Address for correspondence : Dong Jin Choi, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kwangju Christian Hospital, 37 Yangnim-ro, Nam-gu, Gwangju 503-715, Korea
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서론

어지럼증이란 객관적으로 확인하기 어려운, 주관적으로 환자의 주위환경이 움직이는 것 같은 착각을 말한다.1) 어지럼증은 크게 중추성 어지럼증과 말초성 어지럼증으로 나눌 수 있는데 중추성 어지럼증은 중추신경계로부터 소뇌, 뇌간, 전정신경핵까지의 원인에 의해 생기는 어지럼증이고, 말초성 어지럼증은 미로와 전정신경 이후에서 발생하는 어지럼증이다. 또한 기타로 멀미 등의 생리학적 어지럼증, 심인성 어지럼증, 순환기병변에 의한 어지럼증, 혈액학적 원인에 의한 어지럼증으로 나눌 수 있다. 어지럼증은 주관적인 증상이며, 감각이 중복되는 경우가 있기 때문에 임상에서 객관적으로 어지럼증을 측정하여 정확한 진단을 하는 것은 쉽지 않다. 더욱이 약 20여년 전부터 경추성 어지럼증(cervical vertigo)을 진단하고, 이에 해당되는 환자의 수가 점차 늘어나고 있어 이를 정확히 분류하여 환자를 치료하는 데 임상의들의 노력이 필요하다.2) Brandt와 Bronstein3)은 국소적인 경부의 통증과, 경부 움직임의 제한이 경부의 체성신경(somatic nerve)의 자극을 변화시켜서 어지럼증을 유발시킨다는 경추성 어지럼증이라는 개념을 제안하였고 이러한 경추성 어지럼증은 근막통증증후군(myofascial pain syndrome, MPS)과 연관되어 있을 것으로 사료되어 근막통증증후군을 치료하면 어지럼증을 경감시킨다고 보고하였다. 이에 저자들은 어지럼증을 주소로 본원 이비인후과에 내원하였던 환자의 원인, 증상의 분석을 통해 경추성 어지럼증을 진단하고 MPS에 대한 치료가 어지럼증 증상 개선에 어떠한 효과를 미치는지와 환자의 증상경감에 따른 만족도를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대상
본 연구는 의무기록 및 설문지 조사 분석을 통한 후향적 연구로, 2013년 3월 1일부터 2014년 2월 28일까지 어지럼을 주소로 본원 이비인후과에 내원한 초진환자 542명(남자 256명, 여자 286명)을 대상으로 실시하였다. 어지럼증상이 심하지 않거나 내원시 증상이 사라진 36명을 제외한 506명 중 경추추간판탈출증, 경추 신경근병증 등 경부쪽 이상 소견이 있는 18명을 제외하고 488명을 대상(남자 245명, 여자 243명)으로 하였다.

검사 방법
모든 환자는 문진과 신체검사 그리고 이과적 이학적 검사, 검사실 검사를 시행하였는데, 문진은 과거력, 현재증상, 어지럼증의 양상, 동반질환 유무, 어지럼증의 정도 등에 대한 문진이 실시되었고, 신체검사는 단순흉부촬영, 심전도, 혈액화학적 검사 등이 시행되었다. 이학적 검사는 고막의 관찰, 측위안진검사, 자발 및 주시안진검사, Dix-Hallpike 검사, Romberg 검사, tandem gait 검사, 검사실 검사는 순음청력검사, 주시유발검사, 자발안진검사, 온도안진검사, 두위유발안진검사, 동적자세검사를 시행하였다.
모든 환자들에 있어서 경추성 어지럼증과 근막통증증후군의 해당 여부 확인을 위해 각각의 기준을 인용하여 적용하였다.
Brandt와 Bronstein3)은 경추 또는 어깨 부위의 통증, 불편감이 동반한 어지럼증이 있고 두부 또는 경부 움직임에 의해 어지럼증이 생겨나거나 심화가 되며 또한 전정신경검사 또는 청각신경검사에서 와우각전정계의 이상소견이 없는 경우를 경추성 어지럼증에 해당된다고 하였다.
한편 Travell과 Simon4)은 근막에 있는 경직된 띠(taut band)에 압통점(tender spot)이 있어야 하고 압통점을 자극함으로 통증이 연관됨을 예측해야 하며, 또한 통증유발점주사(trigger pont injection, TPI) 또는 근육 자극에 의해 국소적인 경련이 일어나야 하는 경우를 근막통증증후군에 해당된다고 하였다.5,6)
모든 경추성 어지럼증 환자들에게 있어서 두부와 경부, 그리고 어깨에 둘러싸인 여러 개의 근육 중에서 통증이 가장 심한 측두근(temporalis muscle), 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle), 경추부 척추 측방근(cervical paraspinatus muscle), 견갑거근(levator scapular muscle), 상승모근(upper trapezius muscle) 등 다섯 개의 근육들로 나누고(Fig. 1), 그 근육들의 통증유발점, 압통점을 조사하였다.7)

