교신저자：문정환, 600-730 부산광역시 중구 대청동 4가 12번지  메리놀병원 이비인후과
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서     론

   현대 사회의 산업화, 도시화에 따라서 인구와 교통량이 많아졌고 그에 따라 외상이 증가하였다. 특히 악안면은 외부에 노출되어 있어 타 부위보다 직접손상을 받는 경우가 많다. 최근 연구에 따르면 악안면 손상의 양상이 과거 단순 골절 보다는 좀 더 광범위하고 심각한 분쇄골절과 연부조직 손상의 양상을 보이며 신체 타 부위의 손상을 같이 동반하는 경우가 많다.¹⁾ 이에 따라 즉각적인 대처와 적절한 치료의 중요성이 대두되고 있으며 치료의 개념 변화와 수술법의 다양화가 이루어지고 있어 이비인후과 의사들이 과거에 비해 좀 더 악안면 외상 환자를 접할 기회가 많아 졌다. 현재까지 악안면 외상에 대한 연구는 많지만 이비인후과에서 시행한 경우는 국내에서는 많지 않기에 저자들은 최근 5년간 본원 이비인후과를 방문한 악안면 외상환자에 대한 전반적인 통계를 통해 타 연구와 비교하고자 한다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2002년 12월까지 본원 이비인후과 외래와 응급실을 방문한 악안면 골절 환자 527명, 633예를 대상으로 하였으며 의무기록 및 방사선 사진을 후향적으로 분석 하였다. 환자에 따라 성별, 연령을 조사하였으며 환자 발생을 연도별, 월별로 다시 분류하였고 단순 방사선 사진 및 CT를 통해 골절 부위에 따라 분류하였다. 각각의 골절에 대해 보존적 치료, 수술적 치료로 구분하였다. 안와외향골절에서는 술 전과 술 후에 복시, 안구운동장애, 안구함몰을 비교하였다. 측두골 골절에서는 고막 천공의 유무와 순음청력검사를 조사하였고 안면마비가 있는 경우 House-Brackmann 등급으로 정도를 표시하였다. 하악골 골절에서 수술이 필요한 경우는 치과에 의뢰하였다. 

결     과

환자의 성별, 연령별 분포 
   남자가 391명, 여자가 136명으로 2.9：1의 비율로 남자 환자가 많았다. 환자의 평균 연령은 30.9세였고 전체적인 연령 분포는 20대군에서 145예(27.5%)로 가장 많았으며 80대군이 3예(0.6%)로 가장 낮았다. 남자에 있어서는 20대군이 가장 많았으며 여자에서는 30대군이 가장 많았다.

연도별, 월별 분포
   연도별 분포에서 2002년 141예(26.8%)로 가장 많이 발생하였고, 1998년도에 가장 낮았으며 2001년까지는 완만한 증가를 보이다 2002년에 급격히 증가하였다(Fig. 1). 월별로는 11월이 59예(11.2%)로 가장 발생 비율이 높았으며 1월이 31예(5.9%)로 가장 낮았다. 

발생원인
   폭력 사고에 의한 원인이 가장 많았고(36.6%), 넘어짐이 다음 순으로 나타났다(Fig. 2). 충돌로 인한 환자는 66명으로 12.5%, 스포츠 활동으로 인한 손상은 47명으로 전체 악안면 환자의 9.0%를 보였다. 폭력에 의한 외상은 10월에 가장 많았고, 2월에 가장 낮았다. 

골절부위별 분류
   전체 527명의 환자 중 비골골절이 330예로 가장 많았으며 안와외향골절, 하악골 골절의 순서로 나타났다(Fig. 3). 단일 악안면 골절 환자는 449예로서 전체의 85%를 차지했으며 2가지 이상의 악안면 골절 환자 중 가장 많은 경우는 비골골절과 안와외향골절이 동반된 경우로서 24예였으며 비골-안와외향골절-상악골 복합골절, 관골-상악골 복합골절의 순서로 나타났다.

비골 골절
   전체 악안면 외상에서 52.1%였고 가장 흔한 원인은 폭력으로 전체 비골골절 중 43.9%로 나타났다. 단독 비골골절은 271예고, 다른 부위의 악안면 골절과 동반된 경우는 59예로 안와외향골절과 동반된 경우가 가장 많았고 다음은 상악골 골절과 동반될 때였다. 비골 골절에서 비중격 골절이 동반된 경우는 26예로 7.9%였고 비중격 혈종이 동반된 경우는 5예였다. 치료는 대부분 Walsham 겸자와 Asch 겸자를 이용한 도수 정복술로 행해졌으며 개방성 골절 2예에서 골간 철선, 금속판을 이용한 관혈적 정복술을 시행했다. 수술적 정복없이 경과관찰을 한 경우는 69예로 전체 비골골절 중 21%를 차지했다. 비중격 혈종이 있는 경우는 절개, 배농하고 관 배액을 유치하여 치료하였다. 

