교신저자：정승규, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후비공 용종은 일반적으로 부비동, 특히 상악동에서 시작하여 후비공 또는 비인강까지 자라난 비용종을 말한다. 19세기에 여러 사람들에 의하여 후비공 용종의 모양과 발생부위에 대한 여러가지 흥미로운 보고들을 하였다.¹⁾ 1906년 Killian은 후비공 용종의 대부분이 상악동에서 시작하여 부공(accessory ostium)을 통하여 비강에 이른다고 보고하였고,²⁾ 1909년 Kelly는 후비공 용종 환자 15중 11명에서 Caldwell-Luc procedure를 사용하여 용종과 상악동 점막과의 연결을 확인하였으나 상악동내의 정확한 발생 위치를 밝히지는 못하였다.³⁾ Kubo는 발생위치를 후벽이 10례, 하벽이 8례, 내측벽이 7례, 외측벽이 6례, 그리고 상하벽이 4례 등으로 처음 보고하였고, 이후 여러 저자들에 의하여 여러 발생위치에 대한 주장이 있었다.⁴⁾
   상악동 후비공 용종(antrochoanal polyp, ACP) 진단에는 증상과 내시경적 소견에 의하여 별로 어려움이 없으나, 수술적 치료를 목적으로 부비동 전산화 단층 촬영(이하 OMU CT)을 시행하게 되며, 이때 동반된 부비동염 및 병변의 정도에 따라 치료 계획을 수립하게 된다. 지금까지 ACP환자의 수술전 전산화 단층촬영에 대한 단편적인 보고들만이 있었다. 본 저자들은 ACP환자들에서 보이는 용종의 발생위치를 포함한 전산화 단층 촬영의 전반적인 소견을 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   1998년 1월부터 2000년 12월까지 삼성서울병원 이비인후과에서 ACP으로 진단 받고 부비동 내시경 수술을 시행한 환자 21명을 대상으로 하였으며 남자가 12명, 여자가 9명 이었다. 대상환자들의 평균 나이는 17.8세였고 가장 어린 환자가 6세, 가장 나이 많은 환자가 54세였다. 대상 환자는 이학적 검사와 이비인후과적 내시경 검사 및 OMU CT상 ACP로 진단받고, 과거 비과적 수술 병력이 없는 환자로 하였다. 모든 환자에서 외래에서 내시경을 이용하여 비강 및 비인강을 통한 후비공의 관찰이 이루어 졌으며, 수술전 OMU CT을 시행하였다. 각 환자들의 병기는 2002년 Chung 등의 보고에 따라서 분류하였으며,⁵⁾ 간단히 기술하면 1기는 ACP가 비인강에 이르지 못한 경우(Fig. 1A), 2기는 ACP가 비인강에서 확인이 가능하고, 상악동과 비강내 용종의 연결부위가 용종에 의해 완전히 막혀 있는 경우(Fig. 1B), 3기는 OMU CT 상에서 비인강에서 용종의 확인이 가능하며 상악동과 비강내 용종의 연결부위가 용종에 의해 완전히 막히지 않은 경우(Fig. 1C)를 말한다. 대상환자의 병기 분포는 1기가 4명(19%), 2기가 13명(62%), 3기가 4명(19%)이었다. 
   OMU CT는 환자를 앙와위로 눕힌 후 경구개에 수직인 관상면으로 3 mm 두께의 연속적인 scan을 시행한 관상면 사진과 경구개에 평행으로 촬영한 축상면 사진 두종류를 분석하였으며, 관상면과 축상면 모두 분석이 가능한 경우가 11례였으며, 나머지 10례에서는 관상면만을 이용하여 분석하였다. 골조직의 두께나 변형, 결손 및 연조직의 변형 등을 분석하기 위하여 PACS(picture archiving communication system)을 이용하여 CT window의 폭과 기준을 변화시키며 골조직 연조직을 비교 관찰하였다. 이러한 OMU CT 소견을 이용하여 다음의 7가지 항목에 대하여 분석하였다.
   1) 용종의 CT상에서의 확인 가능유무는 용종과 정상 구조와의 구별가능성 여부로 판단하였다. 
   2) 상악동내에서 용종의 발생 위치를 확인하여 보았다.
   3) OMU의 파괴는 관상면 영상에서 누두의 확장유무로 판단하였다.
   4) 부공의 확인 가능 유무는 관상면과 축상면 사진에서 부공을 확인하였다.
   5) 상악동에서의 내측 골 구조의 변화는 정상측과 비교하여 상악동 천문부 정상 골 구조의 소실이 보이는 경우를 양성으로 판단하였다. 
   6) 비인강에서 용종의 모양은 OMU CT상에서의 용종의 엽상화 유무을 분석하여 보았다. 
   7) 용종과 부비동염과의 관계로서 용종의 동측과 편측의 부비동의 염증 유무와 정도를 파악하였다. 

