경우를 1등급, 1~2개의 소포가 관찰되면 2등급, 3개 이상의 소포형성은 3등급으로 정하고, 배중심(germinal center)이 있는 경우를 4등급으로 나누었다(Fig. 1, Table 5).
   수술 후 갑상선 조직내 림프구 침윤 정도에 따른 갑상선 기능에 대해 Chi-square 방법으로 검정하였다. 
   수술 후 갑상선 기능 검사는 갑상선 호르몬의 반감기를 고려하여 술 후 3, 5, 7, 14일에 평가하여 호르몬이 감소하는 양상을 관찰하였으며, 이후 술 후 첫 3개월까지는 4주 간격으로, 이후는 3개월에 1번씩 검사 하였다.

결     과

수술의 범위와 술 후 갑상선 기능과의 관계
   그레이브스 병에서 아전절제술을 시행한 9예 중 3예(33.3%)에서 술 후 기능저하, 5예(55.6%)에서 정상 갑상선 기능, 1예(11.1%)에서 갑상선 기능 항진증이 재발하였다.
   또한 갑상선 전절제술을 시행한 모든 예에서 당연히 술 후 기능저하가 발생하였다. 중독성 결절에서는 갑상선 아전절제술을 시행한 2예 중 1예(50%)에서 술 후 기능저하가 발생하였다(Table 6). 

림프구 침윤 정도와 술 후 갑상선 기능과의 관계
   갑상선 아전절제술을 시행한 9예의 그레이브스 병 환자를 대상으로 분석하였다. 림프구 침윤 정도 2, 3, 4등급에서 각각 1예(11.1%)의 술 후 기능 저하가 발생하였고, 3등급에서 1예(11.1%)가 재발하였으나 이는 통계적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 7).

갑상선 자극 호르몬 결합억제 면역글로불린(TSH binding inhibition immunoglobulin：TBII)과 술 후 갑상선 기능과의 관계
   술 후 측정이 가능했던 5명의 그레이브스 병 환자에게서 갑상선 자극 호르몬 결합억제 면역글로불린 결과를 보면 4명은 술 후 수치가 감소하였고, 정상 갑상선 기능을 보였다. 수술 후에도 6개월까지 수치가 높게 측정된 한 예에서는 갑상선 기능 항진증이 재발하였다(Fig. 2).

수술 후 합병증
   T₃ 증가 상태로 수술을 시행한 2예를 포함하여 모든 환자에게서 술 중이나 술 후 갑상선 급성발작(thyroid crisis)은 경험하지 않았다. 또한 성대마비나 영구적인 부갑상선 기능 저하증, 창상 감염, 술 후 출혈 등의 합병증은 발생하지 않았다. 

조직학적 소견 
   병리조직학적 결과 미만성 갑상선 증식증이 19예로서 대부분이었으며, 특히 갑상선 암을 동반한 경우가 6예이었다. 이 중 유두상 암을 동반한 경우가 4예, 여포성 암을 동반한 경우가 1예, 미분화 암을 동반한 경우가 1예였다(Table 8).

