교신저자：남순열, 130-040 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
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서     론

   반회후두신경은 부갑상선과 더불어 갑상선 절제술을 시행할 때 주의하여 보존해야 할 가장 중요한 구조물의 하나이다. 그러나, 종양의 침윤이 깊고 넓은 범위에 있을 경우에는 남는 종양조직을 최소화하면서 반회후두신경을 보존하기 어려운 경우가 있다. 불가피하게 반회후두신경을 절제했을 경우, 술 후 음성기능의 저하를 최소화할 수 있도록 갑상성형술, 성대내주입술, 피열연골내전술 등의 다양한 방법의 치료가 시도되어 왔지만 치료의 결과에 대해서는 저자들마다 의견이 일치하지 않았고, 기대한 것만큼 좋은 효과를 얻기가 어렵다는 보고도 많았다.¹⁾²⁾³⁾
   절제된 반회후두신경 자체를 직접 봉합하여 술 후 발성기능의 저하를 최소화할 수 있다면 이것도 고려할 수 있는 하나의 대안으로 생각할 수 있다. 최근의 동물실험들을 통해 반회후두신경문합 후의 발성과 synkinesis 현상의 이해에 대한 진전이 이루어지면서,⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 몇몇 임상연구에서 절제된 반회후두신경을 문합하여 술 후 좋은 결과를 보고하였으나 이는 주관적인 지표에 의한 결과였고⁷⁾⁸⁾ 장기간의 경과관찰 후 객관적인 지표와 대조군을 이용하여 신경문합 후의 발성기능을 분석한 연구는 미비하였기에 저자들은 술 후 환자의 음성에 대한 주관적인 지표외에 음성분석 및 화상분석의 객관적인 지표 등을 조사하여 반회후두신경문합술의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   10명의 환자(남자 2명, 여자 8명)에 대해서 절단된 반회후두신경을 문합하였는데 이 중 8명이 유두갑상선암의 경우였다. 11명의 환자(남자 1명, 여자 10명)에서는 절단 후 문합하지 않고 대조군으로 삼았는데 모두 유두갑상선암인 경우였다. 신경문합군 중 6예(좌측 2예, 우측 4예)에서는 반회후두신경과 ansa hypoglossi를 단단문합하였고, 4예(좌측 2예, 우측 2예)에서는 절단된 반회후두신경의 근위부와 원위부간의 단단문합을 시행하였다. 신경문합군의 평균연령은 53.6±12.4세였고, 대조군은 59.2±17.5세였다. 신경문합군과 대조군은 모두 술 후 적어도 6개월 이상의 추적경과 관찰 후 음성분석 및 화상회선경술(videostroboscopy)를 시행하였는데, 그 시기는 신경문합군이 평균 14.7±3.2개월, 대조군은 평균 12.2±4.8개월이었다(Table 1).

반회후두신경의 문합
   Ansa hypoglossi를 이용하여 문합한 경우에는 반회후두신경의 절단 원위부와 ansa hypoglossi 신경의 흉골갑상근 분지(sternothyroid branch)를 박리하여 8~10-0 나일론으로 3~4회 봉합하였다. 절제된 반회후두신경 간의 간격이 크지 않은 경우에는 반회후두신경 간의 단단문합을 역시 8~10-0 나일론으로 3~4회 봉합하였다.

