교신저자：김영모, 400-711 인천 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   구강내 악성종양의 절제로 인해 생길 수 있는 결손은 다양한 부위에 다양한 크기로 발생할 수 있으며, 이의 재건술을 계획할 때에는 결손부위의 크기, 수술수기의 난이도, 수술시간, 피판의 성공 가능성 및 최소의 후유증을 갖는 공여부의 선택 등과 같은 요소들을 고려하여 여러 가지 피판술을 이용할 수 있다. 구개도상피판은 수술시야내에서 혹은 가까이에서 필요한 조직을 얻을 수 있는 장점이 있는데, 특히 구개궁, 구치후삼각(retromolar trigone), 편도와, 연구개 그리고 구강저의 후방 1/3부위 등에 생긴 중등도 이하 크기의 결손을 재건함에 있어서는, 기능적으로 그리고 미용상 좋은 결과를 보인다.¹⁾²⁾
   저자는 구강내 종양절제술 후 발생한 구강조직결손의 재건에 구개도상피판을 이용하였던 2예(Table 1)의 임상경험을 토대로 이 피판의 유용성을 조사해 보았다.

증     례

증  례 1：
   47세 여자환자로 내원 3개월 전부터 연하시의 이물감과 동통 있으며 우측 경부 종물 만져져 수 차례 약물치료 후 증상 호전되지 않아 내원하였다. 흡연력을 포함한 과거력상 특이 소견 없었고, 이학적 검사상, 우측 설기저부와 편도에 걸친 표면이 불규칙한 고정성의 단단한 종물이 직경 2 cm 정도로 촉지되었으며, 동측의 외경부 흉쇄유돌근의 전연부에 연하여 직경 4×5 cm의 단단한 무통성의 종괴가 촉지되었다. 구인두 자기공명영상 촬영상 우측 설기저부에 2.5 cm 가량의 주위와의 경계가 불분명한 종괴가 관찰되었고, 설내재근까지 침범된 양상을 보였으나 반대측 설부는 침범하지 않았다. 동측 경부는 5 cm 가량의 전이성 임파선종대가 관찰되었다. 또한, 설기저부의 종괴는 절개생검을 시행하였고, 경부 종괴는 흡인생검을 시행하였다. 병리조직 검사상 설기저부는 편평세포 암종으로, 경부종괴는 전이성 편평세포암종이었고, 경부곽청술을 포함한 우측 편도 및 설기저부에 대한 광범위 절제술을 시행하였다. 설기저부와 외측 설부의 결손은 크기가 커서 전박유리피판을 이용하여 재건하였고, 일부 연구개를 포함한 편도와의 절제로 생긴 3×4 cm 가량의 결손은 경구개의 점막성골막을 이용한 구개도상피판으로 재건하였다. 결손부의 크기를 측정하여 공여부인 경구개에 Gentian violet으로 직접 점막위에 도안하였다. 피판의 전방과 외측은 치아에서 1 cm가량 떨어지게 하고, 후방은 경구개와 연구개 연접부에서 1.5 cm 가량 앞쪽으로 도안하였으며, 주된 신경혈관 다발인 대구개동맥 및 신경의 예상 주행경로와 대구개공을 함께 도안하여 거상시에 손상을 피하였다. 피판의 크기는 8×9 cm까지 가능하였고, 피판경(pedicle)의 손상 없이 조심스럽게 다루어 180도 회전시켜서 구치후삼각부와 편도와의 결손을 재건할 수 있었다. 재건된 결손부는 vicryl 4-0를 이용하여 봉합하였으며, 공여부인 경구개의 결손은 출혈부위를 세심하게 지혈하고 vaseline gauze로 충전한 후 주변에 남아있는 구개점막과 그물형상으로 봉합하여 gauze의 탈출을 방지하였고, 육아조직이 자라오는 것을 확인 후에 술 후 6일에 제거하였다. 재건부위와 공여부는 혈종이나 변연부의 괴사없이 안정적으로 치유되었다(Fig. 1).

