교신저자：조정일, 400-103 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   결핵성 경부 림프절염의 발생률은 지난 수십년동안 감소하는 양상이었으나 최근 많은 나라에서 다시 증가하는 추세를 보이고 있으며 특히 결핵 이환율이 높은 우리나라에서는 결핵성 경부 림프절염이 경부종물을 주소로 내원하는 환자중 높은 빈도를 나타내고 있다. 결핵성 경부 림프절염의 치료는 항결핵제 약물 요법, 수술 요법 및 두 가지를 병용하는 방법이 있으며 대개 전신질환의 일환으로 생각하는 사람들은 항결핵제 약물 요법을 주장하고, 국소적 질환으로 생각하는 사람은 외과적 적출을 선호하는 경향이 있다.¹⁾ 하지만 아직까지 이의 치료방법에 대해서는 많은 논란이 있어 규격화된 치료방침이 없는 실정이다. 이에 저자들은 결핵성 경부 림프절염 의심하에 컴퓨터 전산화 촬영을 시행한 환자들에서 임상소견을 조사하고 영상소견에 따른 분류와 이에 따른 치료방법의 적응 및 치료효과, 합병증을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년 6월부터 2001년 12월까지 이비인후과에서 조직학적으로 확진된 결핵성 경부 림프절염 환자 40명을 대상으로 하였다. 이중 성별은 여자가 26예(65%)로 남자 14예(35%)보다 많았으며 연령분포는 8세에서 68세로 평균연령은 34.9세였다. 진단 후 모든 환자에서 초치료시 1~2개월 동안 항결핵제를 투여하고 반응 여부에 따라 수술적 치료여부를 결정하였다. 수술을 시행한 모든 환자에서도 항결핵제를 복용하였고, 추적기간은 최소 12개월이었다. 항결핵제는 Isoniazid(Yuhanzid^®) 400 mg, Rifampicin(Rifodex^®) 600 mg, Ethambutol(Myambutol^®) 800 mg, Pyrazinamide(Pyrazinamide^®) 1.5 g을 2개월동안 투여 후 Isonizid 400 mg, Rifampicin 600 mg, Ethambutol 800 mg을 10~16개월간 투여하였다. 확진된 환자들의 컴퓨터 전산화 촬영소견에 따라 4그룹으로 분류하고 그룹별 AFB stain, 세침흡입검사, 흉부단순촬영, 경부종물의 위치, 치료, 합병증 등의 임상양상을 평가분석하였다.

경부 전산화단층촬영 소견에 따른 분류
   CT소견은 1992년 한림대 방사선과에서 Hooper가 기술했던 결핵성 경부 림프절염의 병리학적 진행과정에 따라 분류했던 방법에 따른 분류에 근거하였다.²⁾ Type 1은 림프절의 조영증강이 균일하게 되는 경우, Type 2는 림프절의 주변부위만 조영증강이 일어나고 중심부는 저밀도로 관찰되며 경계가 뚜렸하고 주위지방면의 소실이 없는 경우, Type 3은 변연의 조영증강이 보이면서 여러 개의 림프절이 서로 유착되어 경계가 불분명하며 주위 지방면의 소실이 있는 경우, Type 4는 주위 저밀도 부분을 보이며 변연부 조영증강을 보이면서 림프절의 모양을 상실하고 주위 연조직으로 파급되는 소위 한성농양(cold abscess)을 형성한 경우로 정의하였다(Figs. 1, 2, 3 and 4).

결     과

경부 전산화단층촬영에 따른 Type별 분포
   Type 4가 15예로 가장 많았고, Type 3이 12예, Type 2가 9예, Type 1이 4예였다.

림프절의 위치
   후삼각부가 21예로 가장 많았고, 전삼각부가 13예, 전·후삼각부에 동시에 침범한 것이 6예였다. 또한 경부편측에서 발생한 경우는 좌측 11예(28%), 우측 17예(42%)로 총 28예(70%)였으며, 경부양측에서 발생한 경우가 12예(30%)였다.

항산균 도말검사
   총 30예에서 시행되었으며 이 중 14예(46.6%)에서 양성이었다. 검사는 세침흡입생검 및 일부 술 후 채취된 조직에서 시행되었다. Type 1은 2예 중 1예, Type 2는 6예 중 2예, Type 3은 9예 중 3예 양성, Type 4는 13예 중 7예에서 양성이었으며 이중 양성 1예는 술 후 채취한 조직에서 시행된 경우였다(Table 1).

