교신저자：태 경, 470-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   최초로 기록된 갑상선 수술은 기원 후 500년경 Albuca-sis에 의해 바그다드에서 행하여진 것이다.¹⁾ 갑상선 수술은 19세기 후반에 보편화되었으며 1850년 Halsted²⁾는 106예의 갑상선절제술 후 40%의 사망률을 보고하였으며, 사망원인의 대부분은 출혈과 감염이었다. 1877년 Billroth³⁾는 갑상선 수술의 사망률을 8%까지 감소시켰으며 반회후두신경을 확인하고 보존하기 시작하였고, 처음으로 갑상선 전절제술 후의 강직성 경련이 부갑상선에 의한 현상임을 기술하였다. 갑상선 수술에 가장 큰 업적을 남긴 사람은 Kocher⁴⁾인데 부갑상선의 보존과 반회후두신경 손상을 줄일 수 있는 방법을 소개하였으며 1889년 당시 사망률을 2.4%로 줄었다. Mikulicz⁵⁾는 양측 부분절제술을 시행하여 갑상선 기능저하증, 반회후두 신경손상, 강직성 경련을 예방하였다.
   갑상선 수술의 합병증으로는 반회후두신경 손상, 저칼슘혈증 및 부갑상선 기능 저하증, 상후두신경 손상, 수술 후 출혈, 갑상선 기능저하증, 갑상선 폭풍 등이 있다. 반회후두신경의 손상은 일시적인 손상과 영구적인 손상으로 나눌 수 있는데 일시적인 반회후두신경 손상은 0.4~3.9%의 빈도를 보이며, 영구적인 손상은 0~3.6%의 빈도를 나타낸다.⁶⁾ 수술 중 반회후두신경 손상의 원인으로는 분열, 열상, 신전, 견인, 압박, 압좌, 전기적 소작, 허혈, 흡인손상 등이 있다. 저칼슘혈증 및 부갑상선 기능저하증은 갑상선 전절제술이나 아전절제술 후 0.6%에서 40%의 빈도로 발생하는데 Waldstein⁷⁾의 보고에 의하면 일시적 부갑상선 기능저하증은 3%에서 5%의 빈도로 일어나며 영구적인 부갑상선 기능저하증은 갑상선 전절제술 후 1%내지 2%의 빈도로 발생한다고 하였다. 일시적인 저칼슘혈증의 흔한 원인은 수술적 손상으로 인한 부갑상선혈관의 일시적인 연축이며 그외 endothelin-1의 분비, 저체온증, 칼시토닌 분비, Hungry-bone syndrome 및 신장에서 칼슘 재흡수의 감소 등이 있다.⁸⁾ 영구적인 부갑상선 기능저하증은 부주의에 의한 부갑상선의 제거나 혈관의 괴사에 의해 일어난다.
   현재 갑상선 수술시 가장 중요한 관심사는 반회후두신경과 부갑상선의 손상을 예방하는 것이다. 이에 저자들은 갑상선절제술후 발생하는 저칼슘혈증과 반회후두신경 손상 등의 합병증의 임상적 양상을 후향적으로 분석하여 갑상선 수술시 합병증의 발생 예방과 빈도를 줄이는데 도움을 얻고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1994년 3월부터 2001년 7월까지 한양대학교 이비인후과에서 시행한 갑상선 수술 233예를 대상으로 후향적으로 의무기록을 조사하였다. 남자가 34명(14.6%)이었고, 여자가 199명(85.4%)으로 여자가 많았고, 평균연령은 42.8세(범위, 18~73세)였다. 추적 관찰기간은 2개월에서 89개월로 평균 47.5개월이었다. 결절의 종류는 양성질환이 143예(61.4%), 악성종양이 90예(38.6%)였다. 양성 결절의 경우 선종성 과형성이 106예(74.1%)로 가장 많았으며 여포상 선종이 22예(15.4%), 휘르트레세포 선종이 7예(4.9%), 하시모토 갑상선염이 4예(2.8%), 그레이브스병이 4예(2.8%)였다. 악성종양은 유두상암종이 71예(78.9%)로 가장 많았고 다음으로 여포상암종이 14예(15.6%), 수질암종, 역형성암, 편평 세포암이 각각 1예였다(Table 1).
   수술방법은 양성결절의 경우 일엽절제술이 117예(81.8%)로 가장 많았으며 아전절제술이 23예(16.1%), 전절제술이 3예(2.1%) 순이었다. 악성의 경우에는 전절제술을 시행한 경우가 61예(67.8%)로 가장 많았으며, 아전절제술이 11예(12.2%), 일엽절제술이 11예(12.2%), 완성 갑상선 절제술이 7예(7.7%) 순이었다(Table 2).
   합병증의 발생 여부를 조사하기 위하여 수술 전후에 후두내시경을 통한 성대의 가동성을 검사하였으며, 술전과 술후 당일 및 1일, 2일, 3일, 5일과 7일에 혈중 칼슘치를 측정하였다. 술전과 술후 5일째 혈청알부민을 측정하였으며, 술전과 술후 3일, 7일째 부갑상선 호르몬을 측정하였다.
   일시적인 저칼슘혈증은 술후 단 한번이라도 유리칼슘 농도가 1.01 mEq/L 이하로 떨어진 경우로 정하였으며, 영구적 저칼슘혈증은 술후 6개월 이후에도 저칼슘혈증이나 그에 의한 증상들이 나타나는 경우로 정의하였다. 일시적 반회후두신경 손상은 후두내시경하에서 성대의 운동성이 떨어지거나 마비된 경우로 6개월 이내에 정상화 된 경우로 정하였고 영구적 반회후두신경 손상은 6개월 이후에도 후두내시경검사상 성대 마비가 있는 경우로 하였다. 상후두신경의 손상은 후두내시경하에서 성대의 만곡이나 지속적인 고음발성의 장애가 있는 경우로 정하였다.

