교신저자：이호기, 135-720 서울 강남구 도곡동 146-92  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 3497-3462 · 전송：(02) 3463-4570 · E-mail：hokilee@yumc.yonsei.ac.kr

서     론

   경미로 접근법은 청각기능이 소실된 외상성 안면마비의 안면신경 감압술이나 소뇌교각에 생기는 종양에서 광범위한 접근을 위한 시술로서 사용될 수 있으며, 중두개와 접근법은 청각 기능이 보존된 환자에서 안면신경 감압술에 유용하게 사용되는 접근법이다. 이 두 가지 접근법의 시술을 위해서는 측두골 내의 내이 구조와 근접된 안면신경의 미로분절(labyrinthine segment) 및 슬신경절 주위(perigeniculate ganglion)에 대한 미세하고 정확한 해부학적 이해가 필수적이다. 안면신경의 해부에 대하여 많은 보고가 있으나¹⁾²⁾³⁾ 경미로 접근법 및 중두개와 접근법의 시야에서 바라본 안면신경, 특히 슬신경절 주위 구조에 대한 보고는 많이 이루어져 있지 않다.^4)5)6)7) 저자들은 경미로 접근법 및 중두개와 접근법의 시야에서 안면신경 감압술 시에 활용될 수 있는 안면신경의 미로분절, 슬신경절, 고실분절 근위부(proximal part of tympanic segment)의 미세수술 해부학적 지표를 얻고자 본 연구를 계획하였다.

재료 및 방법

   경미로 접근법을 위해 15개의 성인 시체 측두골(1군)을 이용하였으며 중두개와 접근법을 위해 20개의 성인 시체 측두골(2군)을 6~12배 수술현미경을 이용하여 해부하였다.
   1군에 대한 해부는 유양동삭개술과 미로절제술을 시행하여 안면신경의 유돌기분절, 고실분절, 슬신경절, 미로분절 및 내이도분절을 노출하였다. 고실분절의 근위부는 와우각상돌기(cochleariform process)의 중간부위에서 슬신경절의 원위 끝단(distal end)까지의 거리, 미로분절은 슬신경절 근위 끝단(proximal end)에서 내이도의 외측 끝단(meatal foramen)까지의 거리를 측정하였다. 경미로 접근법에서 본 고실분절과 미로분절 사이의 각도는 시술 시 가장 많이 위치하게 된다고 판단되는 각도로서, 머리를 앙와위에서 관찰자의 반대 방향으로 머리를 45° 돌린 상태에서 사진기가 부착된 수술현미경을 수평에서 25°를 이루도록 하였다. 안면신경의 미로분절, 슬신경절, 그리고 고실분절이 포함되도록 사진을 찍어 현상, 인화한 후 고실분절과 미로분절이 슬신경절에서 이루는 각도를 측정하였다(Figs. 1 and 2).
   2군에 대한 해부는 중두개와 접근법으로 Catalano와 Eden⁸⁾이 기술한 것과 같이 협골근(zygomatic root)을 확인하고 중두개 바닥을 연 후 추골두(head of malleus)를 노출시켰으며 고실분절, 슬신경절, 미로분절 그리고 내이도 분절을 해부하였다(Fig. 3). 중두개와로 접근할 때 추골두와 안면신경의 슬신경절의 관계를 조사하기 위해 추골두의 중심부와 슬신경절의 중심부의 거리를 측정하였으며 추골두와 내이도의 수직능(vertical crest, Bill's bar) 사이를 연결하는 선과 추골두와 슬신경절의 중심부를 연결하는 선 사이의 각도를 측정하였다. 계측에는 0.05 mm의 정확도를 가진 캘리퍼스와 0.5° 오차가 있는 각도기를 사용하였으며 계측은 개인간의 오차를 없애기 위하여 한 사람이 측정을 하였고 3회 측정하여 세 수치 중 중간값을 정하였고 각 접근법에 따른 표본의 평균치를 구하였다.

