교신저자：안성기, 660-702 경남 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 경상대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   급성 융합성 유양돌기염(acute coalescent mastoiditis)은 급성 중이염의 합병증으로 발생하며 1930년 후반에 항생제의 개발 이후에는 빈도에 있어서 드물다고 알려져 있다.¹⁾²⁾ Palva 등¹⁾³⁾의 보고에 의하면 급성 중이염에서 급성 융합성 유양돌기염으로 진행되는 발생률이 1959년에는 0.3%, 1980년대에는 0.004%로 줄어들었다. 그러나 최근 들어서는 페니실린에 내성을 가진 세균의 증가로 인하여 급성 융합성 유양돌기염의 발생률 및 그에 따른 합병증이 증가하고 있다.⁴⁾ 급성 융합성 유양돌기염의 대표적인 증상 및 이학적 검사소견으로는 2주이상 지속되는 이루, 유양돌기 부분의 압통, 이개 후부의 종창 및 이개의 전방 돌출이 있을 수 있으며, 방사선학적 검사로 유양동 단순 방사선촬영이나 측두골 전산화단층촬영에서 유돌봉소들의 융합소견을 보이면 진단할 수 있다.⁵⁾ 또한 이 질환은 골막하 농양, 안면신경마비, 이성 두개내 합병증 등을 유발시킬 수가 있으며^1)2)6)7) 이런 경우에는 조기 수술과 함께 세균배양검사를 통한 적절한 항생제 치료를 통하여 이환율 및 사망률을 줄일 수 있다. 본 연구는 급성 융합성 유양돌기염으로 진단된 10예에서 그 임상적인 증상, 징후 및 방사선학적 검사를 통한 진단, 세균배양검사 결과, 치료 방법 및 결과 등에 대해 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

재료 및 방법

   1999년 9월부터 2002년 7월까지 본원 이비인후과에서 9명의 환자에서 10예가 급성 융합성 유양돌기염으로 진단 받았다. 한 명의 남아는 12개월 및 14개월에 각각 발생하였다. 진단 방법으로는 급성중이염의 병력이 있고 증상, 이학적 검사 및 전례에서 시행한 측두골 전산화단층촬영을 이용하였다. 세균배양검사는 수술 전 이루증상이 있으면 외래에서 무균 조작으로 시행하였고 수술을 시행한 경우는 술중에 시행하였다. 이들 10예를 후향적으로 의무기록조회를 통해 각 환자별 증상, 진단, 치료, 배양된 세균 및 치료 후 경과 등을 분석하였다. 대상자들은 모두 9명으로, 소아가 7명, 성인이 2명이었고, 소아 1명은 2달 간격으로 양측에 생긴 경우였다. 9명 중 남자가 6명, 여자가 3명이었으며, 나이는 진단당시 9개월에서 30세까지 다양하였으며 평균연령은 약 8세였다. 치료는 전례 모두 입원 치료를 원칙으로 하였다. 급성 융합성 유양돌기염만 있는 경우는 먼저 비경구적 항생제를 투여하여 2~3일 후에도 반응이 없는 경우 수술적 치료를 시행하였다. 급성 융합성 유양돌기염에 의한 골막하 농양, 미로염 및 소뇌 농양 등의 합병증이 있는 경우는 즉시 수술적 치료를 시행하였다. 치료 후 평균 추적관찰기간은 약 5개월이었다.

결     과

   급성 융합성 유양돌기염으로 진단된 10예에서 2예를 제외한 8예가 소아에서 발생하였다. 내원 당시 의식저하를 주소로 내원한 1예를 제외한 9예에서 이개 후부 종창 또는 발적의 소견을 보였고 내원 당시 2주 이상 지속되는 이루 증상 2예, 이통 증상 7예, 8예에서 고막의 팽륜(bulging) 소견을 보였다. 10예 중 6예에서 골막하 농양을 동반하였고, 1예에서 화농성 미로염 및 소뇌 농양이 동반되었다. 치료는 전례에서 비경구적 항생제 요법을 시행하였고, 합병증이 동반된 7예에서는 수술적인 치료를 병행하였다. 수술적 치료는 골막하 농양이 동반된 경우는 절개 및 배농술을 포함한 유양동절제술과 환기관 삽입을 시행하였고, 미로염과 소뇌 농양이 동반된 1예는 유양동절제술과 미로 절제술, 그리고 신경외과에서 개두술을 통하여 소뇌 농양을 제거한 후 외부 뇌실배액술을 시행하였다. 세균학적 배양 검사는 10예 중 8예에서 실시하였으며 4예는 Streptococcus pneumoniae, 1예에서 Staphylococcus aureus, 그리고 3예에서는 세균이 배양되지 않았다. 10예중 7예는 추적관찰 중 현재까지 특별한 재발의 소견은 보이지 않고 있으며, 소뇌 농양을 동반한 1예는 치료도중 신경외과적인 문제로 사망하였으며, 1예는 추적 관찰되지 못하였다(Table 1).