결     과

저칼슘혈증
   일시적 저칼슘혈증은 전체 233예 중 57예(24.5%)에서 발생하였는데 수술술식에 따라 비교하면 전절제술 및 경부곽청술을 시행한 경우가 33예 중 21예(63.6%)로 가장 많이 발생하였으며, 완성 갑상선 절제술의 경우는 7예 중 4예(57.1%), 전절제술은 31예 중 8예(25.8%), 아전절제술은 34예 중 8예(23.5%), 일엽절제술은 128예 중 16예(12.5%) 순으로 발생하였다. 영구적 저칼슘혈증은 3예(1.3%)에서 발생하였는데 전절제술 및 경부곽청술 1예, 완성 갑상선 절제술 1예 및 전절제술후 1예에서 발생하였다(Table 3).
   양성 결절은 143예 중 21예(14.7%)에서 일시적 저칼슘혈증을 보였으며, 영구적 저칼슘혈증은 없었다. 악성 결절 90예 중 36예(40.0%)에서 일시적 저칼슘혈증을 보였으며, 영구적 저칼슘혈증은 3예(3.3%)에서 발생하였다(Table 4).
   유리 칼슘의 농도는 수술 당일 저녁 평균 1.117 mEq/L, 수술 후 1일째 1.096 mEq/L, 수술 후 2일째 1.085 mEq/L로 가장 낮았으며, 수술 후 3일째 1.090 mEq/L, 수술 후 5일째 1.095 mEq/L, 수술 후 7일째 1.103 mEq/L로 수술 당일과 비슷한 소견을 보였다. 수술 후 당일과 1, 2, 3, 5, 7일째 측정한 평균 총 혈청칼슘은 각각 8.40 mg/dl, 8.42 mg/dl, 8.26 mg/dl, 8.36 mg/dl, 8.40 mg/dl로 술 후 2일째 가장 낮았다. 술 전과 술 후 5일째 알부민과 총 혈청칼슘을 측정한 92예에서 술 전 알부민은 4.24 g/dl, 총혈청칼슘은 9.22 mg/dl였으며 술 후 5일째 알부민은 3.88 g/dl, 총혈청칼슘은 8.51 mg/dl로 총 혈청칼슘은 알부민에 비례하였다(Fig. 1). 대상환자 233예 중 술 후 저칼슘혈증을 보인 60예(25.8%)의 평균 유리칼슘 농도는 수술 당일 1.08 mEq/L, 수술 후 1일째 1.04 mEq/L, 수술 후 2일째 1.04 mEq/L, 수술 후 3일째 1.03 mEq/L, 수술 후 5일째 0.92 mEq/L, 수술 후 7일째 1.08 mEq/L로 수술 후 5일째 가장 낮았다. 술 후 저칼슘혈증을 보인 60예 중 수술 후 7일째까지 저칼슘혈증을 보인 경우는 22예였으며 38예는 수술 후 1, 2일째 발생하여 수술 후 5, 7일째 유리칼슘농도는 정상화되었다. 수술 당일부터 저칼슘혈증을 보인 경우는 8예였다. 저칼슘혈증으로 칼슘제재를 투여한 경우는 60예중 18예였으며 이 환자군의 평균 유리칼슘농도는 수술 당일 1.054 mEq/L, 수술 후 1일째 0.975 mEq/L, 수술 후 2일째 0.946 mEq/L, 수술 후 3일째 0.921 mEq/L, 수술 후 5일째 0.975 mEq/L 및 수술 후 7일째 1.018 mEq/L를 보였고, 이 중 15예는 유리칼슘농도가 6개월이내에 정상화되었으며, 3예에서는 영구적인 저칼슘혈증이 발생하였다. 저칼슘혈증으로 칼슘제재를 투여한 환자군 중 10예에서 손발의 감각이상을 호소하였고 1예는 Chvostek sign이 있었으며 칼슘제재를 투여한 후 증상은 모든 예에서 소실되었다(Fig. 2).
   술후 3, 7일째 부갑상선 호르몬(parathyroid hormon, PTH)을 측정한 경우는 36예였는데 술 후 3일째 평균 유리칼슘이 1.09 mEq/L, PTH가 19.644 pg/ml였으며, 술 후 7일째 평균 유리칼슘이 1.11 mEq/L, PTH가 23.796 pg/ml로 유리칼슘농도는 PTH 농도에 비례하였다. PTH을 측정한 36예 중 7예에서 저칼슘혈증이 발생하였는데 술 후 3일째 평균 유리칼슘이 0.89 mEq/L, PTH가 6.347 pg/ml였으며, 술 후 7일째는 평균유리칼슘이 1.01 mEq/L, PTH가 17.487 pg/ml로 유리칼슘과 PTH는 비례하였다.

