교신저자：조형철, 502-157 광주광역시 서구 마륵동 120-1  서남대학교 의과대학 남광병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   타액선 결핵은 매우 드문 질환으로 발생빈도가 원발성인 경우 이하선이 가장 높고 악하선, 설하선 순이며, 급성 염증성 질환과 만성 육아종성 질환의 두가지 형태로 나타난다. 특히 만성 육아종성 병변의 경우 종양성 병변과 감별진단이 어려워 대부분 수술후 조직검사로 진단되는 경우가 많다.¹⁾ 최근 저자들은 우측 이하선 종물을 주소로 내원하여 전산화 단층촬영 및 세침 흡인 세포검사에서 다형성선종이 의심되어 이하선 천엽절제술 후 조직검사에서 이하선 결핵성 림프절염으로 확진된 1예를 경험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례 

   우측 이하선 종괴를 주소로 내원한 41세 여자환자는 약 3년 전부터 우측 이하선 부위에서 서서히 자라는 양상의 종괴가 있어 특별한 치료없이 지내오다가 최근 외부 병원 방문하여 이하선 종양 의심 하에 본원 이비인후과에 전원 되었다.
   과거력과 가족력상 환자의 B형 간염 보균력 외에는 결핵이나 외상, 이하선감염 등 특이 병력은 없었다.
   전신 소견상 급, 만성 염증소견 및 개구장애, 안면신경마비 등 이상소견은 없었고 신체 검사상 우측 이하선에 약 2.5×1.5 cm의 표면이 평활하고 단단하며 고정된 무통성 종괴가 촉진되었으며, 경부 림프절은 촉진되지 않았다.
   임상 검사는 정상 범위였고 경부 전산화 단층촬영상 우측이하선의 하부에 약 2 cm 직경의 비교적 경계가 잘 그려지고, 일부 격막으로 나뉘어진 종괴가 관찰되며, 이 병변은 조영전 주위 이하선보다 높은 음영을 보이면서, 조영강조영상에서 조영 증강 되는 모양을 보였고 주위에 림프절 비대소견은 없었다(Fig. 1). 이상의 소견으로 이하선 양성 종양 의심되어 세침흡인세포 검사를 시행하여 다형성선종의증으로 보고되었다(Fig. 2). 전신 마취하에 이하선 천엽에만 국한된 종괴를 확인하고 안면신경 및 주위 조직 손상없이 후방접근법을 이용한 우측 이하선 천엽절제술을 시행하였다.
   종괴는 2.5×1.3 cm 크기로(Fig. 3) 병리학적 소견상 건락성 괴사, 육아종성 염증, 상피양 세포 및 다핵성 거대세포를 포함한 림프절을 보여 이하선내 결핵성 림프절염으로 진단되었다(Fig. 4). 술 후 7일째 다른 합병증 없이 퇴원하였고 술 후 항결핵약제(Isoniazid 400 mg, Rifampin 600 mg, Ethambutol 800 mg, Pyrazineamide 1.5 gm)를 9개월간 하루 한번 복용하였다. 수술 후 12개월이 경과된 현재까지 재발 및 다른 합병증 소견 없이 외래에서 추적 관찰 중이다. 