음성 및 화상분석의 방법
   수술 후 청각심리검사(perceptual analysis), 음향분석(acoustic analysis), 공기역학적 검사(aerodynamic study), 화상회선경술을 시행하였다. 청각심리검사는 언어치료사에 의해 일본 음성언어학회에서 정한 GRBAS 기준에 따라 시행되었다. 거친성분(rough), 기식성분(breathy), 조조성분(asthenic), 노력성분(strained)의 각 성분을 정상, 경도, 중등도, 중증의 4단계로 등급화하였고, 각 성분별로 술 후 grade 2 이상이면 의미있는 것으로 판단하였다.
   음성분석에서는 CSL(Computerize speech lab. Model 4300B, KAY Elementric Corps., Lincoln Park. NJ)중 MDVP(multidimensional voice program)를 이용하여 피검자에게 마이크에서 10 cm 떨어진 거리에서 지속모음 /아/를 5초이상 발성케 하여, 기저주파수(fundamental frequency, Fo), 주파수변이도(jitter), 진폭변이도(shimmer), noise to harmonic ratio(NHR)를 측정하였는데 각각의 값은 3회의 반복된 검사를 통하여 평균값을 구하여 채택하였다. 공기역학적 검사에서는 Aerophone II(Voice function analyzer, KAY Elementric Corps., Lincoln Park. NJ)를 이용하여 지속모음 /아/를 5초 이상 발성하게 하여 가장 안정되고 편안하게 발성된 소리를 선택한 후 최대발성지속시간(maximum phonation time, MPT), 평균호기유율(mean airflow rate, MFR)을 측정하였고, 이때 3회의 반복된 검사를 실시하여, 최대발성지속시간은 그중 가장 긴 값을 채택하였으며, 평균호기유율은 최대발성지속시간의 값이 채택될 때 시행한 검사에서 선택하였다. 평균성문하압(mean subglottic pressure, Psub)은 어음재료 /이피피/를 수회 반복하게 발성시킨 후 가장 안정된 소리를 선택하여 측정하였는데, 이는 3회 측정의 평균값을 채택하였다.
   화상회선경술에서는 RLS(rhinolaryngostroboscope. KAY Elemetrics Corp., Lincoln Park, NJ)을 통한 정지화면을 이용하여 발성시 성문폐쇄부전(glottic insufficiency)의 여부를 조사하였다. 결과의 분석은 통계 패키지인 SPSS for windows version 5.0 for IBM PC를 이용하여 t-tests for independent sample, Chi-square test를 각각 활용하였고 유의수준은 5%로 하였다.

결     과

청각심리검사
   신경문합군에서는 대조군에 비해 기식성분과 노력성분의 음성이상을 보이는 빈도가 낮았으나, 거친성분, 조조성분의 빈도에는 차이가 없었다(Table 2).

음향분석
   신경문합군과 대조군간의 기본주파수, 주파수변이도, 진폭변이도, NHR의 음향지표의 차이는 없었다(Table 3).

공기역학적 검사
   신경문합군에서 대조군에 비해 최대발성지속시간은 유의하게 길었고, 평균호기유율은 유의하게 짧았다. 평균성문하압은 신경문합군에서 높았지만 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 4).

화상회선경술
   신경문합군에서 2예를 제외하고는 모두 환측성대가 내측고정되어 좋은 내전상태를 보여 대조군보다 성문폐쇄부전의 빈도가 유의하게 낮았고(p<0.05) 신경문합측의 성대용적의 유지도 양호하였다(Table 5).

신경문합군내의 비교
   Ansa hypoglossi로 문합한 군과 반회후두신경으로 문합한 군간의 청각심리검사, 음향분석, 공기역학적 검사를 비교한 결과 Ansa hypoglossi군에서 공기역학적 검사의 최대발성시간과 성문하압이 약간 높은 경향을 보였으나 증례수가 작아서 의미있는 비교가 어려웠다(Table 6, 7 and 8).