고     찰

   갑상선 중독증은 임상적, 병리학적인 분류를 이해하여 치료하는 것이 중요하다. 임상적으로 갑상선 중독증은 갑상선 호르몬이 혈중에 과도하게 분비되어 나타나는 생화학적 및 생리학적인 복합증후군이며, 원인에 따라 갑상선 기능 항진증을 동반하여 갑상선 스캔에서 방사성 옥소 섭취 증가를 동반할 수도 있고, 갑상선 기능 항진증과는 관계가 없을 수도 있다. 갑상선 기능 항진증을 동반하는 경우는 자가면역 질환인 그레이브스 병과 신생아 갑상선 기능 항진증(neonatal hyperthyroidism)이 있으며, 자율성을 가지는 결절에 의할 수도 있다. 또한 뇌하수체 호르몬(pituitary thyrotropin)이나 이와 구조적으로 유사한 호르몬의 과분비를 일으키는 종양에 의해 질환이 발생할 수도 있다. 따라서 이와 같은 여러가지 원인 중 갑상선 기능 항진증에 대한 갑상선의 수술은 병리학적으로 그레이브스 병과 다결절성 갑상선종, 단일 선종 등에 적용할 수 있다.
   갑상선 기능 항진증의 치료에 있어 병인을 완전히 제거하는 방법은 아직까지 확립되어 있지 않다. 다만 갑상선 호르몬의 합성 및 분비를 억제시키는 항갑상선제 치료와 다량의 호르몬을 분비하고 있는 갑상선 조직을 절제하는 수술적 치료와 조직을 파괴하는 방사성 요오드 요법이 현재 행하여지고 있다. 항갑상선제 치료는 반회후두신경이나 부갑상선 손상의 위험은 없지만 약물의 투여가 병의 경과에 근본적으로 영향을 주는 것이 아니므로 자연치유가 될 때까지 장기간 약물 복용을 해야 한다. 그리고 가끔 무과립증과 같은 부작용이 있으며, 재발률이 높다는 단점이 있다.⁵⁾ 방사성 요오드 요법은 소아나 임산부에는 사용할 수 없고, Nofal 등⁶⁾의 보고에 의하면 치료 후 갑상선 기능저하가 수년에 걸쳐 점진적으로 나타나는 것을 피할 수 없으며, 더구나 기능 저하증의 초기 발견이 어려워 그에 대한 치료가 늦어진다는 단점이 있다.⁷⁾ 이처럼 비수술적 치료의 문제점이 밝혀지고, 특히 1970년대부터 propranolol이 수술 전처치에 이용됨에 따라 수술의 위험성이 감소하게 되어 수술적 치료가 갑상선 기능 항진증의 치료법으로 주목받게 되었다.⁸⁾
   따라서 비록 수술적 치료가 아직 제한적으로 활용되고 있으나 장기간 항갑상선제를 사용하였으나 반응이 없거나 독성반응이 나타나는 경우, 갑상선 종대가 너무 커서 호흡 곤란이나 연하 장애 등의 증상을 유발하는 경우, 갑상선 기능 항진증의 빠른 치료가 필요한 경우, 암이 의심스러운 결절을 동반한 경우, 소아나 임신한 환자처럼 방사성 동위원소 치료에 부적합한 경우, 그리고 심한 갑상선 기능 항진증을 가진 임신한 환자의 경우에 있어 수술이 적용된다.⁹⁾
