교신저자：장태영, 400-103 인천광역시 중구 신흥동 3가  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(032) 890-2817, 3472·전송：(032) 890-2430·E-mail：Jangty@dragon.inha.ac.kr

서     론

   과거 수세기 동안 비디안 신경절제술은 주로 난치성 알레르기비염과 혈관운동성 비염, 그리고 반복적으로 재발하는 비용종에서 사용되었다.¹⁾
   이에 대한 효과는 논란이 있어왔으나 여러 문헌에서 특히 혈관운동성 비염에 있어서 현저한 효과를 보고하였다.²⁾³⁾ Shazly 등⁴⁾은 12명의 환자에서 증상호전을 보고하였고, Fernandes 등⁵⁾은 만성 비염환자에서 양측성 비디안 절제술로 88%의 성공률을 보고하였다. 수술을 위한 비디안 신경으로의 접근방법으로 경상악동 접근법,⁶⁾ 경구개 접근법,⁷⁾ 비내 접근법,⁵⁾ 경비중격 접근법³⁾ 등이 소개되었다. Golding-Wood²⁾가 처음으로 경상악동 접근법을 소개하였으며 이 방법은 상악동 후벽을 통하여 직접 접구개공에 도달하는 방법이며 술 후 안면부 부종과 감각이상 외안근마비 등의 합병증을 보고하였다. Chandra 등⁷⁾은 경구개접근법을 소개하였으며 합병증으로 시력저하, 구개누공 등을 보고하였다. Golding-Wood의 경상악동 방법을 보완하고자 경비중격 접근법이 초기에 소개되었으나³⁾ 접구개공까지 접근하는데 거리가 상당히 길어 점막하 박리가 힘들고 수술시야가 좋지 않다는 단점으로 많이 이용되지 못하였다. 이러한 기존의 방법들을 보완하고자 비내접근법이 소개되었다. 이 방법은 술 후 심각한 합병증은 없으나 경비중격 접근법처럼 시야가 좁은 것이 단점으로 지적되었으나 내시경 도입이 이루어지면서 이러한 문제점을 어느정도 해결할 수 있었다.⁸⁾
   저자들은 10년간 지속된 약물치료에 반응하지 않는 수양성 비루를 주소로 한 40세 알레르기성 비염환자에서 비내시경적 비디안 신경절제술을 시행하여 만족할 만한 효과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   40세 여자환자가 10년전부터 시작된 수양성 비루, 재채기, 두통, 코막힘 등으로 내원하였다. 과거력상 알레르기성 비염으로 진단받은 후 2년간의 항히스타민제제와 국소스테이드 제제를 사용하였으나 증상의 별다른 호전이 없었다. 환자 이학적 소견상 양측 하비갑개의 종창과 부종이 발견되고 점막은 청백색을 띄었다. 피부반응 검사결과 D.pteronyssinus, D.farinae에 Naumann 판독기준으로 class Ⅳ를 보였으며, 비강통기도검사를 이용한 항원 유발검사에서 유의한 변화를 나타냈다. 환자의 부비동단층촬영상에서는 우측 전두동과 상악동의 경미한 점막비후를 보였다. 본원에서 레이저를 이용한 비갑개 성형술, Capsaicin 비분무 치료, 5개월간의 성상신경절 차단술(stellate ganglion block)도 시행하였으나 역시 호전이 없었다.
   국소 스테로이드 요법도 여러차례 시도하였으나 과민반응 때문에 중단하였고, 전신 스테로이드 요법에는 효과는 보였으나 장기간 투여하기에는 어려움이 있었다. 2년간의 걸친 면역요법도 실패하여 저자들은 난치성 알레르기성 비염으로 진단후 증상완화를 위해 비디안 신경절제술을 시행하기로 하였다.
   전신마취하에서 구강을 통해 양측으로 접구개신경절을 부분마취 하였다. 구상돌기 절제술 후 시야를 확보하기 위해 상비갑개와 중비갑개의 후외측부 일부를 절제하였고 중비갑개의 후접부를 확인한 후 상악동개구부를 노출시켰다. 30도 내시경을 이용하여 중비갑개 후외측벽부터 점막하 박리를 시작하여 접구개공 후면까지 진행하였다. 접구개공 근처의 결체지방조직을 제거한 후 익구개와로 소식자를 넣어서 비디안 터널을 확인하여 비디안 신경을 전기소작시켰다(Fig. 1). 그 후 박리된 점막을 다시 덮은 후 비내팩킹을 하여 출혈을 방지하였다. 술 후 눈물샘검사(Schirmer’s test)를 시행하여 신경절단을 확인하였으며 2일째 비내팩킹을 제거하였다.
   환자는 술 후 증상의 현저한 호전을 보였다. 합병증으로는 인공 눈물로 조절되는 안구 건조증만을 호소할 뿐이였다. 수술 후 10개월간은 증상의 재발이 없었으나 현재까지 25개월간 추적관찰에서 경미한 재채기 및 수양성 비루를 간헐적으로 보이고 있다.