고     찰

   급성 중이염의 합병증으로 발생하는 급성 융합성 유양돌기염은 항생제의 개발 이전에는 모든 예에서 수술이 필요하다고 하여 외과적 유양돌기염(surgical mastoiditis)이라고 불렸으나^8)9)10) 1930년 후반에 항생제의 개발로 인하여 발생률이 현저히 감소하였다고 알려져 있다.¹⁾²⁾ 그러나 최근 들어서는 페니실린에 내성을 가진 세균의 증가로 인하여 급성 융합성 유양돌기염의 발생률 및 그에 따른 합병증이 증가하고 있는 실정이다.⁴⁾ 
   급성 중이염으로 인하여 급성 융합성 유양돌기염 및 골막하 농양이 형성되는 기전은 중이강내의 점막 및 골막에 염증성 변화로 인한 부종과 증식을 가져와 유양동구(aditus ad antrum)가 막히면서 주변 골의 탈무기질화가 일어나고, 유돌봉소 격벽의 골염과 단백성 기질의 파괴가 일어나 인접 유돌봉소들간의 융합이 일어나면서 농양동(abscess cavity)이 형성된다고 알려져있다(Fig. 1). 특히 이 염증이 유양돌기의 외측으로 진행되어 추제인상열(petrosquamous suture)이 개방된 경우 중이내의 농이 이를 통하여 침투하여 골막하 농양이 형성되어 이개 후부의 심한 종창과 이개의 전방 돌출을 일으키게 한다(Fig. 2A and B). 이 단계가 되면 수술적 치료를 요하게 된다. 또한 농양동의 염증이 파급되는 경로에 따라 미로를 통한 내이염, 안면신경 마비, 그리고 및 뇌막염과 뇌 농양과 같은 두개내 합병증을 유발시킬 수가 있다.⁶⁾⁸⁾⁹⁾ 저자들이 치험한 급성 융합성 유양돌기염 10예중 6예가 골막하 농양을 형성하였고, 1예는 화농성 미로염 및 소뇌 농양 소견을 보였다(Fig. 3A and B). 
   급성 융합성 유양돌기염의 진단은 2주이상 지속되는 이루, 지속적인 이통, 그리고 유양돌기 부위의 부종을 보이면 의심할 수 있고, 이개 후부에 농양이 존재하거나 유양돌기 부위의 압통, 외이도 후상방의 처짐(sagging), 측두골 전산화단층촬영상 유돌봉소들의 융합 소견을 보이면 확진을 내릴 수 있다.⁵⁾ 이러한 소견들 중에서 진단 전의 전구 증상들(prodromal symptoms)이 급성 중이염 시작부터 6주까지 다양하게 나타날 수 있다. 그 중에서도 이개 후부의 종창 또는 발적외에 2주이상 지속되는 이통 및 발열이 급성 융합성 유양돌기염의 진단에 가장 중요하다는 보고가 있다.⁹⁾ 저자들의 경우에도 2주이상 지속되는 이통과 함께 고막의 팽륜된 소견이 전체 10예 중 8예(80%)에서 관찰되는 것으로 보아서 비록 저자들이 치험한 증례의 수가 적지만 이루보다는 오히려 이통이 더 중요한 증상이라고 생각되며 고막의 팽륜이 함께 관찰되면 이 질환을 반드시 의심하는 것이 좋을 것으로 사료된다. 또한 급성 융합성 유양돌기염의 가장 일정한 이학적 검사 소견이 유양돌기 부위의 종창 및 발적이다. 그리고 이러한 발적의 위치는 연령에 따라 다르다. 소아들은 유양돌기 함기화의 불완전한 발달로 인하여 유양동 근처의 유양돌기와(fossa mastoidea) 상방에 생기고, 성인의 경우는 유양돌기첨(tip of mastoid process)에 생긴다고 한다.¹¹⁾¹²⁾ 저자들의 경우에서도 소아 8예 모두 유양돌기와 상방인 이개의 후상방, 성인 1예는 유양돌기첨에서 종창 및 발적 소견을 보였다. 따라서 급성 중이염 환자의 이학적 검사 시에 고막과 함께 연령에 따라 종창 및 발적 부위가 다르다는 것을 알고 이러한 부위를 항상 관찰하는 것이 바람직하다. 