안와외향골절
   전체 악안면 골절 중 136예로 21.5%였으며 내벽단독골절은 74예, 하벽단독골절은 38예, 하벽-내벽 동시골절은 24예였다(Table 1). 모든 안와외향골절에서 술 전 및 술 후 복시, 안구함몰, 안구운동장애 유무를 검사 하였으며 전체 환자에서 수술적 정복을 시행한 경우는 안와내벽단독골절이 41예, 하벽단독골절은 27예, 하벽-내벽 동시골절은 21예로서 전체의 67%였다. 수술의 적응증으로는 지속되는 복시 및 안구운동장애, 2 mm 이상의 안구 함몰, CT상 안구함몰을 발생시킬 수 있는 광범위한 골절이 관찰 될 때로 하였다.²⁾³⁾ 내벽골절환자는 전례에서 비내시경적 비내접근법으로 정복하였다. 하벽골절의 경우 8예(16.7%)에서 경안와 접근법, 23예(47.9%)에서는 경상악동 접근법, 17예(35.4%)에서는 두 가지 방법을 모두 이용하였다. 내벽단독골절환자 중 1예에서 술 후에도 계속 복시를 호소하였고, 2 mm 이상의 안구함몰은 1예에서 술 후에도 관찰 되었다. 하벽단독골절의 경우 술 후 2예에서 복시, 안구운동장애는 2예(11.7%)가 남았으며 2 mm 이상의 안구함몰은 없었다(Table 2). 

상악골 골절
   상악골 골절은 41예로 전체의 7.8%였으며 Le Fort 1형은 5예, 2형은 4예, 3형은 2예였으며 Le Fort 형이 아닌 비전형적인 골절은 30예였다. Le Fort형 골절에서의 치료는 10예에서 금속판과 나사를 이용한 관혈적 방법으로 정복 하였고 1예에서는 두개골에 의한 안면골의 현수법으로 정복 하였다. Le Fort 골절 전례에서 술 전 궁상바와 철사를 이용한 악간고정을 하였으며 비전형적인 상악골 골절 중 안와 하연 골절 5예, 함몰이 심한 상악동 전벽 골절 4예에서 금속판과 나사를 이용하여 정복을 하였다.

협골 골절
   협골골절은 44명, 51예로 전체 악안면 외상 환자의 7.0%였다. 골절은 Zingg⁴⁾의 분류에 따라 구분하였고 가장 흔한 형은 A1형이었다(Table 3). 환자 중 술 전 복시를 호소한 사람은 5예였고 1예에서 골절로 인한 완전 실명을 호소하였다. A1형의 골절에서는 Gilles 방법으로 정복을 하였으며 그 중 1예에서는 금속 강선으로 협골궁을 고정하였다. 다른 형의 관골골절에서는 micro 금속판과 나사를 이용하여 고정을 해 주었다. 술 후 안면 비대칭으로 인해 재수술한 경우는 없었으며 술 전 개구장애를 호소한 환자의 대부분은 퇴원 시점에서 호전되었으나 3명의 환자에서는 술 후에도 물리치료와 자가 개구운동을 하여 2개월 내 모두 호전되었다.

전두동 골절
   전두동 골절은 16예로 전체의 3.0%였고 골절 부위별로5) 분류하였으며 가장 많은 형태는 전벽 골절만 있는 경우로서 9예 였다(Table 4). 전체 전두동 골절 환자 중 5예에서 의식혼탁을 보였으며 뇌척수액 유출을 보인 경우는 3예였다. 2예는 뇌출혈을 동반하여 신경외과와 협진하였다. 환자 중 8예에서 정복술을 시행하였고 전두동 폐쇄술은 2예, 두개화(cranialization)는 1예에서 시행 하였으며 비 전두관 T-tube 유치는 2예에서 시행 하였다(Table 5). 환자 중 8예에서는 정복을 시행하지 않았는데 이 중 3예에서는 신경외과적인 문제로 인해 수술할 시기를 놓쳤고, 4예에서는 선상의 비전위 골절, 1예에서는 자의 퇴원 때문이었다.