결     과

   경미로 접근법에 의한 측두골 해부를 통하여 안면신경의 미로분절 및 슬신경절 주위 구조를 측정하였으며 다음과 같은 결과를 얻었다(Table 1). 안면신경의 고실분절 중 와우각상돌기에서 슬신경절까지의 길이는 3.8±0.7 mm이었다. 안면신경의 슬신경절에서 내이도 외측 끝단까지의 미로분절의 길이는 4±0.8 mm이었다. 경미로 접근법의 시야에서 바라보았던 슬신경절에서 안면신경의 고실분절과 미로분절이 이루는 각도는 26±5°이었다. 미로절제술을 시행하면서 먼저 확인되는 상전정신경은 안면신경의 미로분절을 찾는데 좋은 지표가 되었다. 즉 상전정신경을 확인한 다음 그 내측으로 수직능을 확인함으로써 안면신경의 미로분절을 쉽게 찾을 수 있었다.
   중두개와 접근을 통하여 측두골 해부를 시행하고 계측한 결과 협골근의 뒤쪽 경계에서 측정한 측두골의 인부(squamosa)의 외측 피질과 추골두의 중심부의 거리는 17.5±1.9 mm이었고 추골두와 내이도의 수직능의 평균거리는 7.8±1.2 mm이었다. 추골두와 슬신경절의 중심부의 거리는 6.5±0.3 mm이었으며 추골두와 내이도의 수직능 사이를 연결하는 선과 추골두와 슬신경절의 중심부를 연결하는 선 사이의 각도는 23±2°이었다