결     과

용종의 CT상에서의 확인 가능유무
   21명중 1명을 제외한 모든 환자에서 용종의 확인이 가능하였다. 일반적으로 용종은 처음 보이는 영상과 마지막 보이는 영상에서 partial volume effect를 보이며 중간에는 다른 구조와 구별이 불가능하게 붙어있는 모습을 보였다. 용종의 아래측 경계는 정상적인 구조인 비중격과 하비갑개 사이에 존재하는 partial volume effect의 소견을 보였다(Fig. 1C).

상악동에서의 용종의 발생위치 확인 가능 유무
   21명 모두에서 용종의 정확한 위치 확인은 가능하지 않았다. 

OMU 부위의 파괴 유무
   90%(19명)에서 자연공 주변 부위의 변화는 관찰되지 않았다(Fig. 2). 용종이 OMU 시작 부위보다 앞쪽에서 관찰되는 경우가 3례가 있었는데, 이중 2례에서 OMU 부위의 파괴가 관찰되었다(Fig. 3). 이 2명은 모두 2기에 속하는 환자였다. 

부공(Accessory ostium)의 확인 가능 유무
   CT 상에서 부공이 확인 가능한 경우를 3기로 하였으며, 4명이 이에 해당하였다. 상악동에서 비강으로 연결되는 용종의 일부분이 일직선으로 관찰되기도 하였다(Fig. 1C).

 
상악동에서의 내측 골 구조의 변화
   80%(17명)에서 골 구조의 변화를 보였으며(Figs. 1C, 3 and 4), 음성을 보인 4명 중 2명은 1기에 속하였고, 2명은 2기에 속하였다. 3기 환자의 경우 4명 모두에서 양성 소견을 보였다. 상악동 내측골벽의 팽창소견은 관찰되지 않았다.

비인강에서의 용종의 모양
   CT상에서 용종의 모양은 모두 부드러운 타원형의 모양을 보이고 있었으며, 전체 66.7%에서 이엽상의 형태를 보이고 있었다(Fig. 5). 2기에서는 76.9%, 3기에서는 100% 관찰되어 비인강에 도달한 경우 82.3%에서 비중격 후방에 의한 엽상화 소견이 관찰되었다.

부비동염과의 관계
   동측의 경우 모두 최소 1개 이상의 부비동(상악동 21명, 사골동 11명, 전두동 4명, 접형동 4명)에 부비동염의 소견을 보이고 있었으며, 반대측의 경우 12명(상악동 10명, 사골동 7명, 전두동 5명, 접형동 2명)에서 부비동염의 소견을 보이고 있었다. 이환된 부비동의 빈도 순은 상악동, 사골동, 전두동, 접형동 순이었다. 