반회후두신경의 손상
   반회후두신경손상에 대한 평가는 Riddell⁹⁾이 고안한 nerves at risk(NAR)에 근거를 두었다. 협부주위의 수술은 신경이 노출되지 않기 때문에 NAR로는 0이고, 엽절제술은 일측의 신경이 위험하므로 1, 아전절제술과 전절제술은 양측신경이 모두 노출되기 때문에 2로 계산하였다. 대상 예로부터 얻어진 NAR은 329이었다. 일시적 반회후두신경마비는 3예에서 발생하였는데 일엽절제술 128예 중 1예, 아전절제술 34예 중 1예, 전절제술 4예 중 1예에서 발생하였다(Table 5). 영구적 반회후두신경마비는 전절제술 64예 중 1예에서만 발생하였다. 양성 결절 143예중 2예에서 일시적인 반회후두신경마비가 있었으며, 악성 결절은 90예 중 1예에서 일시적인 반회후두신경마비가, 1예에서 영구적인 반회후두신경마비가 발생하였다. 일시적 반회후두신경마비 3예 중 2예는 술후 1개월에, 1예는 술후 2개월에 정상적으로 회복되었다. 2예는 술전에 시행한 후두내시경검사상 성대마비 소견과 애성이 있었으며 수술소견상 반회후두신경의 침범이 있어 갑상선 종물과 같이 신경을 절제하였다(Table 6).

기타 합병증
   상후두 신경손상이 1예에서 의심되었는데 후두내시경 검사상 특이 이상소견을 보이지 않았으나 술후 6개월 후에도 지속적인 고음 발성에 장애가 있었던 경우로 악성결절로 전절제술을 시행하였던 경우였다.
   술후 혈종은 7예(3%)에서 발생하였는데 3예는 일엽절제술후, 1예는 아전절제술후, 3예는 전절제술후에서 발생하였다. 7예 모두 수술 당일저녁에 발생하였으며 응급 혈종 제거술을 시행하였다.