증  례 2：
   53세 남자환자로 내원 1개월전부터 식사할 때마다 느껴지는 서서히 증가하는 연구개의 이물감으로 내원하였다. 과거력상 하루 한갑 정도 30년간의 흡연력 있었고 그 외에는 특이소견 없었다. 이학적검사상 연구개에 중심에는 직경 0.7~0.8 cm 가량의 천공과 주변으로는 직경 1~2 cm 가량의 융기된 변연을 갖는 병변이 관찰되었고, 이 병변은 육안적으로 중심선을 넘지 않아 우측 연구개에만 국한되어 있었고, 촉진시에도 경구개와는 떨어져 있었다(Fig. 2). 이 병변에 대한 절개생검을 시행하였고 병리조직검사상 선양낭성암이었다. 수술 전 촬영한 전산화단층 촬영에서는 연구개에 국한된 종양을 명확히 관찰할 수 없었다. 저자들은 연구개에 대한 종양절제와 일차봉합 계획하에 수술을 시행하였다. 종양에 대한 절제는 중심천공주변으로 충분한 변연을 두고 동결절편검사를 시행하며, 동심원상으로 진행하였는데, 중심부천공은 비강쪽으로 연결되어 있었다. 일차봉합이 어려운 크기의 계획하지 않았던 연구개의 결손이 발생하여 수술시야 내에서 쉽게 얻을 수 있는 구개도상피판을 이용하여 재건하였는데, 천공된 결손부위의 비강쪽은 경구개점막으로, 구강쪽은 점막골막으로 위치하게 도안하여 봉합하였다(Fig. 3). 술 후 9일째 좌측봉합연에 열개가 발생하여, 술후 22일째 진행된 열개를 변연절제 후 일차봉합을 시행해야만 했다. 이 후 현재까지 재건부위의 피판은 안정적이며, 구음장애나 구개인두부전은 없다.

고     찰

   구강내 결손부위 중 편도부위와 연구개의 결손을 재건하기 위한 방법으로, 1956년 Klopp과 Schuster 등³⁾에 의해 혀를 이용한 피판들이 고안되어 이용되었지만, 결손부위에 충분한 부피를 제공하고 안정적이며 미용적으로도 장점이 있음에도 불구하고, 피판경을 잘라야 하는 두 차례 이상의 수술을 해야 한다는 단점과 구치후 부위의 경우는 이미 종양에 의해서 혀의 외측이 침범되어 있는 경우가 있으므로, 이 피판의 이용에는 한계가 있다. 피부피판과 점막 피판 및 진피를 이용한 피판은 구치후 부위에서 뼈에 쉽게 안착하지 않는 단점을 가지고 있으며, 연구개에 필요한 충분한 부피를 제공하지 못하므로, 모두 결과적으로 구개인두부전를 야기할 수 있고, 미용상의 단점으로 한계가 있다.¹⁾⁵⁾
   Millard 등은 처음으로 구개열의 봉합을 위한 방법으로 구개도상피판을 대중화 하였고, 종양의 광범위 절제 후에 생긴 구치후삼각과 연구개결손의 재건에 이를 이용하였다.⁴⁾ Maisels와 Giedroje-Juraha 등⁶⁾은 상악부분 절제술 후 일시적인 재건에 반구개도상피판(hemipalatal island flap)을 이용하였고, Henderson과 Herbert 등은 각각 구상악동루(oroantral fistula)와 구비강루(oral nasal fistula)의 봉합에 구개도상피판을 이용하였다.⁷⁾⁸⁾ 구개의 혈류공급은 상악동맥의 분지인 대구개 및 소구개 동맥, 안면동맥, 상행인두동맥의 구개분지로부터 이루어지며, 정맥환류는 주로 익상정맥총으로 된다.¹⁰⁾ 구개도상피판의 피판경은 대구개동맥이 주된 혈관이며, 경구개를 덮고 있는 연부조직의 75%가 이 하나의 피판경을 근간으로, 180도 회전하여 결손부위를 재건할 수 있다. 이 경구개의 피판은 8~10 cm2까지의 결손부위를 재건할 수 있고, 경구개의 피판제공 후 생긴 결손부위는 2~3개월 걸쳐 육아조직이 자라고 상피화 되며 치유된다. 구강내 재건을 위한 가장 이상적인 공여부는 혈관이 풍부하고, 거상하기 쉬우며, 점막을 포함하고 공여부의 합병증이 적어야 하는데, 구개도상피판의 경우 경구개부 연부조직의 75%는 이를 180도 회전시켜 결손부위를 재건할 수 있으므로 훌륭한 혈류공급을 할 수 있는 성공 가능성이 매우 높은 피판이라 할 수 있다.¹⁾⁹⁾ 따라서 수술 중 피판경 손상에 의한 대구개동맥의 손상과 술 후 피판 내, 그리고 공여부와 수혜부간의 접합부의 혈종을 피할 수 있다면, 실패할 가능성은 거의 없다.
   대구개공에서 대구개동맥을 분리하여 피판을 공여할 경우 약 1 cm 가량 길어진 피판을 얻을 수 있어, 연구개의 75%결손도 재건할 수 있으며, 넓은 범위의 구치후삼각의 결손도 재건할 수 있다.⁵⁾ 구개도상피판의 주된 장점은 다음과 같다. (1) 국소적인 조직의 공여로만 재건이 가능하며, (2) 충분한 혈류공급을 받는 강한 피판이며, (3) 어느 방향의 구강내결손부위로도 180도 회전하여 재건할 수 있는 좋은 피판이며, (4) 충분한 부피와 길이를 가질 수 있으며, (5) 한 번의 수술로 재건이 가능하고, (6) 약 97%에 이르는 높은 성공률을 가지며, (7) 재건술 후 발성장애가 적고, (8) 설피판과 함께 사용하여 넓은 범위의 결손도 재건할 수 있다는 것 등이다.¹⁾ 그러나 구개도상피판 동측의 외경동맥 또는 내상악동맥이 결찰되어 있거나, 이전에 혈관손상을 받았을 가능성이 있는 구개부의 수술경력이 있고, 구개부에 방사선의 조사력이 있다면 이 시술의 금기가 된다.¹⁰⁾ 구개도상피판을 이용한 재건의 주된 부위는 중등도 규모의 연구개결손과 종양제거 후 생기는 구치후삼각의 결손이다. 구치후삼각의 결손을 재건함에 있어, 다른 국소피판을 이용하여 재건하기에는 너무 소규모의 결손이거나, 피부피판 단독으로 재건하기에는 너무 광범위한 결손이 있을 때는 구개도상피판을 이용하여 재건함으로써 노출된 뼈를 덮어주어 일차 창상치유가 되고, 충분한 부피를 얻을 수 있으며, 피판의 성공 가능성 또한 높다.⁵⁾ 저자들이 경험한 증례 1은 종양의 광범위 절제 후 생긴 구치후삼각 부위와 연구개 및 구강저 일부의 결손을 전박유리 피판과 구개도상피판을 함께 사용하여 재건한 경우로 종양 제거시 혀의 일부까지 절제되어 기능적인 면에서 술 후 구음 및 연하기능이 다소 떨어졌으나 추적관찰기간 중 점차 호전되는 양상을 보였다.
   종양절제술 후 발생한 구개결손의 재건은 구개도상피판 단독으로 재건시, 이것만으로도 재건 후 좋은 인두의 기능을 기대할 수 있지만, 더욱 더 큰 부피와 길이를 필요로 한다면, 상부 또는 하부의 근접한 인두피판(pharyngeal flap)과 함께 사용하는 것도 더 좋은 상인두의 기능을 얻을 수 있었을 것이라 사료된다. 증례 2는 연구개에 발생한 소타액선암으로 인한 술 후 연구개 결손시에 구개도상피판 단독으로만 재건했던 경우이며, 술 중 쉽게 계획하여 수술시야 내에서 쉽게 피판을 얻을 수 있는 구개도상피판의 장점이 잘 적용된 경우라고 할 수 있다. 또한, 음성장애와 구개인두부전과 같은 심각한 인두기능 장애는 발생하지 않았다. 구개도상피판을 이용한 구강내조직결손 재건술은 미용상 외부 반흔이 없고, 비교적 조작이 용이하며, 수술시간이 단축되고, 구강내에서 형성된 피판의 혈류공급이 우수하기 때문에 피판의 성공 가능성이 매우 높은 재건 방법으로, 소규모 내지 중등도 규모의 연구개와 구치후삼각결손의 재건에 유용하게 사용할 수 있다고 사료된다.