치료 방법
경추성 어지럼증으로 진단받은 34명의 환자에게 재활의학과와의 협진을 통해 통증유발점주사(TPI)와 물리치료를 1주일에 두 번씩 2주간 총 4회를 시행하였다. 그리고 비스테로이드성 진통제(Lenox, 60 mg, Ildong Pharm, Seoul, Korea; 1일 3회)와 근이완제(Mulex, 50 mg, Chodang Pharm, Seoul, Korea; 1일 3회)를 처방하여 2주간 복용하도록 하였으나 어지럼증을 완화시키기 위한 약물은 처방하지 않았다. 통증유발점주사는 0.5% 리도카인과 5% 포도당 용액을 혼합한 것으로 시행하였으며, 물리치료는 온습포, 초음파치료, 경피적 전기 자극치료를 하였다.

치료의 효과 및 증상의 개선도
치료 후에 증상 개선 정도를 보기 위해 모든 환자에게 치료 전과 치료 후 1회, 2회, 4회에 설문 조사를 시행하였으며 증상의 개선도는 Visual Analogue Scale(VAS)을 이용하여 어지럼증의 개선도에 대한 설문조사를 시행하였다. 0점은 어지럼증이 없는 상태, 10점은 어지럼증이 가장 심한 상태로 설명하여 환자가 느끼는 주관적인 증상의 정도를 점수로 내도록 하였다. 또한 치료 후 상태에 만족하는지에 대하여도 VAS를 이용하여 질문하였다. 이때 증상의 만족도가 높을수록 10점에 가깝도록 하였으며 만족도가 낮을수록 0점에 가깝게 표현하도록 설명하였다. 그리고 경부통증의 개선에 대해서도 VAS를 이용하였고, 통증이 없는 상태를 0점, 통증이 심한 상태를 10점으로 하여 경부통증의 정도를 점수로 내도록 하였다.

통계학적 분석
치료 환자에 대해 원인분류 간 남녀 차이에 대해 SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 Fisher's exact test로 분석하였고, 남녀 증상기간, 치료기간, 압통점수의 분석은 unpaired t-test로 분석하였다. 또한 치료에 의한 어지럼증의 개선과 환자의 만족도, 경부통증의 개선의 통계학적 검증은 비모수검정인 Wilcoxon signed rank test로 분석하였다. 모든 통계학적 유의 수준을 95% 이상(p-value<0.05)으로 하였다.

결과

어지럼증의 원인의 분포
전체적인 원인별 분포에서 양성발작성두위현훈증이 268명(54.9%), 전정신경염 98명(20.1%), 메니에르병 58명(11.9%), 경추성 어지럼증 34명(7.0%), 뇌혈관질환 5명(1.0%), 감염성 질환 3명(0.6%), 상세불명의 어지럼 22명(4.5%)의 빈도를 보였다. 남녀의 원인별 빈도에서 여성의 빈도는 양성발작성두위현훈증 121명, 전정신경염 47명, 메니에르병 43명, 경추성 어지럼증 15명, 뇌혈관질환 3명, 감염성 질환 1명, 상세불명의 어지럼 13명의 빈도를 보였다. 반면 남성은 양성발작성두위현훈증 147명, 전정신경염 51명, 경추성 어지럼증 19명, 메니에르병 16명, 뇌혈관질환 2명, 감염성 질환 2명, 상세불명의 어지럼 9명의 빈도를 보였으나, 원인 분류에 있어 남녀 간의 분포에는 통계학적 차이가 없었다(p>0.05, by Fisher's exact test). 하지만, 남녀 모두 경추성 어지럼증의 비율이 각각 4위, 3위를 차지할 정도로 높은 유병률을 보였다(Table 1).