세침흡입생검
   총 32예에서 시행되었으며 이 중 16예(50%)에서 양성이었다. 세침흡입생검시 채취한 농에서 결핵에 특징적인 육아종 및 건락성 괴사소견이 있는 경우 또는 항산균 도말검사 양성인 경우 혹은 일부 시행된 Tbc PCR에서 양성인 경우를 세침흡입생검상 양성으로 판정하여 Type별 분류상 Type 1은 2예 중 1예, Type 2는 6예 중 3예, Type 3은 11예 중 6예, Type 4는 13예 중 6예에서 양성이었다(Table 2).

흉부단순촬영
   총 40예 모두에서 시행되었으며 이 중 13예(33%)에서 양성이었다. Type별 분류상 Type 1은 4예 중 1예, Type 2는 9예 중 5예, Type 3은 12예 중 3예, Type 4는 15예 중 4예에서 양성이었다(Table 3).

치료방법

항결핵 약물치료
   결핵성 경부 림프절염으로 진단된 모든 환자에서 초치료시 투여하였으며 Isoniazid 400 mg, Rifampicin 600 mg, Ethambutol 800 mg을 총 12~18개월동안 투여하였고, Pyrazinamide 1.5 g은 초치료시 2개월 동안 병용투여하였다. 항결핵성 약물치료 후 1~2개월 후 치료효과에 따라 수술적 치료여부를 결정하였으며, 술 후 모든 환자에서는 항결핵성 약물치료를 지속하였다. 항결핵제만으로 치료한 예는 Type 1에서 4예, Type 2에서 7예, Type 3에서 3예, Type 4에서 3예로 총 17예였다(Table 4). 항결핵성 약물치료만으로 Type 1은 4예 모두 완치되었고, Type 2는 9예 중 7예에서 완치소견을 보였으나 2예는 호전이 없어 수술적 치료를 시행하였다. Type 3은 12예 중 3예에서, Type 4는 15예 중 3예에서 약물치료만으로 완치되었으나 그 외는 수술적 적응증에 해당되어 수술적 치료를 병용하였다.

수술적 치료
   Naumann³⁾의 수술적 요법의 적응증을 채택하여 피부의 이환 또는 누공형성, 종물에 의한 외형상의 변형, 폐결핵의 치료 후에 지속되는 경부 종물, 화학요법에도 불구하고 급속한 증대를 보이는 경우에 수술을 결정하였다. 수술적 방법은 편측의 고립성 종괴시 선택적으로 완전히 종물의 절제술을 시행 후 종물의 조직검사를 시행하였고, 농양형성이 되었으나 누공이나 만성적인 국소적 배농이 없으며 피하층에 표재적으로 위치하는 경우 절개배농 및 소파술을, 종물이나 농양의 분포가 광범위적이며 다발성인 경우 선택적 경부 청소술을 시행하였다. 종물들이 주위와 유착이 심하지 않은 경우는 선택적으로 종물들을 제거하였으며 유착이 심한 경우는 농양의 벽과 유착된 주변의 림프절을 포함하여 완전 절제를 시행 후 일차봉합을 시행하였으며, 합병증으로 피부에 누공 및 발적을 보인 경우는 그 범위를 절제범위에 포함시킨 후 일차 봉합을 시행하였다. 피부절개 배농 및 소파술은 type 4에서만 2예였으며, 종물의 절제술은 type 3에서 3예, type 4에서 6예로 총 9예였으며, 선택적 경부청소술로 치료한 경우는 type 2에서 2예, type 3에서 6예, type 4에서 4예로 총 10예였으며(Table 4) 사용된 술식은 type 2에서 견갑설골상부청소술(supraomohyoid neck dissection) 1예, 측경부청소술(lateral neck dissection) 1예였고, type 3에서 견갑설골상부청소술이 1예, 측경부청소술이 1예, 후측경부청소술(posterolateral neck dissection)이 4예였고 type 4에서 측경부청소술이 1예, 후측경부청소술이 3예로 type 3, 4에서는 후측경부청소술이 주된 치료방법이었다. 또한 대부분의 수술적 치료는 type 3, 4에서 시행되었다. 

합병증
   비후성 반흔은 총 6예로 type 3, 4에서 각각 2, 4예였으며 제일 많은 빈도를 보였다. 창상 미봉합이 5예로 type 3, 4에서 각각 2, 3예였고, 변연하악신경위축이 일시적으로 type 2에서 1예 발생하였으나 정상 회복되었다. 일시적으로 견갑 증후군이 총 4예로 type 3, 4에서 각각 2예씩 발생하였으나 정상회복되었으며, 그 외 seroma가 type 4에서 1예, 술 후 재발이 type 3, 4에서 각각 1예씩 발생하였다(Table 5).