1. Patrick JG, Sebastian Arena. Palatal island flap for reconstruction of oral defects. Arch Otolaryngol 1977;103:598-9.

2. Arnold komisar, William lawson. A compendium of intraoral flap. Head & Neck Surgery 1985;8:91-9.

3. Klopp CT, Schuster M. The surgical treatment of cancer of the soft palate and tonsil. Cancer 1956;9:1239-43.

4. Millard DR, Seider H. The versatile palatal island flap: its use in soft palate reconstruction and nasopharyngeal and choanal atresia. Br J Plast Surg 1977;30:300-5.

5. Patrick JG, Sebastian Arena. Extended palatal island mucoperiosteal flap. Arch Otolaryngol 1985;111:330-2.

6. Maisels DO, Giedroje-Juraha ZL. Reconstruction following partial maxillectomy incorporating a mucoperiosteal island flap. Br J Plast Surg 1969;22:48.

7. Henderson D. Palatal island flap in closure of oroantral fistula. Br J Oral Surg 1974;12:141-6.

8. Herbert DC. Closure of a palatal fistula using a mucoperiosteal island flap. Br J Plast Surg 1974;27:332-6.

9. Lee HS, Tae K, Muhn DS, Lee EJ, Jung SW, Ahn HC. Usefullness of buccinator myomucosal flap for intraoral reconstruction. Korean J Otolaryngol 2001;44:96-100.

10. Urkein ML, Biller HF. Regional and free flaps for head and neck reconstruction. Raven press, Ltd. New York 1995;8:109-15.