교신저자：손영익, 135-710 서울 강남구 일원동 50번지  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   결핵성 림프절염은 모든 결핵성 병변의 약 6%를 차지하고,¹⁾ 폐를 제외한 결핵성 질환의 약 35%를 차지하여 폐 이외의 결핵 중 가장 흔한 형태이며, 결핵성 경부 림프절염은 그 중 약 75%에 해당하는 비교적 흔한 질환이다.²⁾ 또한 결핵은 우리나라를 포함한 아시아권과 개발국가에서 특히 유병률이 높아 전체 림프절염의 약 30~64%까지 그 빈도가 보고되고 있어 결핵성 림프절염의 조기진단 및 적절한 치료는 매우 중요하다고 할 수 있다.³⁾
   하지만 결핵성 경부 림프절염의 병인과 감염 경로에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으며, 진단과정이나 치료방법과 기간 또한 공통적으로 인정되는 원칙이나 지침을 찾기가 쉽지 않은 실정이다. 일반적으로 결핵성 경부 림프절염은 전신질환의 일부로 인식되어 항결핵 약물치료가 필요함에 동의하고 있지만, 모든 경우에 약물요법과 외과적 처치를 병행하는 치료법⁴⁾ 또는 외과적 절제만이 유일한 치료법이라 주장하거나⁵⁾ 전적으로 약물요법 만으로도 충분하다는⁶⁾ 등 다양한 이견들이 주장되고 있어 자칫 부적절한 치료나 과잉치료를 제공할 수도 있으며, 또한 치료에 동참하고 있는 내과 및 외과의 의료진 간에도 혼선을 초래할 가능성이 높다. 특히 외과적 처치가 필요하다고 판단되는 경우, 과연 어느 시점에, 어떠한 상태의 환자를 대상으로, 어떤 방법을 선택하여야 하는가 라는 구체적인 질문에 대한 답을 얻기가 쉽지 않으며, 지금까지 발표된 문헌에서도 공통된 치료원칙이나 일관된 답을 찾기가 힘든 실정이다.
   이에 저자들은 삼성서울병원 감염내과 및 이비인후과에서 최근 3년 6개월간 치험한 153예의 결핵성 경부 림프절염 환자를 대상으로 임상양상, 진단과정 및 치료경과에 관하여 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 현재 저자들이 우선적인 초치료로 활용하고 있는 항결핵 약물요법의 효과 및 한계를 파악함으로써 결핵성 경부 림프절염의 적절한 치료원칙을 제시하고자 하였으며, 특히 외과적 처치의 구체적인 적응증 및 방법에 따른 장단점을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   경부 종물을 주소로 1998년 1월부터 2001년 6월까지 내원한 환자 중 결핵성 경부 림프절염으로 진단 후 항결핵 약물요법이나 수술적 치료를 시행 받고 치료 종료 후 3~6개월까지 추적 관찰이 가능하였던 153명의 환자를 대상으로 의무기록을 조사하여 임상양상과 진단과정, 치료경과에 관하여 후향적으로 분석하였다. 대상 환자는 남자 42명, 여자 111명으로 남녀 비는 1：2.6이었다. 연령 분포는 20대와 30대가 전체의 70%를 차지하였으며 진단 시의 평균 연령은 34.5세 이었다. 
   결핵성 경부 림프절염의 진단은 1) 세침흡인세포검사 양성 및 항결핵 약물요법에 반응하는 경우, 2) 결핵균 중합효소연쇄반응검사 양성 및 항결핵 약물요법에 반응하는 경우, 3) 항산균 염색검사 또는 배양검사 양성, 4) 절제 또는 절개 생검에서 병리학적으로 결핵에 합당한 소견이 나온 경우 중 1가지 이상을 만족할 때로 하였다. 세침흡인세포검사는 건락성 괴사와 염증성 세포, 길쭉한 모양의 핵을 가진 상피양 세포(epitheloid cell)의 배열, 다핵성 거대 세포가 발견될 때 만성 육아종성 림프절염이 있다고 판정하였고 이를 세침흡인세포검사 양성으로 해석하였다.⁷⁾
   외과적 처치의 방법은 크게 세 가지로 나누었는데 1) 농양의 벽을 절개하고 단순 배농 만을 시행한 경우, 2) 농양의 벽을 일부 제거한 경우, 3) 농양의 벽 전체를 완전 제거한 경우로 구분하였다. 농양의 크기가 작은 경우에는 농양 벽의 완전 제거가 가능하였으나 농양의 크기가 비교적 큰 경우에는 농양의 완전 절제가 불가능하거나 주요 구조물의 손상 위험성이 커서 농양 벽의 부분 제거술을 채택하였다.
   치료 후 관찰 기간은 항결핵 약물요법이 종료된 후 3~6개월 사이의 두 번째 외래 진찰 시점까지로 정하였으며, 항결핵 약물요법의 종료 시점과 관찰 종료 시점 사이에 잔유 경부 종물의 크기 변화는 모든 경우에서 없었다. 치료 결과의 판정은 항결핵 약물요법이 종료된 시점에서의 잔유 경부 종물의 크기로 평가하였으며 그 크기가 5 mm 이하인 경우에 완치로 판정하였다.⁸⁾ 관찰 종료 시점에서 잔유 경부 종물의 크기에 대한 의무기록 상 기술이 모호한 17명을 제외한 136명에 대하여 평가하였다.