   갑상선 기능항진증의 수술적 치료는 매우 큰 이점을 가진다. 첫째, 빠르게 치료결과가 나타난다. 본 연구대상의 경우 수술 전 내과적인 전처치 후, 수술 후 2주 내지 3주의 회복기간으로 대부분의 환자에게 완전한 치료를 마무리할 수 있었다. 둘째, 수술 전 처치와 수술 수기의 발달로 치료의 안전성이 높고 합병증이 적다. 수술을 망설이는 주된 이유인 성대마비와 부갑상선 기능 저하증에 대한 위험은 여러 연구결과에서 낮게 보고되고 있으며,¹⁰⁾ 본 연구에서도 역시 우려되는 합병증은 발생하지 않았다. 셋째, 수술적 치료는 높은 성공률을 가진다. 수술 후 갑상선 기능 항진증의 재발률은 0.7%에서 9.8%까지 보고되고 있으며,¹¹⁾ 본 연구결과 독성 결절의 경우에는 술 후 재발의 예가 없었으며, 미만성 갑상선 증식증의 경우 8 gm의 잔여량을 남긴 1예에서 재발하였다. 넷째, 수술은 조직학적 진단을 가능하게 한다. 본 연구에서는 6예에서 미만성 갑상선 증식증과 갑상선 암이 동반되어 있었다. 이 중 1예는 수술 후 조직검사 상 갑상선 유두상암과 미분화암의 혼합된 양상을 보이고 있었다. 그레이브스 병에서 암이 진단되는 경우는 그레이브스 병을 가진 환자가 임상적으로 암이 의심되는 결절을 가지고 있는 경우와 임상적인 결절은 없지만 그레이브스 병의 수술적 치료 후 조직검사상 우연히 암이 발견되는 경우가 있다. 전자의 경우 그레이브스 병에서는 갑상선 자극 호르몬이 이미 억제되어 있어 결절의 치료로 갑상선 자극 호르몬 억제요법을 시행할 수 없다. 따라서 진단적 치료를 위하여 수술을 시행하는 경우가 흔하다. Belfiore 등¹²⁾은 그레이브스 병에서 보이는 냉결절의 45.8%가 악성종양으로 수술적 치료가 반드시 필요함을 보고하였다. 또한 그레이브스 병 환자에서는 갑상선 자극 면역글로블린 수치가 높아 분화성 갑상선 암의 갑상선 자극 호르몬 수용체와 결합하여 암의 성장이 자극되고 예후를 악화시킬 수 있다.¹³⁾ 본 연구에서는 이미 내과에서 진단받고, 암이 의심되는 경우 수술을 시행한 예이므로 그레이브스 병에서 암을 동반하는 비율이 높다고 결론지을 수는 없었다. 그 외 수술은 항갑상선제 치료나 방사성 요오드 요법보다 더 빠르게 영구적인 갑상선 기능의 조절이 가능하므로 비협조적인 환자에게 유용한 치료법이라 할 수 있다. 또한 내과적 치료에 반응하지 않는 갑상선 급성발작(thyroid storm) 환자에게는 갑상선 절제술이 고려되어야 한다. Hermann 등¹⁴⁾의 연구에 의하면 수술 중 갑상선에 대한 외부적 조작 혹은 수술에 대한 스트레스가 갑상선 호르몬을 더 많이 분비시키지는 않으며 이것이 수술 중이나 수술 후 발생 가능한 갑상선 급성발작의 원인이 되지는 않는다고 결론지었다. 현재 논란이 되고 있는 장점으로는 갑상선 기능 항진증에 동반된 안구병증의 경우 수술이나 방사성 동위원소 치료가 질병의 발생과 진행을 감소시킨다는 연구가 다수 있으나 아직 결론지을만 하지는 않다.¹⁵⁾