고     찰

   경부에 발생하는 종물은 선천성 질환, 염증성 질환, 악성 및 양성을 포함한 신생물 등 그 원인이 다양하다. 우리나라의 경우 염증성 질환이 경부 임파선 질환의 대부분을 차지하며, 염증성 질환 중 결핵성 림프절염에 의한 것이 가장 많은 빈도를 차지하는 것으로 보고되고 있다.⁴⁾⁵⁾ 결핵성 림프절염은 폐 이외의 결핵 중 가장 흔한 것으로 알려져 있어 경부의 결핵성 림프절염은 Kin’g evil 또는 scrofula로 알려져 있고, 아마도 우리나라에 폐결핵 유병률이 높아 상대적으로 결핵성 림프절염이 많은 것으로 추정된다.⁴⁾⁶⁾⁷⁾ 결핵성 경부 림프절염은 다른 활동성 결핵의 소견없이 무증상적이며, 대부분 무통성의 종물로 편측성이며, 피부발적, 압통, 파동, 누공 등을 보일 수 있다고 알려졌다.¹⁾⁷⁾ 호발 연령은 주로 20~30대의 청장년층에서 제일 많은 것으로 알려져 있고 대부분 여자에 호발한다고 보고되고 있다.⁶⁾⁷⁾ 본 연구에서도 30대가 제일 많았고 여자에서 더 호발하였다.
   호발 부위는 저자들의 경우 후삼각부 52.5%, 전삼각부 32.5%, 전후삼각부 15%로 후삼각부에서 호발하였으며 이는 Chun,¹⁾ Kim,⁶⁾ Deitel,⁸⁾ Muzaffer Kanlikama,⁹⁾ 등의 연구와 일치하였다. 하지만 전경부에 더 호발한다는 Lee,⁷⁾ Bong 등¹⁰⁾의 연구와 일치하지 않았다. 또한 결핵성 경부 림프절염은 대개 양측성으로 발생한다고 알려져 있으나 저자들의 경우 편측으로 발생한 경우가 70%로 많았으며 이는 Chun 등¹⁾의 연구와 일치하였다.
   Hooper¹¹⁾가 결핵성 경부 임파선염의 병리학적 진행과정을 5단계로 나누어 기술한 바를 Lee 등²⁾이 기술한 4가지 type과 비교하여 보면 type 1은 결핵감염의 초기에 림프양 증식이 일어나고 결절과 육아종을 형성하기까지의 과정에 해당되고, type 2는 여기에 건락성 괴사가 일어난 것, type 3은 림프절의 피막이 파괴되어 림프절 주위에 염증이 생기고 다른 림프절들과 서로 유착되는 과정, type 4는 주위의 연조직으로 더욱 파급되어 한성농양을 형성하고 심한 경우 동루(sinus tract)를 통하여 피부 밖으로 터져 나오는 과정과 부합될 것으로 생각된다. 따라서 CT 소견상 type 3 또는 4인 경우 병이 상당히 진행되었음을 시사한다고 볼 수 있다.
   항산균 도말검사는 객담과 세침흡입검사, 술 후 채취한 농양이나 조직을 사용하여 시행하였으며 Levin 등¹²⁾은 44%에서 양성을 보였고, Kim 등⁶⁾은 38.9%에서 양성을 보인다고 하였으며 저자들의 연구에서는 46.6%에서 양성을 보였다.
   Kelvin 등¹³⁾은 세침흡입검사가 유용한 초기 진단방법으로 보고하면서 절제생검은 세침흡입검사상 진단이 안될 경우나 항결핵제 약물요법에도 불구하고 증상호전이 없는 경우에 시행해야한다고 하였는데, 저자들의 경우 50%에서 양성률을 보여 Lau 등¹⁴⁾의 생검 병리소견과 비교시 46~87% 일치한다는 보고와 유사하였다. 림프절 흡입물의 항산균 도말검사와 세포검사에서 CT유형별 차이는 퉁계적으로 의미가 없었다.
   흉부 단순촬영에서 폐결핵이 동반된 경우는 Castro¹⁵⁾의 8%, Kim 등⁶⁾의 14.3%, Chun¹⁾의 26.4%의 보고에 비해 높았으나 저자들의 연구에서는 Lee 등⁷⁾의 33%와 동일하게 일치하였으며 특히 type 2에서 높았던 이유는 호흡기내과에서 약물복용하던 환자들이 결핵성 경부 림프절염이 심해져서 치료를 위해 의뢰된 경우에 type 2가 다른 그룹에 비해 많았고 또한 이는 지역적인 특성도 반영하리라 사료된다.
   본 연구에서는 double Mantoux test를 통한 피부반응검사는 한국에서는 결핵유병률이 높고 BCG접종으로 인한 위양성이 많은 이유로 시행하지 않았다.
   결핵성 경부 림프절염의 치료로 항결핵제 약물 요법만으로 좋은 치료성적을 얻었다는 보고도 있으나,¹⁶⁾ 최근에는 수술요법과 항결핵 요법을 병용하는 것이 병의 진행과 재발을 방지하는 데 가장 좋은 방법이라는 보고가 많다. 