고     찰

   안면신경의 감압술은 신경의 손상 위치에 따라, 청각 기능이 있을 때에 사용할 수 있는 경유양동 접근법과 중두개와 접근법이 있으며 청각 기능이 소실되었을 때에 사용할 수 있는 경미로 접근법이 있다.^9)10)11) 안면신경의 손상이 없더라도 두개기저부 종양의 제거 목적으로 안면신경의 전방도치, 또는 후방도치를 위하여 안면신경을 확인하여 노출시키는 경우도 있다. 이러한 안면신경의 감압술을 시행하기 위해서는 주변 내이 구조와 근접된 안면신경의 미로분절 및 슬신경절 주위에 대한 미세하고 정확한 해부학적 이해가 필수적이다.⁵⁾⁶⁾
   측두골 내의 안면신경은 내이도분절, 미로분절, 슬신경절, 고실분절, 그리고 유돌기분절로 이루어져 있으며 이 중 미로분절은 가장 가늘고 길이가 약 4 mm 정도 밖에 되지 않는 매우 짧은 분절로서 세심한 주의를 하지 않으면 수술시 손상을 받기 쉽다.³⁾⁵⁾ 안면신경의 고실분절은 다른 보고자들에 의하면 길이가 약 11 mm 정도 되는데 이 길이는 안면신경의 슬신경절에서 수직분절(유돌기분절)로 이행되는 부위까지의 거리이다.⁷⁾ 따라서 슬신경절을 찾기 위해서는 고실분절 전체의 길이 보다는 와우각상돌기의 바로 상단부위에서 슬신경절까지의 거리가 유용한데 저자들의 측정 결과에 의하면 평균 3.8 mm로 슬신경절은 와우각상돌기에서 매우 근접해 있음을 알 수 있었다. Onal 등¹²⁾은 전상고실강(anterior epitympanic space)의 해부학을 기술하면서 안면신경은 와우각상돌기에서 상내측(superomedial) 방향으로 존재하며 슬신경절은 수 mm 내에 있다고 기술하여 저자들의 보고와 유사한 결과를 보고하였다. 안면신경의 미로분절과 고실분절이 이루는 각도는 약 75° 가량 되지만^4)7)13) 이 각도는 안면신경을 어떤 시야에서 보는가에 따라 달라질 수 있다. 저자들이 측정한 각도는 경미로 접근법을 시행할 때 가장 많이 위치하게 된다고 판단되는 각도로서 환자가 앙와위에서 시술자의 반대 방향으로 머리를 45° 돌린 상태에서 수술현미경을 수평에서 25°를 이루도록 하여 안면신경을 바라 보았을 때에 고실분절과 미로분절이 슬신경절에서 이루는 각도를 측정한 것으로 평균 26°이었다. 따라서 본 연구의 결과를 수술 도중에 활용할 때에는 시술 시 환자의 머리를 돌리거나 현미경을 보는 방향에 따라서 보이는 각도가 달라질 수 있는 점을 고려해야 한다. 즉 환자의 머리를 시술자의 반대쪽으로 더 돌리게 되면 각도는 더 커지게 된다. 이러한 각도를 지표로 이용하여 미로분절을 추적하면 슬신경절에서 미로분절의 내이도 외측 끝단까지의 거리는 4 mm로 경미로 접근법 시야에서는 미로분절이 고실분절보다 머리쪽(cephalic)에 놓이게 된다. 안면신경의 내이도분절을 확인하기 위하여 미로절제술을 시행하여 내이도를 노출할 때 주지해야 할 것은 전정의 내측벽이 곧 내이도의 외측벽이 되며 여기서 청각 및 전정신경이 내이의 구조물로 들어온다는 점이다. 그러므로 전정 내측면을 조금만 제거하면 내이도가 노출되게 된다. 이 과정에서 상전정신경을 찾게 되는데, 상반규관의 팽대부(ampulla)는 상전정신경의 원위부와 수직능, 안면신경관을 찾기 위한 지표로 이용된다. 즉 상반규관의 팽대부에서 상전정신경의 원위부를 찾게 되고 이를 뒤쪽으로 젖히면 수직능을 볼 수 있다. 이 수직능을 조심스럽게 제거하게 되면 곧 바로 안면신경의 미로분절을 발견하게 된다.
   중두개와 접근법에서 안면신경을 포함한 내이도를 확인하기 위한 해부학적 지표에 대한 연구가 많이 시행되어 왔다. 1961년 House¹⁴⁾는 안면열공에 대한 확인을 언급하였으며 이를 따라 대천추체신경(greater superficial petrosal nerve)을 안면신경을 추적하는데 이용할 수 있다고 하였다. 그러나 안면열공은 개인에 따라 변이가 많으며 경우에 따라서 안면신경의 슬신경절이 노출되어 있는 경우도 있어 실제 적용에 어려움이 따를 수도 있다. 1970년 Fisch¹⁵⁾는 상반규관을 포함하는 궁상융기(arcuate eminence)를 이용한 접근법을 발표하여, 상반규관의 청색선(blue line)을 확인한 후 전방 60°선상의 내측으로 내이도가 존재한다고 하였다. 하지만 궁상융기는 중두개와 접근에서 찾기가 용이하지 않고 상반규관의 청색선을 찾는 과정에서 미로 개방을 하게 되면 감음신경성 난청을 초래할 위험성이 있다. 이러한 문제점을 해소하고자 1993년 Catalano과 Eden⁸⁾은 측두골 바깥에 존재하는 협골근에서 측두골 인부의 외측 피질을 기준으로 내이도를 확인하는 방법을 제안하였다. 이들은 측두골의 인부의 외측피질의 내측으로 18 mm 거리에 추골두가 위치한다고 하였고 추골두의 확인이 이 방법의 핵심이라고 하였다. 추골두를 먼저 찾은 후 추골두에서 내측으로 7~8 mm 거리에 내이도의 외측 끝단이 있다고 하였다. 그러나 이 방법을 이용하여 내이도 외측 끝단을 찾을 때 미로분절과 가까이 있는 와우와 상반규관의 미로 개방의 위험성이 있다. 저자들은 내이의 손상을 피하여 비교적 안전하게 슬신경절을 확인하는 방법에 연구의 중점을 두었으며 추골두, 내이도 그리고 슬신경절의 관계를 조사하였다. 추골두는 협골근의 뒤쪽 경계에서 측두골 인부의 외측피질의 내측 17.5 mm 부위에 위치하는 것으로 조사되어 Catalano과 Eden의 결과와 유사하였으며 슬신경절은 내이도의 전내측으로 약 23°, 추골두에서 6.5 mm 거리에 위치한다. 이러한 이차원적인 관계를 염두에 두면 중두개와 접근법시 미로 개방의 위험성 없이 안전하게 슬신경절을 찾을 수 있다. 본 연구에서는 모두 성인 측두골을 재료로 사용하였으므로 소아의 경우는 적용하기 어려우며 외상에 의해 이소골 탈골을 동반하는 심한 측두골 골절의 경우에서는 사용할 수 없는 한계점이 있다. 그러나 정상적인 해부학적 구조를 가진 경우에는 안전하게 슬신경절을 찾을 수 있으며 일단 슬신경절을 찾게 되면 시술 목적에 따라 추가적인 감압술이 필요한 경우 미로 분절까지 감압술을 시행할 수 있다.