   수술 방법은 일반적으로 양측 갑상선 아전절제술을 시행하고 있다. 이러한 방법은 수술 중 반회후두신경과 부갑상선 기능 보존에 상대적으로 유리하기 때문이다. 하지만 갑상선 일측엽 절제술과 반대측엽 아전절제술을 시행한 경우에는 술 후 재발에 대한 치료로서 방사성 동위원소 치료 대신 수술이 선택될 때 재수술이 편측에서만 이루어져 합병증의 위험이 줄어들 수 있다. 또한 갑상선 기능 항진증의 재발을 방지하고 잔류갑상선과 연관된 안구병증의 악화 가능성을 막으며 잠재적으로 갑상선 암이 동반되어 있는 경우 갑상선 전절제술이 적절한 수술방법이 된다. Falk¹⁶⁾는 수술의 중대한 실패를 의미하는 갑상선 기능 항진증의 재발을 피하기 위해 적어도 2개의 부갑상선을 보존할 수만 있다면 갑상선 전절제술을 목표로 수술을 시도하며, 수술 후의 갑상선 기능 저하증은 이미 예상되는 것이고, 자연적인 경과이며 쉽게 치료되기 때문에 수술의 합병증으로 생각하지 않는다고 하였다. 본 연구에서도 특히 재발률이 높은 젊은 환자가 재발을 원치 않거나 암이 의심될 때는 되도록 잔여 갑상선이 적게 남도록 하여 재발을 줄이려고 노력하였다. 
   수술 시 갑상선 조직을 얼마나 남길 것인가 하는 것은 외과의에게 중요한 사항이다. 무엇보다 수술적 치료의 이상적인 목표는 합병증 없이 질병을 치료하면서 갑상선의 영구적인 정상 기능상태를 유지하는 것이기 때문이다. 그러나 Reid 등¹⁷⁾의 수많은 연구에 의하면 일정량을 남겨도 정확한 갑상선 기능을 예측하기가 어렵다. 또한 본 본 연구 결과에서도 동일한 일정량을 남겼어도 갑상선 자극 호르몬 결합억제 면역글로불린(TSH binding inhibitory immunoglobulin：TBⅡ)이 수술 후 6개월까지 높게 측정된 한 예에서는 갑상선 기능 항진증이 재발하였다. 따라서 수술 시 외과의는 환자의 연령과 요오드 섭취량, 안구병증, 잔여 갑상선의 자율성, 갑상선조직의 림프구 침윤정도 등을 다양하게 고려하여야 한다. 갑상선 잔여량과 관계없는 여러 요인들로 인해 술 후 기능저하 또는 기능항진의 재발을 일으킬 수 있는 것이다. 특히 절제된 갑상선 조직 내에 림프구의 침윤이 여러 정도로 관찰되고 있어서 Taylor 등¹⁸⁾은 술 후 기능변화와의 상관관계를 연구하였다. 갑상선 조직 내에 림프구 침윤이 있는 경우 갑상선 자극 호르몬 수용체 항체가 갑상선 자체에서 생성되므로 술 후 갑상선 자극 호르몬 결합억제 면역글로불린 등의 항체 생산이 줄어 갑상선 자극 효과가 감소하므로 같은 양의 잔여량으로도 갑상선 기능 저하증이 잘 생기고, 반대로 림프구 침윤이 없는 경우 갑상선 이외의 조직에서 자가항체가 생성되므로 수술 후에도 계속 갑상선 자극 효과를 유지하게 되어 술 후 기능항진의 재발 가능성이 높다고 하였다. 또한 그레이브스 병은 조직학적으로 림프구 침윤이나 하시모토 갑상선염이 종종 동반되어 잔여갑상선의 기능적 용량을 줄이게 되어 술 후 기대보다 낮은 갑상선 기능을 유발하게 된다.¹⁹⁾ 그러나 림프구 침윤이 중등도 혹은 고도인 경우에도 기능 항진증의 재발이 보고된 예가 있어 일정한 결과를 얻지 못하고 있다.²⁰⁾ 저자의 연구결과에서는 림프구 침윤여부와 수술 후 갑상선 기능 저하증과는 통계학적인 상관관계가 없었다. 그러나 제한된 수에서 얻어진 결과이므로 정확한 결론은 어렵다.