경추성 어지럼증 환자 분포
경추성 어지럼증에 해당되는 환자는 34명(남자 19명, 여자 15명)이었다. 평균 나이는 42.7세로 남자 42.5세, 여자 43.4세였다. 성별 분포에는 통계학적 차이는 없었다. 평균 증상의 유지기간은 23.5±5.6일(남: 22.3±4.2일, 여: 24.1±6.1일)이었고, 치료기간은 15.5±4.7일(남: 14.9±5.4일, 여: 15.9±3.1일)이었다. 또한 한 사람당 평균 2.7±1.1개(남: 2.6±1.4개, 여: 2.9±1.9개)의 압통유발점을 갖고 있었다. 모든 항목에서 성별 분포에는 통계학적 차이는 없었다(p>0.05, by unpaired t-test)(Table 2).

어지럼증 환자 치료 효과 및 환자의 만족도, 통증의 개선도
치료 전에 비해 단 1회의 치료 이후부터 어지럼증의 유의한 증상개선이 이루어졌으며, 치료가 진행될수록 어지럼증이 점차 개선되었다. 환자의 만족도 역시 어지럼증의 호전과 비슷하게 치료 1회 이후부터 유의한 호전을 보여 치료가 진행될수록 만족도가 높아졌다. 또한 경부통증에 있어서도 치료 1회 이후부터 호전을 보여 치료가 진행될수록 통증이 줄어들었다(p<0.05, by Wilcoxon signed rank test)(Table 3).

경추성 어지럼증 환자에서 압통점의 분포
경추성 어지럼증 환자에서 가장 많은 압통점이 있던 근육 부위는 상승모근으로 41.1%였다. 그 다음으로는 경추부 척추 측방근으로 33.4%였다. 나머지 견갑거근, 흉쇄유돌근, 측두근은 각각 13.6%, 8.5%, 3.4%였다(Table 4).