결     론

   저자들은 경미로 접근법과 중두개와 접근법의 시야에서 본 안면신경의 슬신경절 주위의 미세수술 해부학적 지표를 얻고자 성인 시체 측두골 해부를 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 와우각상돌기에서 슬신경절까지의 안면신경의 고실분절 근위부의 길이는 3.8±0.7 mm이었고 안면신경의 미로분절의 길이는 4±0.8 mm이었다. 경미로 접근법의 시야에서 바라보았던 슬신경절에서 안면신경의 고실분절과 미로분절이 이루는 각도는 26±5°이었다. 중두개와 접근법의 시야에서 협골근에서 측두골 인부의 외측 피질과 추골두의 거리는 17.5±1.9 mm이었으며 추골두와 내이도의 수직능 사이를 연결하는 선과 추골두와 슬신경절의 중심부를 연결하는 선 사이의 각도는 23±2°이었고 추골두와 안면신경의 슬신경절 사이의 거리는 6.5±0.3 mm이었다

1. Panse R. Ein Gliom des Akustikus. Arch Ohrenh 1904;lxi:251-5.

2. Gacek RR. Surgical landmark for the facial nerve in the epitympanum. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89:249-50.

3. May M. Anatomy of the facial nerve for the clinician. In: May M editor, The facial nerve. New York, Thieme;1986. p.21-62.

4. Proctor B, Nager GT. The facial canal: Normal anatomy, variations and anomalies. Ann Otol Rhinol Laryngol (Suppl) 1982;91:33-61.

5. May M. Microanatomy and pathophysiology of the facial nerve. In: May M editor, The facial nerve. New York, Thieme;1986. p.63-74.

6. Pulec JL. The facial nerve: How to find it. ENT Journal 1993;72:677-85.

7. Proctor B. The anatomy of the facial nerve. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:479-504.

8. Catalano PJ, Eden AR. An external reference to identify the internal auditory canal in middle fossa surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:111-6.

9. Fish U. Surgery for Bell's palsy. Arch Otolaryngol 1981;107:1-11.

10. Glasscock ME, Shambaugh GE Jr. Facial nerve surgery. Surgery of ear. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co;1990. p.436-65.

11. May M. Total facial nerve exploration: Transmastoid, extralabyrinthine, and subtemporal. indications and results. Laryngoscope 1979;89:906.

12. Onal K, van Haastert RM, Grote JJ. Structural variations of the supratubal recess. the anterior epitympanic space. Am J Otol 1997;18:317-21.

13. Westmore SJ. Surgical landmarks for the facial nerve. In: Mattox DE, editor, Management of facial nerve disorders. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:505-30.

14. House WF. Surgical exposure of the internal auditory canal and its contents through the middle cranial fossa. Laryngoscope 1961;71:1363-85.

15. Fisch U. Transtemporal surgery of the internal auditory canal. Adv Otol Rhinol Laryngol 1970;17:203-40.