고     찰

   타액선 결핵은 매우 드문 질환으로 결핵의 유병률과 비례하여 나라마다 차이가 있으며,²⁾ 연령 분포는 10개월에서 82세까지 다양하였고, 대부분 20대 이하의 젊은 나이에서 발견되었으며 남녀 비는 거의 유사한 것으로 보고 되었다.³⁾ 대개 일측성으로 나타나지만 미만성 염증성병변에서 양측성인 경우가 보고된 바 있으며,⁴⁾ 원발성으로는 이하선, 악하선, 설하선 순으로 나타나며, 이차적으로는 악하선, 설하선, 이하선 순으로 나타난다.⁵⁾ 감염원으로는 치아나 편도선에서 기원하는 것으로 생각되어지고 있다.⁶⁾ 급성 염증성 질환과 만성 육아종성 질환의 두가지 형태로 나타날 수 있고, 이것을 Bertazzoli M 등⁷⁾은 29명의 환자를 대상으로 하여 전자를 임상적으로 표재성 질환으로 후자를 심부질환으로 분류하였으며, 임상적으로 표재성 질환은 18명으로 젊은 나이에 나타나며 평균연령은 23세 였다. 경부 림프절을 동시에 침범한 군은 11명이었고 액화 괴사와 누공을 형성한 군은 8명에서 나타났다. 진단은 임상적 진단과 함께 조직검사, 세침흡인세포 검사로 이루어졌으며 항결핵약제를 복용함으로써 치료되었다. 임상적으로 심부질환은 11명으로 종양과 감별진단이 어려웠으며 중년 및 고령의 환자에서 나타났고, 보통 원발성 결핵질환 후에 나타났었다. 치료는 안면신경을 보존하면서 이하선의 전적출술 또는 천엽적출술을 시행하였고, 조직검사에서 원발성 림프절 침범은 11명중 9명이었고 이하선을 침범한군은 2명이었다.
   증상은 주로 초기에는 부종 및 종양으로 나타나며 후반기에는 압통, 통증, 발적, 괴사가 동반되고 심한 경우에는 농양, 누공, 안면신경마비가 나타난다. 진단은 AFB(acid fast bacillus)와 PPD(purified protein derivative) 피부검사 전에는 어려우나 비전형적인 mycobacteria가 증가하기 때문에 특히 PPD의 유용성은 떨어진다.⁸⁾ 가장 흔히 임상적으로 사용하는 방법으로 세침흡인세포 검사가 있는데, 대부분의 연구에서 림프절 세침흡인세포 검사만으로 확진이 어려우며 수술 후 조직검사에서 결핵성 이하선염으로 진단되는 경우가 많다고 하였다.⁹⁾ 이유는 낮은 발병률과 위음성률 때문인 것으로 생각되어진다. Guneri EA 등¹⁰⁾은 사회적 특성상 폐결핵의 발생률이 많은 지역에서 결핵성 이하선염이 의심되는 경우 PCR(polymerase chain reaction)을 통해 확진가능하다고 하였다. Bhargava S 등¹¹⁾은 문헌 고찰과 방사선적인 환자 치험에서 조영강조영상 전산화 단층촬영을 통해 결핵성 이하선염을 다른 종양성 질환과 감별할 수 있다고 하였는데, 중심부는 반투명하게 보이고 종괴 가장자리의 벽이 두껍고 둥글게 원형으로 조영된 병변이 있을 때 이하선 결핵으로 진단할 수 있다고 하였다. 다른 종양이나 염증성 병변의 경우는 가장자리에 얇은 벽의 유무와 상관없이 내부 조영되지 않는 모양을 가지고 있다고 하였다. 이외에도 Gallium-67 scan 이 종양성 질환과 염증성 질환을 감별하는데 도움을 주며 특히 침샘에서 일측성으로만 병변을 보일 경우 원발성 결핵을 의심해 봐야 한다고 하였다.¹²⁾
   치료는 이하선 결핵이 진단된 경우는 치료는 다른 결핵성 질환과 마찬가지로 항결핵약제의 사용만으로 병변치료가 가능하다고 하였으며 주로 쓰이는 약제로는 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol이고 최근 내성을 지닌 비전형적인 결핵균의 증가로 Azithromycin과 Clarithromycin이 유용하다는 보고도 있다.¹³⁾ 약물치료에 반응 없는 경우는 수술적 치료로 병변을 제거한다. 대부분 수술전 진단이 어려워 병변 절제후 이하선 결핵으로 진단된 경우에도 마찬가지로 항결핵약제를 사용한다.¹⁴⁾ 
   이 증례에서와 같이 이하선 결핵은 매우 드문 질환으로 세침흡인세포 검사 만으로 확진이 어렵기 때문에 결핵에 노출이 의심되고 짧은 기간동안 종양성 병변의 크기가 커질 경우 의심해 봐야한다. 일회에 세침흡인세포 검사에서 확진되지 않을 경우 반복검사를 통해 진단률을 높일 수 있고 항결핵제만으로 완치 가능하여 불필요한 이하선 적출술을 피할수 있다.¹⁵⁾ 

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4. Suleiman AM. Tuberculosis parotitis: Case report of 3 cases. Br J Oral Maxillofac Surg 2001;39:320-3. 

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6. Batsakis JG. Tumors of the head and neck: Clinical and pathological consideration. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins Co;1979. p.101-3.

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