고찰

어지럼증은 회전감, 부동감, 완전한 암흑감 등을 동반하는 평행장애로 나타나는 주관적인 증상으로 객관적 측정은 쉽지가 않다.8,9) 이러한 어지럼증 환자의 수는 점차 늘어가고 있는 추세이고 어지럼증을 유발하는 원인들이 다양하기 때문에 많은 임상의들이 이러한 어지럼증을 진단하는 데 있어서 쉽지가 않음을 호소하고 있다. 어지럼증의 급성 증상은 오심 또는 구토가 있으나, 심리적으로 병에 대한 두려움도 같이 동반하기 때문에 적절한 치료가 되지 않으면 사회 복귀의 시간이 지체가 되어 삶의 질이 저하된다. 그렇기 때문에 어지럼증에 대한 원인을 정확히 파악하고 적절한 치료를 해야 하는 것이 중요하다고 할 수 있다. 어지럼증의 원인은 다양하며, 크게 중추성 어지럼증과 말초성 어지럼증으로 나눌 수 있다. 중추성 어지럼증은 뇌경색, 뇌출혈 등이 있고 말초성 어지럼증은 양성발작성체위성현훈, 전정신경염, 미로염, 메니에르 병 등이 있고, 그 외에 생리학적 어지럼증, 심인성 어지럼증, 순환기병변에 의한 어지럼증, 혈액학적 원인에 의한 어지럼증 등이 있을 수 있다.
경추성 어지럼증이 처음 소개된 것은 Ryan과 Cope10)에 의해서인데 전정신경계가 이상이 없는 상태에서 경부에 국한된 척추 변성증, 견인, 외상 등이 경부 통증과 함께 어지럼증을 유발한다고 하였으나, 정확한 메커니즘을 정의하지 못하였다. 최근 경추성 어지럼증에 대한 연구가 활발해지면서 경추성 어지럼증의 유병률이 높아지고 있는 상황인데, 이러한 경추성 어지럼증의 병태생리학적 원인에 대해 혈관의 압박, 고유수용성감각의 변화, 그리고 혈관 운동 신경의 변화 등 3가지 원인으로 설명한다.11) 그러나 이러한 원인을 측정할 만한 임상적으로 객관화된 측정도구가 없어 아직까지는 임상적 증상과 징후들이 진단 도구로 인정되고 있다. 그렇기 때문에 환자의 진단은 환자를 파악하는 데 있어서 가장 중요한 단계이자, 첫 번째 단계인 정확하고 자세한 문진이 필요할 것으로 사료된다.12)
과거 연구들에서는, 압통점이 있는 근육들의 위치에 따라 어지럼증을 유발시킬 수 있다고 하였고, 특히 흉쇄유돌근에서 그 비율이 높다고 하였다(30~45%).4,13) 다른 연구에서는 하악골이 움직일 때 사용되는 안면근육의 이상과 통증을 갖고 있는 환자들의 5~40%에서 어지럼증을 유발한다고 하였다.14) 본 연구에서는 어깨근육과 후경부근육, 측면 경부근육의 이상에 의한 어지럼증의 유병률이 높은 것을 알 수 있었다. 흉쇄유돌근, 안면근육뿐만 아니라, 여러 근육에 압통점이 분포되어 있고, 특히 상승모근과 경추부 척추 옆근육에서 높은 비율(각각 41.1%, 33.4%)로 어깨근육과 후경부근육에서 많은 압통점을 갖고 있음을 알 수 있었다. 이러한 결과는 Bracher 등11)이 보고한 논문에서도 같은 결과를 나타낸다. 그러나 그 외에 많은 근육 부위에서도 직간접적으로 어지럼증과 관련이 되어 있기 때문에 이 근육부위들에 의해서만 어지럼증을 유발한다는 점은 알기가 힘들다. 하지만 이러한 증상이 나타나는 이유는 경부의 압통 또는 경부의 움직임의 제한이 경부의 체성감각을 자극하게 되는데 이는 어지럼증을 유발하고 압통점 또는 손상된 근육에서 나오는 염증매개체들이 더욱 증상을 악화시키게 된다.7)
일반적으로 경추성 어지럼증은 어지럼증을 유발하는 전정신경계 이상소견이 없어야 하고, 경부 주위로 통증을 유발하는 근골격계 이상소견이 동반되어야 한다. 본 연구에서도 본원 이비인후과 내에서 실시한 여러 검사 소견에서 와우각전정계의 이상소견이 없었고, Brandt-Bronstein이 제시한 기준에 의해 진단된 환자를 대상으로 통증유발점주사(TPI), 물리치료, 약물치료를 1주일에 두 번씩 총 4회를 실시하였고, 1회, 2회, 4회 치료 후 외래 추적관찰한 결과 환자들은 치료 전에 비해 통계학적으로 유의하게 증상 호전을 보였으며, 만족도, 그리고 통증을 감소시키는 결과를 보였다. 이는 환자들로 하여금 어지럼증이라는 증상이 조절이 됨으로써 삶의 질을 개선하는 좋은 치료라고 할 수 있겠다.
본 연구에서 환자의 수가 적다는 점과 경추성 어지럼증을 치료 전과 각각 치료 종료 후 설문조사를 이용하여 환자의 증상 경감 정도 및 만족도, 그리고 통증의 개선도를 파악하였는데, 이는 객관화된 도구가 아니라는 점이 한계점이라고 할 수 있겠다. 그렇기 때문에 많은 환자군에서의 연구가 필요하고, 또한 환자의 수가 정량화되고 객관적으로 환자상태를 파악하는 도구가 있어 경추성 어지럼에 있어서 어지럼증과 근막통증증후군과의 관계에 대한 객관화된 결과를 나타내는 많은 연구가 필요할 것이다.

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