측두골 골절
   측두골 골절은 13예로서 전체 2.5%를 차지했다. 측두골 골절은 횡골절, 종골절, 혼합형으로 분류하였고 가장 많은 형은 종골절로서 측두골 골절 환자중 12예로 나타났으며 1예에서는 횡골절 이었다. 외이도 출혈을 보였던 환자는 10예로 77%, 청각 저하를 호소한 환자는 4예로 30.8%였으며 이들은 모두 고막천공이 동반되었고 안면마비가 있었던 환자는 2예였다. 청력 손실을 호소한 환자의 순음청력검사 상 기도청력 평균치는 평균 40.5 dB였으며 평균 기도-골도 차이는 24 dB였다. 안면마비는 House-Brackmann 등급으로 각각 Ⅱ, Ⅳ였고, 1예에서 안면신경감압술을 시행 했다. 측두골 골절에서 다른 두개골 골절이 동반된 경우는 4예였고 이 중 2예에서는 뇌출혈이 동반되었으며 1예에서는 신경외과에서 개두술을 시행했다. 또한 측두골 골절과 타 안면골과의 복합골절은 4예로 조사 되었다. 순음청력검사의 경과 관찰은 고막천공이 치유된 시점에 시행하였으며 기도 청력이 평균 25 dB 정도로 검사되었고 컴퓨터 단층촬영 상 이소골 탈구는 전례에서 발견되질 않았다.

하악골 골절
   하악골 골절은 53명, 76예로 8.4%였다. 하악골 골절은 골절의 해부학적인 위치에 따라 하악 결합(symphysis), 하악체(body), 하악각(angle), 하악지(ramus), 관절 돌기(condylar process), 근돌기(coronoid process)로 분류하였으며 가장 많은 부위의 골절은 하악 결합이었다(Table 6). 두 군데의 하악골 골절은 11예, 세 군데의 골절은 6예였으며 이 중 하악 결합과 관절 돌기의 복합골절이 가장 많았다. 치료에서 비관혈적 정복술만 시행한 경우는 10예였고 궁상봉(arch bar)을 이용한 악간고정을 시행하였다. 관혈적 정복술은 43예에서 시행했고 전례에서 술 전 궁상봉(arch bar)으로 악간고정 후 금속판과 나사를 이용한 내고정을 시행하였다. 

고     찰

   현재까지 악안면 외상에 대한 많은 연구가 시행되어왔지만 연구대상이 위치한 사회적, 지역적, 문화적 여건과 연구자의 관점에 따라 다양하게 표현되고 있다. 또한 악안면 외상의 치료에 있어 해부학적으로 정상의 상태를 회복하여 기능적, 심미적으로 알맞은 형태를 수복하는 것이 그 목적이나 골절의 형태, 손상의 정도, 골절 부위, 환자의 연령에 따라 치료법도 다르게 되며 최근에 미용에 대한 관심이 늘면서 수술 시 최소한의 반흔을 남기는 것도 하나의 관건이 되고 있다. 저자들의 연구결과 남녀별 성차는 2.9：1로 남자에서 빈발하였는데 Nakamura 등⁶⁾이 보고한 3：1과 비슷하였다. 앞으로 여성의 사회적 참여도가 더욱 증가 하면서 남자의 비율은 감소할 것으로 보인다. 연령별로는 20대가 가장 많아 27.5%로 나타났고 Nakamura 등⁶⁾의 보고와 비슷하였으며 10세 미만의 소아에서의 발생 빈도는 24예 4.5%로서 성인에 비해 낮게 조사 되었는데 10~30대에서 많은 분포를 보이는 것은 왕성한 사회활동으로 인해 외상에 노출될 가능성이 많아서 오는 것이라 생각된다. 안면골 골절은 세계적으로 매년 증가 추세에 있는데⁷⁾ 본 연구에서도 매년 증가 추세를 보여 2002년이 가장 많았으며 이는 2002년에 있었던 월드컵과 대선 등 우리나라에서 있었던 큰 행사의 개최와 연관이 있다 사료된다. 외상의 원인으로는 폭력이 가장 많았는데 우리나라 보고에서는 Kim 등⁷⁾은 교통사고가 65.3%로 가장 많다고 한 반면 Nakamura 등⁶⁾은 폭력이 가장 많은 원인이라고 보고해 저자들의 결과와 비슷하였는데 이런 차이는 병원의 지리적 여건이나 그 지역의 문화적인 차이도 원인이 된다고 생각한다. 월별 분포에서 타 연구와 다르게 11월에 가장 많이 발생 하였지만 비교적 봄, 여름, 가을에 걸쳐 고르게 나타났다. 악안면 골절의 발생부위별 빈도를 보면 비골 골절이 52.1%로 가장 많았지만 저자에 따라서 하악골, 협골이 가장 많다고 보고한 경우도 있다.¹⁾⁶⁾ 측두골 골절은 2.0%로 조사되어 전두동 골절과 비슷한 결과를 보였다. 타 연구에서 측두골 골절을 포함하여 조사한 경우는 없었지만 측두골 골절은 발생 원인이 단순 폭행보다는 추락, 교통사고 등의 대형사고 때문에 많이 발생하므로 두부외상이나 타 부위 안면골 과의 동반 손상이 많다.⁸⁾ 실제 본 연구에서도 추락으로 인한 경우가 가장 많았고 이개열상, 안면마비, 청각 저하 등의 증상을 동반할 수 있어 악안면 부위에서 기능적, 심미적으로 영구적인 손상을 줄 수 있으므로 향후 악안면 외상환자의 연구는 측두골 골절을 포함해서 보다 광범위하게 이루어져야 한다 생각한다.