결     과

임상양상 
   다발성 림프절염을 보인 경우가 46.4%(71/153예), 단발성의 경우가 53.6%(82예)이었으며, 경부 종물의 위치는 전경부가 51.6%(79예), 후경부가 42.5%(65예), 전경부 및 후경부에 같이 발생한 경우가 5.9%(9예)이었다. 신체검사 및 방사선학적 검사로 82예에서 그 크기를 평가할 수 있었고 다발성 경부 종물을 보이는 경우 그 크기를 각 종물의 장경의 합으로 계산하였다. 그 결과 2~4 cm 크기의 경부 종물이 57.3%(47예)로 가장 많은 빈도를 보였다.
   경부 종물의 자각 증상 이후 진단까지의 기간은 1개월 이내가 17.0%(26/153예), 1개월에서 2개월 까지가 19.6%(30예), 2개월에서 3개월 까지가 18.3%(28예)로 3개월 이내의 이환 기간을 가진 경우가 전체의 54.9% 이었다.
   전신 증상은 15.7%(24/153예)에서 나타났고 발열, 두통, 피로감, 체중감소, 발한의 순서를 보였다. 종물을 제외한 국소 증상으로 압통을 호소하는 경우가 17.0%(26/153예)이었으며 다른 국소 증상으로는 15.0%(23예)에서 농양의 형성, 5.2%(8예)에서 누공 등의 피부 침범 소견이 초진 시 관찰되었다.
   과거 폐 결핵의 병력은 17%(26/153예)에서 있었으며, 진단 시 흉부 X-선 검사상 정상 소견을 보인 경우가 73.9% (113예), 과거 결핵의 흔적을 보이는 경우가 17.6%(27예), 활동성 결핵의 소견을 보인 경우가 8.5%(13예)이었고, 활동성 폐결핵이 의심되는 13예 중 6예에서 객담 항산균 염색검사에서 결핵균이 검출되었다.

진  단(Fig. 1, Table 1)
   대상 환자 중 147명에서 세침흡인세포검사를 시행하였으며 이중 79명(53.7%)에서 결핵에 합당한 만성 육아종성 림프절염 소견을 얻을 수 있었다. 세침흡인세포검사를 시행하지 않은 6명은 결핵성 경부 림프절염의 창상으로부터의 분비물로 항산균 염색검사를 시행한 경우 또는 농양에서 얻은 흡인액으로 항산균 염색검사를 시행한 경우이었다. 항산균 염색검사와 배양검사는 92명에서 시행하였고 항산균 염색검사는 8명(8.7%)에서 양성을, 항산균 배양검사는 4명(4.3%)에서 양성을 보였고 배양검사에서는 모두 Mycobacterium tuberculosis가 배양되었다. 결핵균 중합효소연쇄반응검사는 101명에서 시행하여 69명(68.3%)에서 양성의 결과를 얻었다. 이러한 초기 진단 검사로써 결핵성 경부 림프절염 진단이 가능하였던 경우는 71.9%(110/153예)이었고 초기 진단 검사에서 음성 판정을 받았으나 임상적으로 결핵이 의심되는 나머지 43명(28.1%)은 절제 또는 절개 생검을 시행하여 결핵성 림프절염의 진단을 얻을 수 있었다.