고     찰

   갑상선 수술의 적응증으로는 첫째, 갑상선염에서 압박증상, 미용상 문제, 악성이 의심될 때, 둘째, 갑상선 기능 항진증에서 약물치료의 부작용, 약물 치료 후 재발, 압박증상, 다발성 결절동반, 가임기 여성이나 청소년, 악성이 의심될 때, 셋째, 단일성 결절에서 크기가 4 cm이상이거나 자율 기능성 결절이 3 cm이상일 때, 방사선 치료 병력이 있는 경우, 반복 흡인해도 다시 커지는 낭종이거나 흉골하 갑상선종, 크기가 갑자기 커지는 경우, 넷째, 다발성 결절의 경우에는 압박증상이나 진행성 증대, 자가출혈 반복, 낭종 형성 반복, 미용상 문제, 암 공포심이 있을 때, 다섯째, 악성 결절의 경우이다.¹⁰⁾
   갑상선수술이 시행되기 시작한 초기 많은 합병증과 사망률을 야기했으며,²⁾³⁾⁴⁾ 이 시기 합병증과 사망률의 원인으로 감염과 출혈이 가장 큰 문제였으나 오늘날에는 반회후두신경, 상후두신경, 부갑상선 등과 관련된 합병증이 주요 관심사가 되었다.
   갑상선 수술 후 가장 많이 경험하게 되는 부갑상선 기능저하증에 의한 저칼슘혈증은 입주위 감각이상, 손발의 감각이상, 근육경련, 강직, 발작, 흉통, 후두경련 및 천명, 전신쇠약, 불안 등의 증상과 Chvostek sign, Trousseau sign 등을 나타내나 특별한 증상없이도 이온화 칼슘이 낮게 나올 수 있다. Parfitt¹¹⁾는 혈청 칼슘 농도에 따라 5단계로 나누었는데 grade 1은 저칼슘혈증이 없는 환자, grade 2는 간혹 저칼슘혈증이 발생하는 환자, grade 3, 4, 5는 혈청 칼슘 농도가 각각 8.5, 7.5, 6.5 mg/dl 이하인 환자로 분류하였다. 임상증세는 혈청 칼슘 농도보다는 혈청 칼슘 농도의 저하속도에 더 의존하는데, 만성 부갑상선 기능저하 상태에서는 혈청 칼슘이 6 mg/dl 정도라도 증상이 뚜렷하지 않은 반면 갑상선 수술 1, 2일 후에는 혈청 칼슘이 8 mg/dl 정도로 많이 저하되지 않더라도 증상이 심하게 나타나므로, 수술후 수일 간은 혈청 칼슘 농도보다는 증상에 초점을 두어 주의 깊게 관찰하여야 한다.¹¹⁾ 일시적 혹은 영구적 부갑상선 기능저하증의 발생빈도는 일시적인 경우가 10~15%, 영구적인 경우가 1~3%이다.⁸⁾ 일시적 부갑상선기능저하는 부갑상선의 허혈이 주요 원인이며 정상 혈액 공급을 받고 있는 부갑상선의 남아 있는 수에 반비례하여 발생하는데 최소한 한 개이상의 부갑상선을 보존해야 부갑상선기능저하증을 피할 수 있다. Choi 등¹²⁾은 일시적인 저칼슘혈증이 11.4%, 영구적인 저칼슘혈증이 1%라 보고하였으며, Hong 등¹³⁾은 일시적인 저칼슘혈증이 10.7%라 보고하였다. Prim 등¹⁾의 보고에 의하면 갑상선 수술후 일시적인 저칼슘혈증이 321예 중 51예(15.9%)에서, 영구적인 저칼슘혈증은 7예(2.2%)에서 발생하였다. Larry 등¹⁴⁾에 의하면 술후 47%에서 저칼슘혈증을 보였으나 6개월안에 9.3%로 저칼슘혈증이 감소하였으며 영구적인 저칼슘혈증은 1.6%로 보고하였다. 저자들의 경우 일시적인 저칼슘혈증은 233예 중 57예(24.5%)에서, 영구적인 저칼슘혈증은 3예(1.3%)에서 발생하였으며 특히 전절제술과 경부곽청술을 같이 한 경우는 63.6%로 다른 보고자들에 비하여 일시적인 저칼슘혈증의 빈도가 높았다. 저자들의 경우 일시적인 저칼슘혈증을 수술 당일 및 술후 1일, 2일, 3일, 5일, 7일에 한번이라도 혈중 유리칼슘이 1.01 mEq/mL 이하로 감소된 경우로 정하였기 때문에 다른 보고자에 비하여 높은 수치를 보인 것으로 생각되며, 영구적인 저칼슘혈증은 다른 보고자의 경우와 비슷한 수치를 보였다. 부갑상선 손상을 예방하기 위해서는 필히 부갑상선의 해부학적 위치를 숙지하여야 한다. 상부갑상선은 제 4 새궁으로부터 발생하며 77%에서 갑상선 후면의 윤상갑상접합부에 위치하며 22%는 갑상선 상극의 후면에 나머지 1%는 인두나 경부식도 뒤의 지방조직 속에 위치한다.⁷⁾ 하부갑상선은 제 3 새궁으로부터 발생하여 흉선과 같이 경부 하부로 이동하므로 상부갑상선보다 위치변이가 많다. 42%에서 갑상선 하극의 후외측 표면에서 반회후두신경의 앞쪽, 내측으로 위치하며 39%는 경부하부나 흉곽입구의 갑상흉선인대 내에 위치한다.