   본 연구에서 안와외향골절의 빈도가 전체의 21.5%로 두 번째로 높게 나타났는데 이는 관골골절, 하악골 골절보다 높은 빈도로서 다른 연구와 대비되는 점이라 할 수 있다.¹⁾⁶⁾ 아직까지 안와외향골절을 포함한 보다 광범위한 악안면 외상 연구는 많지 않은 상태이기 때문에 정확한 비교는 힘들지만 실제적으로 악안면 외상에서 많은 부분을 차지한다는 것은 확실하다. 과거에는 안와외향골절을 단순 방사선 검사만으로 발견하기 힘들었지만 최근 악안면 외상의 진단방법으로 CT가 보편화되면서 진단의 빈도가 증가한 것이 결과 차이의 한 원인이라 한다.⁹⁾ 과거에는 하벽골절이 내벽골절보다 많다고 알려져 왔으나 최근들어 내벽골절이 더 많다고 보고가 되고있고¹⁰⁾ 저자들의 경우에서도 내벽골절이 더 많았다. 수술의 적응증에서는 아직 많은 논란이 있는데 특히 향후 안구함몰이 발생할 수 있는 골절과 안구주위조직 탈출정도에 대해서는 명확한 기준이 보고되지 않고 있다. Jin 등¹¹⁾은 탈출된 안와내조직의 양이 0.9 cm³ 이상, Kim 등¹²⁾은 단독 안와내벽외향골절 86예를 분석하여 1.14 cm³ 이상이면 2 mm 이상의 유의한 안구함몰을 유발할 수 있다는 보고도 있으나 좀 더 연구가 필요한 실정이다. 안와내벽외향골절의 경우는 전통적으로 내안각을 통한 경안와 접근법 혹은 관상 절개 방법으로 정복을 했었으나, 삽입물의 탈출, 흡수, 감염, 술 후 반흔이 문제가 되어 왔다. 하지만 1991년 Yamaguchi 등¹³⁾이 비내시경을 이용한 안와내벽 외향골절의 비내정복술을 보고하였고 이 시술법은 피부절개가 필요없어 미용학적으로 좋고, 출혈도 적으며 국소마취 하에 시행할 수 있어 술중 정복 여부를 환자로부터 즉시 확인할 수 있는 장점 때문에 비내시경 조작에 익숙한 이비인후과 영역에서 점차 확대되고 있다. 저자들은 수술적 적응증이 되는 환자에서 모두 비내시경을 이용한 비내 정복술을 시행 했으며 술 후 복시가 남아 있는 경우가 10예 중 1예, 2 mm 이상의 안구함몰이 남아 있었던 경우는 15예 중 1예로 타 연구와 결과가 비슷하였다.¹⁴⁾ 안와하벽외향골절도 경안와 접근에 의한 자가골 혹은 기타 이물의 삽입에 의한 수술이 많이 시행되어 왔으며 경상악동 접근법으로 실라스틱 블록, 거즈 등을 상악동내 충전하여 정복을 시행하기도 하고 내시경적 비내 접근으로 요도 카테터를 상악동내 삽입하기도 한다. 경상악동 접근법을 통한 상악동 충전 방식의 정복에서 여러 가지 충전물이 소개되었지만 항상 전위와 불완전한 교정이 단점으로 지적되어 저자들은 실리콘 튜브를 접어서 삽입하는 방법을 고안하여 이용하고 있으며 경안와 접근 시에는 최근 MEDPOR^®를 많이 사용하고 있고 감염, 삽입물의 탈출 등의 합병증은 없었다. 관골골절은 크게 완전 골절과 불완전 골절로 나뉘어 질 수 있고 Zingg의 분류에서는 종래의 삼각골절을 안와판과 접형골대 사이의 골절선을 포함하는 사각골절이라 칭한다.⁴⁾