항결핵 약물요법
   모든 예에서 isoniazide 400 mg, rifampin 600 mg, ethambutol 800 mg, pyrazinamide 1.5 g의 4가지 약제 또는 pyrazinamide를 제외한 3가지 약제의 항결핵 약물을 투여하였다. 약물 민감도 검사에서 위의 4 약제에 반응이 없거나 한달 동안의 약물요법에도 반응이 없는 경우(6예) quinolone 제제를 포함하는 2차 항결핵 제제를 투여하였다. 잔유 경부 종물의 크기가 1 cm 보다 작고 크기의 변화 및 국소 증상이 없으면 12개월에 항결핵 약물요법을 종료하였고, 그렇지 않은 경우 18개월(11예) 또는 24개월까지(9예) 지속하였다. 항결핵 약물요법의 부작용은 28.1%(43예)에서 관찰되었으며, 위장관계 부작용이 16예로 가장 많았고, 피부발적이 8예, 간독성이 7예, 시력저하가 4예에서 관찰되었으나 보존적 치료로 모두 치유되었다.

농양 형성(Table 2)
   농양의 형성을 동반한 결핵성 경부 림프절염 환자는 153명 중 23명(15.0%)이었고, 그 중 4예에서는 항결핵 약물요법 만을 시행하여 완치 판정을 얻었다. 그 4예 중 2예는 2 cm 크기, 2예는 3 cm 크기의 농양을 형성하고 있었는데 모두 항결핵 약물요법을 시작한 후 2주 이내에 농양 크기의 급속한 감소로 외과적 처치 없이 치료를 하였다. 이 4예의 항결핵 약물 투여 기간은 12개월이 3예, 18개월이 1예로 외과적 처치를 같이 시행한 군과 큰 차이는 보이지 않았다. 농양의 크기가 4 cm 이상인 14예의 경우는 모두 외과적 처치를 필요로 하였으며 2주 이내에 급속한 크기 감소를 보이지 않았던 3 cm 이하의 농양 5예 역시 외과적 처치의 병행이 필요하였다. 그 결과 외과적 처치의 방법에 따른 항결핵 약물요법의 투여기간은 차이를 보이지 않았고 모두 완치의 판정을 얻었을 수 있었으나 창상의 치료에 소요된 시간은 외과적 처치의 방법에 따라 차이를 보여 농양의 벽을 많이 제거하거나 완전 절제할수록 빠른 창상의 치유를 보였다.

피부 침범(Table 3)
   누공 형성, 장기적인 배농, 궤양 형성 등의 피부 침범 증상은 8예에서 관찰되었다. 진단 당시 피부 침범 증상을 가지고 있었던 경우 4예 중 2예에서는 외과적 처치가 필요하였으며, 진단 시에는 피부의 침범 증상을 가지고 있지 않았으나 절개 생검을 시행 후 누공 형성을 보인 4예 중 역시 2예에서 추가적인 외과적 처치가 필요하였다. 외과적 처치의 유무에 관계 없이 모두 완치의 결과를 얻을 수 있었으나 창상의 치유까지 소요된 시간은 외과적 처치를 적용하지 않은 경우가 16주로 가장 길었으며 항결핵 약물의 투여기간도 24개월로 외과적 처치를 적용한 군(18개월)에 비하여 더 길었다.

항결핵 약물요법에 반응하지 않는 경우(Table 4)
   농양 형성을 동반하지 않았던 3예에서 항결핵 약물요법에 반응하지 않아 외과적 처치가 필요하였는데, 2예는 3개월 간의 항결핵 약물요법에도 불구하고 경부 종물의 크기 변화가 없어서 외과적 처치를 시행하였으며 1예에서는 지속적인 경부 종물의 크기 증가가 있어서 외과적 처치를 적용하였다. 이 3예 모두 isoniazide, rifampin, ethambutol, pyrazinamide 등을 진단 시점에서 투여하였으나 4주 또는 6주 사용 후 levofloxacin을 포함한 2차 항결핵 약제로 전환하였고 전환 후에도 경부 종물의 크기 변화는 관찰되지 않거나 증가하였다. 이 3예는 외과적 처치와 함께 2차 항결핵 약제를 포함한 항결핵 약물요법 후 완치 판정을얻을 수 있었다.