⁷⁾ 나머지 약 15%는 갑상선 하극의 외측 섬유지방조직내에 존재하며 6% 정도는 종격동 흉선내에 위치한다. 그 외 경동맥초, 후종격동, 갑상선 실질 등에 위치할 수 있다. 저칼슘혈증을 예방하기 위하여 갑상선 절제술시 부갑상선을 공급하는 하갑상선동맥의 체간과 분지를 다치지 않도록 주의하여야 하며 술자는 지방조직, 림프절, 갑상선 조직 등과 부갑상선을 감별할 수 있어야 하겠다. 부주의하게 부갑상선이 제거된 경우나 부갑상선을 공급하는 혈관이 손상된 경우는 영구적 부갑상선 기능저하증을 줄이기 위하여 상완이나 흉쇄유돌근 등에 부갑상선을 자가이식한다.
   갑상선 수술 후 반회후두신경손상에 의한 성대마비의 발생빈도는 보고자에 따라 다른데 Nishida 등¹⁵⁾은 일시적 마비가 10%, 영구적 마비가 4%로 비교적 높게 보고하였고, Lee 등¹⁶⁾은 일시적 마비가 1.4%, 영구적 마비가 1.4%, Lando 등¹⁷⁾은 일시적 마비가 0.4%, 영구적 마비가 1.5%로, Prim 등¹⁾은 일시적 마비가 1.1%, 영구적 마비가 0.9%로 비교적 낮게 보고하였다. 저자들의 경우 일시적인 마비가 3예(0.9%), 영구적인 마비가 1예(0.3%)로 타 보고자와 비교하여 발생 빈도가 낮았다. 반회후두신경 손상에 영향을 미치는 요인으로는 술자의 경험, 재수술, 갑상선 결절의 종류, 수술범위, 출혈에 의한 재수술 등이 있으며, 반회후두신경마비를 예방하기 위해서는 수술 중 신경을 찾고 보존하기 위한 세심한 수술 술기와 풍부한 해부학적 지식이 필요하다.¹⁸⁾ 흉부입구에서 후두로 가는 반회후두신경의 경로는 우측은 외측에서 내측으로 비스듬하게 주행하며 좌측은 좀더 수직으로 주행하며 우측에 비하여 기관식도구로 주행하는 확률이 높다. 갑상선 수술시 반회후두신경을 박리하여 반드시 확인하고 수술하는 경우가 반회후두신경을 노출시키지 않는 경우보다 반회후두신경 손상이 적다.⁷⁾ 하갑상선동맥은 반회후두신경을 확인하는데 신뢰적인 해부학적 지표가 되지 못하는데 이는 두 구조물사이의 해부학적 변이가 많기 때문이다. 현수인대는 반회후두신경을 찾기 위한 중요한 해부학적 지표인데 50%에서 반회후두신경이 현수인대 속으로 지나기 때문에 이 부위에서 가장 반회후두신경 손상 가능성이 높으며 세심한 주의가 요한다. Lore¹⁹⁾는 반회후두신경을 찾기 위하여 삼각형의 해부학적 지표를 기술하였는데 내측으로는 기관, 식도, 외측으로는 경동맥, 위로는 갑상선의 하극으로 이루어지는 삼각형안에 신경이 위치한다 하였다. 열에 의한 신경손상을 줄이기 위해 반회후두신경 근처에서는 전기소작기의 사용을 자제하여야 하며 부득이한 경우 양극성 전기소작기를 사용한다.
   상후두신경은 상갑상선동맥의 내측에 위치하며 Mooseman과 DeWeese의⁷⁾ 보고에 의하면 15%에서 상갑상선동맥이나 그 분지와 유착되어 있으며 6% 정도는 갑상선 상극에서 상갑상선동맥의 분지와 얽혀 고리를 형성한다 하였다. Holt 등²⁰⁾은 갑상선 절제술 후 0.9%의 일시적 상후두신경 마비와 0.5%의 영구적 마비를 보고하였다. 저자들의 경우 1예에서 술후 6개월 이후에도 고음발성에 장애가 있어 상후두신경마비가 의심되었으나 후두근전도 검사를 시행하지 않아 확인할 수는 없었다.
   갑상선절제술후 출혈은 약 2% 미만으로 발생하는데 수술 중의 부적절한 지혈이나 술후 기침 등에 의해 정맥혈압이 증가되어 야기된다. 저자들의 경우 7예(3%)에서 술후 혈종이 발생하였으며 수술부위의 종창과 울혈, 호흡곤란 등의 증상을 호소하였으며 발견 즉시 응급으로 혈종 제거술을 시행하였다.

결     론

   갑상선 절제술은 경험있는 술자에 의해 시행될 경우 안전한 술식으로 생각된다. 갑상선 수술시 합병증을 줄이기 위해서는 갑상선, 부갑상선 및 경부에 대한 풍부한 해부학적 지식, 갑상선 병리에 대한 이해 및 세심한 수술술기가 필요할 것으로 사료된다.

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