   방사선학적으로는 유양동 단순 방사선촬영과 측두골 전산화단층촬영을 이용하여 진단할 수 있다. 단순 방사선촬영의 소견들로서는 유돌봉소들의 혼탁, 유돌봉소 미세골구조의 탈회 및 액화로 개개의 유돌봉소가 없어지면서 융합된 소견을 보인다. 그러나, 급성 염증기에 있다 하더라도 단순 방사선촬영상 명확한 골 파괴 소견이 없을 수 있고 특히 소아에서 급성 융합성 유양돌기염이 있는데도 정상 소견으로 잘못 판독되는 경우가 약 32%까지 보고하고 있어 많은 도움을 주지 못한다.⁹⁾ 그러나 측두골 전산화단층촬영은 유돌봉소 격막의 미란으로 인한 인접 유돌봉소들간의 융합소견으로 급성 융합성 유양돌기염의 진단을 내릴 수 있을 뿐만 아니라 S자형 정맥 혈전성 정맥염(sigmoid sinus thrombophlebitis)과 두개내 합병증을 확인하는데 필수적인 검사로 알려져 있다.¹³⁾ 저자들의 증례에서도 소아에서 촬영한 유양동 단순 방사선 소견상 유돌봉소들에 연조직 음영은 보였으나 유돌봉소들간의 융합 소견은 명확하지 않았으나 측두골 전산화단층촬영에서는 3예에서 유돌봉소들간의 융합 소견을 보였으며 6예에서는 이러한 소견과 함께 골막하 농양 소견을 보였다. 나머지 1예는 급성 융합성 유양돌기염과 함께 화농성 미로염 및 소뇌 농양 소견을 보였다. 따라서 유양동 단순 방사선촬영은 진단에 많은 도움을 주지 못하였고 측두골 전산화단층촬영으로 환자에 치명적인 합병증을 확인하여 조기 치료를 함으로써 환자의 이환율과 사망율을 감소시킬 수 있었다고 사료된다. 
   세균배양검사에서는 급성 융합성 유양돌기염의 가장 흔한 균주는 Streptococcus pneumoniae로 약 30%를 차지하는 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 다른 저자들의 보고에 의하면 Staphylococcus aureus, Hemophilus influenza 등도 주요한 균주이다.^4)5)6)14) 그러나 Hemophilus influenza의 경우는 뼈에는 침범하지 않으므로 급성 중이염에는 흔한 균주이지만 유양돌기염에서는 흔하지는 않다. 원인 균주가 발견되지 않는 경우도 33%까지 보고되고 있으며 특히 입원 전 경구 항생제 치료를 받았던 환자에서는 90%까지 이른다는 보고도 있다.^2)7)11) 최근에 페니실린에 저항을 가진 Streptococcus pneumoniae 균주가 6~38%로 그 비율이 점점 증가하여 급성 융합성 유양돌기염의 발생률이 늘어나고 있다.¹⁵⁾ 저자들의 경우에서도 이루 없이 항생제 요법만으로 치료된 2예를 제외한 8예를 세균배양검사를 실시하였으며 Streptococcus pneumoniae가 4예(40%), Staphylococcus aureus가 1예(10%), 균이 배양되지 않은 경우가 3예(30%)를 차지하였다. 또한 Streptococcus pneumoniae가 배양된 4예 모두는 페니실린에 저항성이 있는 균주였다.