치료 결과(Table 5)
   전체 153예 중 항결핵 약물요법 만으로 치료가 종결된 경우는 128예(83.7%)이었으며, 외과적 처치의 병행이 필요하였던 경우는 25예(16.3%)이었다. 항결핵 약물요법 및 외과적 처치를 포함한 치료로 80예에서는 항결핵 약물요법의 종료 시점에서 잔유 경부 종물이 없었으며, 51예에서는 5 mm 이하의 잔유 경부 종물이 있었다. 잔유 경부 종물의 크기가 5 mm 이하인 경우를 완치의 기준⁸⁾으로 하였을 때 96.3%의 완치율을 얻을 수 있었다. 

고     찰

   본 연구에서는 결핵성 경부 림프절염의 초기 진단검사로 세침흡인세포검사, 항산균 염색검사와 배양검사, 그리고 결핵균 중합효소연쇄반응검사를 시행하였으며, 각각 53.7%, 8.7%, 4.3%, 68.3%의 민감도를 보였다. 결핵균을 직접적으로 증명하는 검사는 아니지만 세침흡인세포검사는 만성 육아종성 염증 소견을 판별함으로써 신속하고 간편하게 시행할 수 있는 검사로 50%에서 80%의 민감도가 보고되고 있다.⁷⁾ 다른 육아종성 질환과의 감별이 힘든 단점은 있으나 만성 육아종성 염증의 원인이 대부분 결핵으로 생각되는 호발 지역에서는 이 검사만으로도 그 의미가 있으며 양성인 경우 결핵에 대한 약물 요법을 시행하여 반응 여부를 평가하는 진단 방법도 결핵성 경부 림프절염의 한 진단법으로 생각되고 있다.⁹⁾ 결핵의 확진은 결핵균을 증명하여야 하며 결핵균을 증명하는 방법에는 항산균 염색검사와 배양검사가 있는데 항산균 염색검사의 경우 민감도가 30%에서 60%로 다양하게 보고되고 있고, 결핵균 배양검사의 경우 배양기간이 너무 오래 걸리며 16% 정도의 민감도를 보이고 있어 진단적 가치가 높지 않은 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ Baek 등¹¹⁾은 결핵균 중합효소 연쇄반응검사 결과 76.4%의 민감도와 100%의 특이도를 보고하였고 Singh 등¹²⁾은 55%의 민감도와 86%의 특이도를 보고한 바 있다. 본 연구에서도 68.3%의 민감도를 보여 초기 진단검사 시 가장 높은 민감도를 보였다. 또한 위의 초기 진단검사는 한 번의 세침흡인으로 모두 검사가 가능하므로 초기 진단검사 시 함께 시행하는 것이 결핵의 조기 진단 및 환자의 불편을 최소화하기 위해 바람직하다고 생각된다. Castro 등⁴⁾은 확진을 위해서는 조직생검이 가장 좋으며 결절을 절제해낸 후 결핵균 도말과 배양, 조직검사를 시행하는 것이 진단과 조기치료를 위해 바람직하다고 하였다. 본 연구의 경우 초기 진단검사에 음성을 보이지만 임상적으로 결핵성 경부 림프절염이 의심되는 43예에 대해서는 절제 또는 절개 생검을 시행하였는데 4예에서는 조직생검 후 피부 누공이 발생하여 그 중 2예에서는 외과적 처치가 필요하였다. 따라서 조직 생검을 시행하는 경우 피부 침범의 창상이 발생하지 않도록 부분 절개 생검을 피하는 주의가 필요하리라 생각된다. 