고     찰

   비디안 신경절제술은 아직 우리나라 문헌에서는 보고되고 있지 않지만 해외문헌에서는 이견은 있으나 약물이나 면역요법에 반응하지 않은 알레르기성 비염, 재발성 비용종, 난치성 혈관운동성 비염 등에서 효과적인 것으로 보고되고 있다.⁵⁾ 또한 비디안 신경절제술은 유일한 알레르기 유발기전을 변형시킬수 있는 비내수술법으로 알려져 있다.⁹⁾
   경상악동 접근법은 1961년 Goldwing-Wood 등²⁾이 소개하였는데 이는 Caldwell-Luc 수기로 시행하며, 비디안신경이 익구개와 뒤쪽으로 1cm 내측에 있다는 것에 착안한 방법이다.이 방법은 안면부 부종과 감각이상 외안근마비 등을 초래 할수 있고 회복기간이 길다는 단점이 있었다.
   그 후 1969년 Chandra⁷⁾와 1973년 Mostafa 등¹⁰⁾은 경구개 접근법을 소개하였는데 이는 구개를 통하여 직접 접구개공을 찾는 방법이었다.
   이 방법은 구강을 통해 접근하기에 수술 후 감염의 위험이 있으며 구개누공 등의 합병증을 초래할수 있어 널리 시행되지 않았다. 1971년 Minnis와 Morrison³⁾은 비중격과 접형동 그리고 구개골의 점막하 박리를 시행하여 접구개공에 도달하는 경비중격접근법을 소개하였으나 출혈과 좁은 시야 때문에 수술에 어려움이 있었다. 1975년에는 Patel 등¹¹⁾이 비내접근법을 주창하였는데 역시 좁은 시야 때문에 수술에 어려움이 있었으며, Portmann 등¹²⁾은 비내접근법에서 수술 현미경과 전기소작술을 이용함으로써 신경노출의 필요없이 간단히 비디안 신경절제술을 시행하였으나 효과가 불분명하며 신경을 노출시키지 않고 정확히 전기소작 하기에는 많은 어려움이 있었다. 1991년 Kamel 등⁸⁾은 비내 접근법에서 좁은 시야를 해결하기 위하여 내시경을 이용한 비내접근법을 시도하였다.
   비내접근법을 위해서는 우선 30도 내시경을 이용하여 접구개공을 확인하는 것이 중요하다. 접구개공의 해부학적 경계는 위로 접형동,아래로 구개골의 수직판, 앞으로 구개골의 안와돌기, 뒤로 구개골의 접형돌기로 이루어져 있다. 접구개공은 상비갑개와 후비갑개의 비강외측벽 접합부에 뒤쪽에 있다. 실제 수술에 있어서는 비강외측벽의 돌출되어 있는 혈관이 외후방에서 사라지는 점을 접구개공으로 생각할 수 있다. 접구개공 5mm 외후방에 위치한 익구개와를 찾으면 비디안 신경으로 접근할수 있다.¹⁾¹⁷⁾
   내시경적 비내접근법은 시야확보를 위해 세심한 지혈과정과 협소한 수술시야에서 능숙한 내시경사용이 요구되나 다른 접근법보다 다음과 같은 장점이 있는데 첫째, 이 수기는 접구개공의 후측으로 접근함으로 접구개동맥에서의 출혈을 방지할수 있으며¹²⁾ 둘째, 경상악동 접근법에서 생길수 있는 신경손상을 피할수 있고,¹³⁾ 셋째로 내시경하에서 전기소작으로 신경절단이 가능하기에 비디안터널(1 cm)을 뚫어서 생길수 있는 안구합병증을 피할수 있다.¹⁴⁾ 넷째로 내시경사용이 익숙하다면 다른 수기보다 수술시간이 짧을 수 있고 양측을 동시에 시행할수 있다는 장점이 있다.⁴⁾
   내시경적 비내접근법의 단점으로는 중비갑개의 후방부가 비대한 경우, 접구개공의 크기가 작은 경우, 비중격 만곡이나 비용종이 있을 경우 이에 대한 선행치료가 필요하고 사골동내로 잘못 접근하여 출혈로 인한 시야확보가 힘든 점 등이 지적될수 있다.⁸⁾
   문헌에서 보고하는 비디안 신경절제술의 성공률은 저자마다 다양한데, Ogale 등¹⁵⁾은 208명의 혈관운동성 비염환자에서 비디안 신경절제술을 시행하여 5년 추적관찰 결과 92%의 성공률을 보고하였고, Fernandes 등⁵⁾은 276명의 알레르기성 비염 및 재발성 비용종 환자에서 88%의 성공률을 보고하였다. 또한 Sadanaga¹⁶⁾는 알레르기성 비염 환자에서 비디안 신경절제술 후 증상에 따른 성공률을 보고하였는데 재채기는 95.7%, 수양성 비루에서는 96.7%, 만성적인 코막힘에는 94.9%의 환자에서 증상의 호전을 보였다고 하였다.
   저자들은 양측으로 비내시경적 비디안 신경절제술을 시행하여 특이 합병증 없이 난치성 알레르기성 비염환자의 증상호전을 경험하였기에 이에 보고하는 바이다.