   치료에는 항생제의 개발 이전에는 급성 융합성 유양돌기염은 수술적인 치료인 유양동절제술을 시행하였으므로 외과적 유양돌기염이라고 불려져왔다.⁸⁾⁹⁾ 그러나 항생제의 개발 이후에는 발생률은 많이 줄었지만 치료에 있어서 여전히 논란이 많다. 대체적으로 2주이상의 항생제 치료에도 불구하고 이루 증상이 지속되는 경우, 유양돌기염을 시사하는 증상 및 징후(통증, 유양돌기첨 혹은 외이도 후상방의 부종)가 지속되는 경우, 방사선학적으로 골 분획(bone partition)이 소실되는 경우, 치명적 혹은 명확한 합병증의 증상 및 징후를 보이는 경우에는 수술적인 치료의 적응이 된다고 하였다.¹⁰⁾ 그러나 위의 적응증에 해당되어도 수술적 치료 없이 비경구적 항생제 요법만으로도 치료가 되었다는 보고도 많다.⁹⁾ 특히 급성 융합성 유양돌기염은 있으나 골막하 농양 및 두개내 합병증이 없는 경우에는 비경구 항생제 요법만을 사용하거나 고막절개술(myringotomy)을 넓게 시행하고 비경구 항생제 요법을 써서 24~72시간 내에 증상의 호전을 보이면 수술적 치료가 필요 없다고 한다.⁶⁾ 골막하 농양 및 두개내 합병증이 의심되면 농양의 절개와 배농을 시행하며 세균배양 결과가 나올 때까지 비경구 광범위 항생제 요법을 시행한 후 배농 상태가 현저히 호전되어 급성염증이 조절되면 단순 유양동절제술과 고막절개술을 포함한 환기관 삽입술을 시행한다.⁶⁾ 저자들의 경우 수술의 적응증은 측두골 전산화단층촬영상 골막하 농양 또는 두개내 합병증을 보이는 경우와 단지 급성 융합성 유양돌기염만 있는 경우에 비경구적 항생제 투여 후 24~72시간 내에 증상의 호전이 없는 경우를 원칙으로 하였다. 따라서 급성 융합성 유양돌기염으로만 진단된 3예는 수술적 요법보다는 입원을 원칙으로 하여 항생제 요법을 시행하였다. 항생제는 가장 흔한 균주가 Streptococcus pneumoniae라고 알려져 있으므로 항 Streptococcus pneumoniae 효과를 포함하는 amoxicillin-clavulanate(augmentin^®) 또는 ampicillin-sulbactam(unasyn^®)을 정맥 주사하였다. 3예 모두 72시간 이내에 증상의 호전을 보여 수술적 치료는 시행하지 않았다. 그러나 이개 후상방에 종창을 보이고 유양동 단순 방사선촬영 및 측두골 전산화단층촬영상 급성 융합성 유양돌기염 및 골막하 농양을 보인 경우 6예는 진단 즉시 농양 절개 및 배농술, 단순 유양동절제술 및 환기관 삽입술을 시행하였다. 따라서 저자들의 경우에서와 같이 급성 유양동 유양돌기염만 있는 경우는 비경구적 항생제를 사용하여 임상적인 경과를 관찰한 후에 호전이 없으면 수술을 시행하며 이미 농양이 형성되어있는 경우는 진단 즉시 농양 절개 및 배농술, 단순 유양동절제술 및 환기관 삽입술을 시행하는 것이 바람직하다고 사료된다.

결     론

   급성 융합성 유양돌기염은 급성 중이염의 합병증으로 주로 소아에서 발생되는 질환이다. 이개 후부 종창 또는 발적과 유양돌기 부위의 압통이 생기기 이전에 대부분의 경우에 2주이상의 지속적인 이통이나 고막의 팽륜 소견이 먼저 관찰되므로 이러한 소견이 보일 때 이 질환의 가능성을 인지하고 의심함으로써 조기 진단을 할 수 있다. 진단이 내려지면 최근에는 페니실린에 저항하는 Streptococcus pneumoniae의 출현이 증가되는 추세이므로 일차 항생제로서 호전이 없는 경우에는 반드시 항 Streptococcus pneumoniae를 포함하는 적절한 항생제를 선택하는 것이 치료 및 합병증의 예방할 수 있다. 또한 치료에 있어서는 골막하 농양 또는 두개내 합병증이 없이 급성 융합성 유양돌기염만 있는 경우는 비경구적 항생제의 사용만으로 적절한 초기 치료가 될 수 있다고 사료된다.

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