   결핵성 경부 림프절염의 치료에 대해서는 아직도 논란이 많은데 이는 아직도 확실히 밝혀지지 않은 감염 경로나 다양한 병인론에 기인한다고 생각된다. Tomblin 등¹³⁾에 의하면 성인에 있어서 결핵성 경부 림프절염의 원발병소는 폐라고 하였고, Alleva 등¹⁴⁾은 20~40%의 결핵성 경부 림프절염의 환자에 있어서 폐결핵과 연관되어 있다고 하였으며, Powell 등¹⁵⁾은 결핵성 경부 림프절염은 이전의 결핵균에 의한 림프절 감염의 재활성화에 의한다고 하였다. 본 연구에서는 흉부 X-선 검사 상 과거의 폐결핵 흔적을 보이는 경우가 17.6%, 활동성 결핵이 의심되는 경우가 8.5%로 총 26.1%에 있어서 방사선학적으로 폐결핵과의 연관성이 있었다. 하지만 결핵성 경부 림프절염은 폐결핵과의 관련성이 적고 오히려 구강, 편도, 비인강을 통한 감염 경로가 대부분을 차지한다는 보고¹⁶⁾가 있는 등 병인의 이해에 혼선이 있는 실정이다. 즉 이를 국소적인 질환으로 보는 경우에는 수술적인 치료를 주장하며, 전신적인 질환으로 보는 경우에는 항결핵 약물요법을 주장한다. 또한 수술적인 치료와 항결핵 약물요법을 병합하여 치료해야 한다고 주장하는 보고자들도 많다.⁴⁾ Wilmot 등⁵⁾은 외과적 절제술만이 유일한 근치적 치료방법이며 항결핵 약물요법은 수술 중 그리고 수술 전 림프주위염을 감소시키거나 재발을 방지하기 위해서 사용한다고 하였다. 이와는 대조적으로 Domb 등⁶⁾은 항결핵 약물요법 만으로도 좋은 치료 성적을 얻었다고 보고하였다. Castro 등⁴⁾은 수술적 치료와 술 후 18개월간의 항결핵 약물요법을 주장하였고, Domb 등⁶⁾은 파동이나 누공을 보이지 않는 환자에서 항결핵 약물요법을 시행 후 1달 내에 현저한 호전을 보이지 않는 경우에만 수술적 치료를 병행한다고 하였다. 요약하면 아직 논란의 여지가 있지만 결핵성 림프절염은 국소적 질병이라기보다는 전신적인 질병으로 인식되고 있는 것이 일반적이며, 따라서 모든 경우에 있어서 항결핵 약물요법을 원칙으로 하고 수술적 처치는 진단을 확정하기 위해 생검을 하는 경우나 누공이나 농양 형성 등의 국소적인 문제가 생기는 경우에 병행할 필요가 있는 것으로 인식되고 있다. 본 연구에서도 모든 예에 있어서 항결핵 약물요법을 우선적으로 시행하였으며 수술적 치료를 한 25예를 포함하여 96.3%에서 임상적인 완치 결과를 얻었다. 잔유 경부 종물이 5 mm보다 큰 3.7%도 경부 종물의 크기 변화나 증가는 관찰되지 않아서 아마도 결핵은 모두 치료된 후의 섬유화, 반흔 상태의 잔유 림프절이라 생각된다.
   Naumann¹⁷⁾에 의하면 수술적 치료의 적응증으로 1) 피부의 이환 또는 누공형성, 2) 종물에 의한 외형상의 변형, 3) 항결핵제에 저항 균주, 4) 화학요법에도 불구하고 급속한 증대를 보일 경우, 5) 폐결핵의 치료 후에 지속되는 경부 종물, 6) 확진을 위하여 시행하는 경우 등을 보고하였고, Subrahmanyam⁸⁾에 의하면 항결핵 약물요법을 단독으로 사용하여 치료한 경우와 항결핵 약물요법과 수술적 치료를 병합하여 치료한 경우에 있어서 완치율의 차이는 없으나 누공이나 농양, 궤양을 형성한 경우에 있어서 수술적인 치료가 상흔의 미용적인 면에서 많은 도움을 준다고 보고하였다. 본 연구에서 외과적 처치를 시행한 25예를 살펴보면 농양 형성, 피부를 침범한 창상을 가지고 있는 경우, 항결핵제에 저항하는 경우에 외과적 처치를 시행하였다. 항결핵제에 저항하는 경우는 비결핵성 mycobacterium에 의한 감염으로 생각할 수도 있지만 본 연구에서는 특별히 비결핵성 mycobacterium이 배양되지는 않았으며, 3예에 있어서 모두 외과적 처치와 2차 항결핵 약제를 포함한 항결핵 약물요법 후 완치 판정을 얻을 수 있었다. 