고     찰

   1906년 Killian이 ACP의 여러 특징들을 보고한 이후,²⁾ 용종의 성상에 대한 많은 연구가 있어왔으며, 그 결과 일반적으로 상악동에서 유래되고, 양성이며, 편측성이고, 단일 병변의 양상을 보이는 것으로 보고되고 있다.⁶⁾ 또한 Min 등은 ACP와 allergic and non-allergic nasal polyp의 조직학적 비교에서 ACP는 allegric condition과 연관성을 보이지 않으며, 용종에 mucus gland나 eosinophil 등도 거의 발견되지 않는다고 보고하였고,⁷⁾ Cook 등은 단순 비용종과 ACP는 그 모양과 발생장소 이외에는 전혀 차이가 없다고 주장하였다.⁸⁾ ACP에 대한 이러한 여러가지 연구들과 함께 영상의학적 특징으로 Towbin 등은 단순 부비동 사진에서 병측 상악동의 공기 음영의 감소와 상악동의 확장이 관찰된다고 하였고,⁹⁾ Loury 등은 CT 상에서 용종이 후천문에서 나오는 것을 확인할 수 있다고 하였다.¹⁰⁾
   본 저자들은 ACP의 OMU CT상의 특징을 관찰해 보고자 하였으며, 먼저 이전 논문에서 발표하였던 병기를 사용하여 3가지 병기로 분류하였다.⁵⁾ 사용한 병기는 CT상에서 보이는 용종의 모양에 따라 병의 정도를 추정하여 본 것으로 용종이 상악동에서 점점 자라나 부공을 통하여 비강으로 들어가 계속 성장하여 비인강에 도달한 후, 이후 점점 퇴화하면서 stalk이 수축되면서 부공이 보이게 되고, 비인강내 용종은 그대로 남아있게 되는 것으로 추정하였다. 이 과정은 ACP의 발생에 대한 여러 저자들의 주장처럼 초기의 심한 염증에 동반된 상악동 점막의 부종과 팽창으로 부공을 통해 비강 및 비인강으로 자란 용종이 염증의 감소와 좁은 부공에서의 압박에 의한 긴 stalk을 형성하게 되는 과정을 CT상에서 추정하여 병기를 결정하여 보았다.¹⁾²⁾
   용종의 CT상에서의 확인은 부종과 적은 구성 세포수에 의해 보통 hypoattenuation을 보인다.¹¹⁾ CT상에서 hypoattenuated mass가 발견되면 주위 정상조직의 소실 유무 및 환자의 이학적 검사 소견을 종합하여 용종의 존재 유무를 판단하는데, 거의 모든 경우 용종의 유무를 판단할 수 있었으나 염증이 심한 1례의 경우 정상조직과 용종의 존재는 의심되어지나 주위 조직이 심한 염증으로 주위 조직과의 정확한 경계가 불분명하였다. 이 환자의 경우 2기에 속하는 경우였는데, 이는 염증이 심한 상태에서는 CT상에서 용종의 감별이 어려울 수도 있음을 시사한다. Nino-Murica 등은 CT상 ACP로 진단되었으나 수술시 ACP를 발견하지 못한 급성 부비동염 환자 3례를 증례를 보고하였는데, 이는 hypertrophic sinus mucosa에 의한 것으로 급성 염증상태에서 CT상에서 용종의 구별이 용이하지 않음을 주장하였다.¹²⁾
   CT상에서 상악동내 용종의 발생 위치 확인은 모든 예에서 불가능 하였다. 21례 모두에서 상악동에 부비동염의 소견이 있었으며 동반된 점막의 염증에 의하여 CT상에서 용종과 점막이 비슷한 음영으로 보여 정확한 용종의 모양을 확인하기가 어렸웠던 것으로 생각된다. 이러한 점막과 ACP를 구별하기 위한 하나의 방법으로 조영증강을 시도해 볼수는 있으나 일반적인 부비동 진단에 사용하는 전산화단층촬영에서는 조영증강을 하지 않아 수술전 용종의 확인은 어려울 것으로 보인다. 본 저자들이 3기로 구분한 4례의 경우 점막의 염증이 감소 하면서 상악동내 용종의 윤곽의 확인이 가능하였지만 발생부위는 알 수 없었다(Fig. 1C).
   OMU 부위의 파괴는 관상면 영상에서 누두 부위의 확장유무로 판단 하였는데, 2례를 제외하고는 누두의 확장을 관찰할 수 없었다. 여러 저자들의 보고에 따르면 ACP는 상악동에서 자연공이나 부공을 통하여 비강으로 자라는 것으로 보고하고 있으나, Purna 등은 관찰한 모든 경우에서 부공을 통하여 자란 것으로 보고하였다.¹³⁾ 본 저자들이 경험한 21례의 모든 환자들에서도 ACP가 부공의 통하여 비인강으로 자라기 때문에 OMU 부위의 손상은 미미하였던 것으로 생각된다. 
   상악동에서 내측 골 구조의 변화는 용종이 팽창에 의한 천문부의 일부 소실에 기인하는 것으로 보이며, 이는 1기에서 50%(2명), 2기에서85%(11명), 3기에서 100%(4명)의 소견을 보여 ACP가 상악동에서 발생하여 자라면서 용종에 의해 상악동 내부 압력이 증가하면 가장 약한 천문부를 통하여 비강으로 용종이 나오게 된다는 추측을 가능하게 하는 소견으로, 병의 진행정도를 잘 반영하고 있는 것으로 보인다. 
   비인강에서 용종의 모양이 엽상을 보이는 것은 용종이 비인강까지 자란 후, 주위 구조물인 비중격 후방에 의하여 엽상의 형태를 취하는 것으로 보이며, 이후 혈류공급의 영향으로 용종이 수축한 후에도 그 모양을 유지하는 것으로 보아 섬유화가 진행된 것으로 비인강에 도달한 ACP는 수술적 치료를 요하리라 생각된다. 이는 3기 환자 모두에서 용종의 모양이 엽상을 취하는 것으로 보아 알 수 있었다.
   만성 부비동염의 경우, Chu 등은 OMU CT와 내시경으로 판단한 부비동 점막의 병변이 전사골동, 상악동, 후사골동, 전두동, 접형동 순이었으며 모든 부비동 점막에 다 병변이 있는 경우도 39.2%였다고 하였고,¹⁴⁾ King 등은 방사선과 의사가 판독한 OMU CT소견 상 병변의 빈도가 상악동, 사골동, 접형동, 전두동 순이었다고 보고하였다.¹⁵⁾ 이는 본 저자들이 관찰 ACP환자에서의 부비동염의 소견과 일치하는 것으로, ACP가 만성 부비동염과 무관하지 않는 것으로 보이며, 특이 상악동염이 가장 많은 것으로 보아 ACP가 상악동염을 악화시키는 인자로 작용하였을 것으로 추정된다.

결     론

   ACP는 자연공 부위의 파괴 없이, 상악동의 팽창소견도 없이 후천문 부위의 확장 소견을 보이며 비인강에 도달하였다. 비인강에 도달한 부분은 80%에서 비중격 후방에 의한 엽상소견을 보였다.

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3. Kelly AB. Naso-antral polypus. Lancet 1909;1:89-91.

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