   치료는 비관혈적 정복술과 관혈적 정복술이 있으며 비관혈적 정복술은 골절 초기는 그 결과가 좋으나 후에 교근에 의해 전위가 생기므로 대부분 관혈적 정복술을 시행한다. 하악골 골절에서 호발 부위는 보고자에 따라 다른데 Nakamura 등⁶⁾은 우각부가 최대 호발부위라 하였고 Kim 등¹⁵⁾은 하악 결합에서 가장 많다고 하였지만 저자들의 경우는 하악 결합의 골절이 가장 많았다. 하악골 치료의 기본은 올바른 정복 및 조기 하악골 운동을 통한 기능회복에 있으며 비관혈적 정복과 관혈적 정복이 있는데 저자들의 경우는 43예에서 비관혈적 정복과 관혈적 정복을 같이 사용하였으며 Lee 등¹⁾도 대부분의 경우에서 두 가지 방법을 같이 사용했다. 전두동 골절은 그리 흔하지 않지만 안면부 외상과 신경외과적인 문제와 동반하여 발생하는 경우가 많으며 전두동염, 점액낭종, 농양 등의 합병증을 일으킬 수 있어 정확한 검사와 함께 적극적인 치료를 요한다. Motamedi¹⁶⁾는 237명의 악안면 외상 환자 중 4예만이 전두동 골절이라 했으나, 저자들의 경우는 16예로서 2.5%를 차지 하여 비교적 높은 빈도를 보였다. 골절의 형태는 전벽의 전위골절이 6예로 가장 많았으며 Kwon 등¹⁷⁾이 보고한 경우와 일치 하였다. 수술의 적응증과 골절에 따른 수술적 치료방법에 대해서는 학자에 따라 논란이 많지만 연부조직 손상이 없는 전두동 전벽의 green stick 골절을 제외하고는 수술적 치료가 필요하다 하였다.¹⁸⁾ 후벽골절의 경우 골절편의 소실이 미약할 경우는 지방 충전술을, 25% 이상의 광범위한 골소실이 있을 때는 유경두개골막이나 해면골로 충전시키거나 두개강화를 시키는 것이 좋다.⁵⁾ 골절의 정복 시 골절 부위 점막을 제거하는 것이 중요한데 저자들은 점막제거 시 수술 현미경하에 절단 천공기를 사용하여 완전히 제거하였다. 전두동 골절은 합병증이 병발할 수 있는데, 특히 6개월 이후에 나타나는 후기 합병증으로 만성 전두동염, 점액낭종, 뇌막염, 뇌농양, 전두부위 돌출 및 함몰 등이 나타날 수 있으며 이런 후기 합병증은 수상 후 수십년 후에도 발생할 수 있으므로 지속적인 관찰이 필요하다고 생각된다. 저자들은 악안면 외상의 관혈적 정복술 시 하악골을 제외하고는 micro 금속판을 사용하였으며 가볍고 잘 구부려져 손쉽게 정복할 수 있었고 피부 밑에 거의 만져지지 않아 환자 역시 만족감을 얻을 수 있었다. 소아 악안면 외상 환자에서는 금속판 고정후 안면 성장의 불균형이 생길 수 있으므로 보통 3~6개월 후에 금속판을 제거해 주는 수술을 하는데 두 번 수술하므로 인해 술후 반흔이 악화될 수 있어 최근에는 제거할 필요가 없는 중합체를 이용한 흡수성 플레이트를 쓰기도 한다. 저자들도 일부 환자에서 흡수성 플레이트를 사용하였으며 만족할 만큼 정복이 되었고 현재까지 특별한 이상을 보이지 않고 있지만 값이 고가이고 장력이 강한 골절에는 사용하지 못하며 조작이 어려운 단점이 있기 때문에 좀 더 개선이 필요한 실정이다. 또한 저자들의 연구 중 골절부위별 빈도에서 다소 타 연구와의 차이를 볼 수 있는데 이런 차이는 연구 대상이 한 과에 국한되어 있기 때문에 발생한다고도 생각되며 앞으로 악안면 외상을 다루는 타 과들과의 공동 연구가 필요하다고 생각된다. 악안면 외상은 현재 성형외과와 구강 외과가 주로 다루고 있으며 이비인후과는 다소 그 기여도가 적은 것이 사실이지만 해마다 환자가 증가하고 외상의 정도가 심해지고 있어 이비인후과 의사들도 많은 관심을 가져야 할 것이라 생각된다. 

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