결     론

   갑상선 기능 항진증의 치료는 내과적 치료와 방사성 동위원소 치료 그리고 외과적 절제가 있다. 그러나 아직 완전히 이상적인 치료방법은 없으며 각기 장단점이 있고 치료방법의 선택은 환자와 의사간의 충분한 논의 후 선택 되어져야 한다. 본 연구에서는 갑상선 기능 항진증에 대한 수술적 치료에 여러 장점이 있음을 알 수 있었다. 그레이브스 병 환자 중 단 1예가 재발하여 높은 성공율을 얻을 수 있었고, 합병증 발생 없이 안전한 치료가 가능하였다. 또한 암이 의심되었던 6예에서 정확한 조직학적 진단이 가능하였다. 술 후 갑상선의 기능에 관여하는 요소로는 갑상선 잔여량, 갑상선 자극 호르몬 결합억제 면역글로불린이 의미가 있을 것으로 예상되었다.
   하지만 본 연구는 짧은 기간과 제한된 대상에서 얻어진 결과이며, 술 후 갑상선 기능의 관해를 잘 유지하기 위해서는 다양한 요인에 대해서 연구가 더욱 필요할 것으로 사료된다. 

1. Onaya T, Kotani M, Yamada T, Ochi Y. New in vitro tests to detect the thyroid stimulator in sera from hyperthyroid patient by measuring colloid droplet formation and cyclic AMP in human thyroid slices. J Clin Endocrinol Metab 1973;36:859-66.

2. Hermann M, Roka R, Richter B, Koriska K, Gobl S, Freissmuth M. Reoperation as treatment of relapse after subtotal thyroidectomy in Graves' disease. Surgery 1999;125:522-8.

3. Linos DA, Karakitsos D, Papademetriou J. Should the primaty treatment of hyperthyroidism be surgical? Eur J Surg 1997;163: 651-7.

4. Melliere D, Etienne G, Becquemin JP. Operation for hyperthyroidism: Methods and rationale. Am J Surg 1988;155:395-9.

5. McIver B, Rae P, Beckett G, Wilkinson E, Gold A, Toft A. Lack of effect of thyroxine in patients with Graves' hyperthyroidism who are treated with an antithyroid drug. N Engl J Med 1996;334:220-4.

6. Nofal MM, Beierwaltes WH, Patno ME. Treatment of hyperthyroidism with sodium iodide 131I. JAMA 1966;197:605-10.

7. Berglund J, Christensen SB, Dymling JF, Hallengren B. The incidence of recurrence and hypothyroidism following treatment with antithyroid drugs, surgery or radioiodine in all patients with thyrotoxicosis in Malmo during the period 1970-1974. J Intern Med 1991;229:435-42.

8. Lee TC, Coffey RJ, Mackin J, Cobb M, Routon J, Canary JJ. The use of propranolol in the surgical treatment of thyrotoxic patients. Ann Surg 1973;177:643-7.

9. Harada T, Shimaoka K, Mimura T, Ito K. Current treatment of Graves' disease. Surg Clin North Am 1987;62:299-314.

10. Cusick EL, Krukowski ZH, Matheson NA. Outcome of surgery for Graves' disease re-examined. Br J Surg 1987;74:780-3.

11. Palestini N, Valori MR, Carlin R, Iannucci P. Mortality, morbidity and long term results in surgically treated hyperthyroid patients: Review of 597 cases. Acta Chir Scand 1985;151:509-13.

12. Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D, Runello F, Filetti S, Fiumara A, et al. Increased aggressiveness of thyroid cancer in patients with Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:830-5.

13. Mazzaferri EL. Thyroid cancer and Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:826-9.

14. Hermann M, Richter B, Roka R, Freissmuth M. Thyroid surgery in untreated severe hyperthyroidism: Perioperative kinetics of free thyroid hormones in theglandular venous effluent and peripheral blood. Surgery 1994;115:240-5.

15. Winsa B, Rastad J, Larsson E, Mandahl A, Westermark K, Johansson H, et al. Total thyroidectomy in therapy-resistant Graves' disease. Surgery 1994;116:1068-74.

16. Falk SA. Surgical treatment of hyperthyroidism. In: Falk SA, editer. Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery, Nuclear medicine, and Radiotherapy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997. p.319-40.

17. Reid DJ. Hyperthyroidism and hypothyroidism complicating the treatment of thyrotoxicosis. Br J Surg 1987;74:1060-2.

18. Kendall-Taylor P, Knox AJ, Steel NR, Atkinson S. Evidence that thyroid stimulating antibody is produced in the thyroid gland. Lancet 1984;1:654-6.

19. Okamoto T, Fujimoto Y, Obara T, Ito Y, Iihara M, Kanaji Y, et al. Unfavorable characteristics in patients with early postoperative recurrence of Graves' disease after subtotal thyroidectomy. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1993;94:1043-6.

20. Kasuga Y, Sugenoya A, Kobayashi S, Kaneko G, Masuda H, Fujimori M, et al. Clinical evaluation of the response to surgical treatment of Graves' disease. Surg Gynecol Obstet 1990;170:327-30.