농양 형성을 동반한 결핵성 경부 림프절염의 경우 23예 중 19예에서 외과적 처치가 필요하였다. 하지만 농양의 크기가 3 cm 미만이었던 4예에서는 항결핵 약물요법 만으로도 완치의 결과를 얻을 수 있었다. 이 4예는 항결핵 약물요법을 시작한 후 2주 이내에 급격한 농양의 크기 감소가 관찰되었던 군으로 감염내과에서 약물요법만을 시행하였고 약물요법에 대한 반응이 좋아서 이비인후과로 의뢰되지 않았던 경우였다. 나머지 19예에서는 외과적 처치가 필요하였는데 4 cm 보다 농양의 크기가 컸던 일부에서는(3예) 항결핵 약물에 대한 반응이 빠르게 나타났지만 농양의 완전 소실은 되지 않아서 결국 외과적 처치를 필요로 하였다.
   본 연구에서 외과적 처치의 방법은 1) 농양의 벽을 절개하고 단순 배농 만을 시행한 경우, 2) 농양의 벽을 일부 또는 대부분 제거한 경우, 3) 농양의 벽 전체를 완전 제거한 세 가지 경우로 구분하였다. 외과적 처치의 방법에 따른 항결핵 약물요법의 투여기간이나 완치율의 차이는 없었지만 창상의 치료에 소요된 시간은 각각 12.5주, 6.2주, 2주로서 농양의 벽을 많이 제거하거나 완전 절제할수록 빠른 창상의 치유를 보였다. Lee 등¹⁸⁾은 단순 배농이나 소파술은 전례에서 재발하거나 창상 문제가 야기되어 추가처치가 필요하다고 하였고, Cheung 등¹⁹⁾은 단순 배농 환자의 77%에서 잔여 감염 림프절을 제거하기 위해서 재수술이 필요한 반면 완전 절제를 시행한 환자의 94%에서 국소 합병증이 없었다고 보고하였다. 농양이나 피부 누공 형성 등으로 수술적 치료를 시행할 경우 주위조직의 유착 등으로 완전 절제가 어려운 경우가 많아 완전 절제보다는 단순 절개 배농 및 소파술을 시행하는 경우가 많은데, Siu 등²⁰⁾에 의하면 이러한 치료법은 많은 경우에 있어서 남은 병적 조직을 제거하기 위한 2차 수술이 필요하므로 처음부터 완전 절제술을 시행해야 한다고 하였다. 하지만 완전 절제를 계획하더라도 주요 기관들과 유착이 심하면 완전 절제가 불가능하거나 주요 기관의 손상을 감수하여야 하는 경우가 많다. 따라서 수술범위의 결정은 수술 후 생길 수 있는 수술 부위의 감염, 경부의 상흔, 신경의 손상 등 합병증을 신중히 고려하여 완전 절제 혹은 가능한 범위 내에서의 최대한의 괴사 조직 제거가 가장 합리적인 선택이 될 것이라고 생각된다.

결     론

   대부분의 결핵성 경부 림프절염은 항결핵 약물요법 만으로도 성공적인 치료를 기대할 수 있으며, 외과적 치료는 1) 4 cm 이상의 농양 형성이 있거나 2) 약물요법에 신속히 반응하지 않은 농양, 3) 피부를 침범한 창상을 가지고 있는 경우, 4) 3개월간의 항결핵 약물요법에도 불구하고 경부 종물의 반응이 없는 경우에 병행하여 시행할 필요가 있는 것으로 사료된다. 외과적 처치가 필요한 경우에는 절제 과정에서 동반될 수 있는 합병증을 염두에 두고, 농양의 벽 및 침범된 창상을 가능한 범위 내에서 충분히 제거하는 것이 조기에 창상의 치유를 얻을 수 있다고 생각된다. 

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