   Alessi 등¹⁷⁾은 비정형 결핵균 감염인 경우 항결핵제에 전혀 반응이 없기 때문에 수술적으로 완전한 절제를 해야 치료가능하다고 하였다. Castro 등¹⁵⁾은 약물요법 단독만으로 치료된 경우는 없었고 수술적치료와 술 후 18개월의 항결핵제 약물요법 후 재발된 경우는 없었다고 보고하였으며, Campbell 등¹⁸⁾은 12~18개월의 항결핵제 약물요법을 주장하였고 그 결과 98%의 치료성적을 얻었다 하며 Chun 등¹⁾도 수개월의 약물 요법 후에도 호전을 나타내지 않을 때 수술을 시행하였고 수술 후 12~18개월의 항결핵제 투여를 병행하여 재발된 예가 없다고 보고하였다. Domb 등¹⁶⁾은 파동성이나 누공을 보이지 않는 환자에서 항결핵제 약물 요법을 시행 후 1달 내에 현저한 호전을 보이지 않는 경우 수술 요법을 시행한다고 하였다. 저자들이 결핵성 경부 림프절염을 위에서 언급한 임상적 소견외에 CT유형별로 나누어 치료해 본 결과 Type 1, 2의 경우 2예를 제외하고 항결핵제 요법으로 충분하였으나 Type 3, 4처럼 피막이 파괴되어 주위조직으로 파급되거나 유착이 심한경우 괴사성조직을 포함하여 충분한 절제가 필요하다. 저자들도 이에 근거하여 12~18개월의 항결핵제 약물요법과 항결핵제 약물요법을 1~2개월간 시행 후 수술과 항결핵제 약물요법의 병용요법을 사용하였으며 술 후 재발은 40예 중 2예(5%)에서 발생하였다. 이는 type 3, 4에서 1예씩 발생하였으며 단순 종물 절제술 후 1예, 절개 배농 및 소파술 후 1예에서 발생하였으며 Lee 등⁷⁾은 절개배농 및 소파술을 시행하였던 2예에서 모두 재발하였다. Cheung 등¹⁹⁾은 농양을 형성한 결핵성 경부 림프절염 환자 40명을 대상으로 완전절제와 단순 배농 등의 수술적 치료효과를 비교하였는데 단순 배농 환자의 77%에서 잔여 감염 림프절을 제거하기 위해 재수술을 시행하였으며 반면에 완전 절제를 시행한 환자 94%에서 향후 국소 합병증이 없다고 보고하였다. 저자들의 경우 Type 3, 4의 경우 다른 연구 결과에서와 마찬가지로 항결핵제 화학요법만 시행하는 것보다는 수술 시행 후 항결핵제약물요법을 병행하여 치료 기간도 단축시킬 수 있었다.¹⁾¹⁸⁾
   선택적 경부 청소술의 시행 후 합병증은 Chun 등¹⁾에 의하면 15예 중 견갑증후군이 1예, 비후성 반흔 5예 발생하였고 Lee 등⁷⁾은 전례에서 재발 및 합병증이 없었다고 보고하였으며 저자들의 경우 선택적 경부 청소술을 시행하였던 12예 중 변연하악신경위축이 type 2에서 1예, 일시적인 견갑 증후군이 type 3에서 2예, type 4에서 2예, 비후성 반흔이 type3에서 1예, type 4에서 2예가 발생하였다. 따라서 수술시 충분한 해부학적 지식과 신경, 혈관 등 중요한 장기의 손상에 주의하면 큰 합병증 없이 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이다. 또한 경부 전산화 단층촬영 소견상 type 3, type 4인 경우에서 합병증의 발생률이 높게 나타났다(Table 5). 따라서 이와 같은 경우에는 수술 당시와 수술 후 처치에 더욱 주의를 기울여야 한다.

결     론

   결핵성 경부 림프절염의 치료를 위해 경부 전산화단층촬영을 시행하여 분류한 결과, 경부 전산화단층촬영소견에 따라 치료방침은 어느정도 예측가능하며 type 1, 2의 경우 약 90%에서 항결핵제치료만으로 호전되었고, type 3, 4의 경우 약 80%에서 수술적 방법과 항결핵제치료의 병용으로 호전되었다. 따라서 type 1, 2는 항결핵제치료로 type 3, 4는 수술적 방법과 항결핵제치료를 병용하는 것이 좋으리라 사료되며 type 3, 4의 경우 초치료시 약 1~2개월간의 항결핵제치료를 우선적으로 사용하고 수술적 치료를 고려하는 것이 효과적인 치료방법이라 사료된다.

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