1. Bagatella F. Vidan nerve surgery revised. Laryngoscope 1986;96: 194-7.

2. Golding-Wood PH. Observation on petrosal and vidian neurectomy in chronic vasomotor rhinitis. J Laryngol Otol 1961;75:232-47. 

3. Minnis NL, Morrison AW. Transseptal approach for vidian neurectomy. J Laryngol Otol 1971;85:255-60.

4. el Shazly MA. Endoscopic surgery of the vidian nerve. Ann Otol Rhinol laryngol 1991;100:536-9.

5. Fernandes CM. Bilateral transnasal vidian neurectomy in the management of chronic rhinitis. J Laryngol Otol 1994;108:569-73.

6. Nomura Y. Vidian neurectomy: some technical remarks. Laryngoscope 1974;84:578-85.

7. Chandra R. Transpalatal approach for vidian neurectomy. Arch Otolaryngol 1969;84:542-5.

8. Kamel R, Zaher S. Endoscopic transnasal vidian neurectomy. Laryngoscope 1991;101:316-9. 

9. Van Cauwenberge P, Van Clooster R. Indications, techniques and results of surgery in nasal allergy. Acta Otorhinolarygol Belg 1978; 32(1):86-93. 

10. Mostafa HM, Abdel-Latif SM, el-Din SB. The transpalatal approach for vidian neurectomy in allergic rhinitis. J Laryngol Otol 1973;87: 773-80.

11. Patel KH, Gaikwad GA. Bilateral transnasal cauterization of the vidian nerve in vasomotor rhinitis. Laryngoscope 1975;89:1291-6.

12. Portmann M, Guillen G, Chabrol A. Electrocoagulation of the vidian nerve via the nasal passage. Laryngoscope 1982;92:453-5.

13. Malcomson KG. The vasomotor activities of the nasal mucous membrane. J laryngol Otol 1959;73:73-98.

14. Golding-Wood PH. Vidian neurectomy: its results and complications. Laryngoscope 1973;83:1673-83.

15. Ogale SB, Shah A, Rao SC, Shah KL. Is vidian neurectomy worthwhile? J Laryngol Otol 1998;102:62-3. 

16. Sadanaga M. Clinical evaluation of vidian neurectomy for nasal allergy. Auris Nasus Larynx 1989;16(Suppl 1):S53-7.

17. el-Guindy A. Endoscopic transseptal vidian neurectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1347-51.