고     찰

   갑상선 절제술 후 반회후두신경이 손상되는 빈도는 경험이 많은 술자에서도 약 0.3%에서 2%의 빈도로 알려져 있다.⁹⁾ 또한 분화갑상선암에서는 반회후두신경에 암의 침윤이 있을 경우에도 술 전 성대의 기능이 정상이라면 신경을 보존하는 것이 일반적이나 종양의 침윤이 깊고 넓은 범위에 있을 경우에는 남는 종양조직을 최소화하면서 반회후두신경을 보존하기 어려운 경우도 있다.
   이러한 이유로 발생된 신경손상에 의해 마비된 성대는 환측 성대의 무기력(flaccidity)과 내전 및 외전 기능의 손실을 초래하여 비록 반대측 성대의 보상작용이 일어나더라도 기식성 발성이상을 유발하고 기식성 발성이상을 극복하려는 환자의 부적절한 노력성 발성습관도 앞의 원인에 의한 음성이상을 악화시키는 요인으로 작용한다.¹⁰⁾
   일측 성대마비에 의해 생기는 발성이상을 치료하는 방법에는 반회후두신경의 재건 이외에 갑상성형술, teflon 또는 자가지방의 성대내주입법 등의 여러 방법이 있었으나 만족스러운 결과를 보이는 경우가 많지 않고³⁾ 각각 별도의 문제점들을 가지고 있다. 갑상성형술은 별도의 부분마취하에 시행되어야 하고, 성대의 위축이 진행되었을 때는 삽입편의 크기가 적당하지 못하게 될 가능성이 있어 손상 후 2개월 내에는 시행하기 어렵고, 성문 후부의 폐쇄부전을 교정하는 데는 효과적이지 못한 단점이 있다.¹¹⁾ Teflon 주입술은 성대점막의 경도(stiffness)를 높여 정상적인 점막파동의 진행을 어렵게 하고, 윤상갑상근에 의한 갑상피열근의 긴장 유지가 저하되므로 술 후 만족스러운 음성을 기대하기가 힘들 뿐 아니라 이물반응에 의한 육아종의 형성이 문제될 수 있다.¹⁾ 자가지방을 주입했을 때는 쉽게 부적절한 보상기전을 교정할 수 있으며 단기간의 경과 후에는 만족스러운 음성의 질을 얻었다는 보고가 있으나¹²⁾ 시간이 경과하면 지방이 흡수되기 때문에 얼마나 오랫동안 지방조직이 용적의 증강(volume augmentation)의 기능을 할 수 있을지는 의문시되고 필요한 과교정(overcorrection)양이 확실하게 결정될 수 없으므로 자가지방 주입술은 더욱 연구되어져야 할 부분이다.¹³⁾
   손상된 반회후두신경을 문합한 후에는 술후 발성에 만족스러운 결과를 보이는 빈도가 비교적 높은 것으로 알려져 왔다.³⁾ 성대내전근들의 신경지배를 유지하여 성대가 좀더 내측으로 이동되는 효과를 얻고 환측성대의 위축을 방지함으로써 성대용적을 유지하며, 성대의 긴장을 유지함으로써 이러한 결과를 가져올 수 있는데 그 중 성대 긴장의 유지가 중요한 역할을 하는 것으로 주장되었다.⁵⁾¹⁴⁾
   이러한 보고들을 고려한다면 본 연구에서는 신경문합군에서 청각심리검사의 기식성분과 거친성분, 공기역학적 지표들이 대조군에 비해 유의한 차이가 있을 것으로 기대되었다. 그러나, 실제로는 환측 성대의 긴장도를 건측과 대칭적으로 유지하기까지는 어려우므로 건측에 대해 환측 성대의 점막파동 진행의 차이와 불규칙한 진동이 발생하기 때문에 청각심리검사의 거친성분과 음향학적 지표에서 유의한 차이가 없었던 것으로 생각된다. 공기역학적 지표 중 평균성문하압이 대조군에 비해 역시 유의한 차이를 보이지 못했던 것도 같은 이유로 설명될 수 있을 것이다. 반면 성대의 내측이동과 위축방지에 의한 발성시의 성문폐쇄는 효과적으로 이루어져 청각심리검사의 기식성분과 공기역학적 검사의 최대발성지속시간 및 평균호기유율에서 유의한 차이가 있었던 것으로 생각되고 이러한 소견은 화상회선경술에서 성문폐쇄부전의 유의한 차이로도 나타난다.
   반회후두신경은 서로 상반된 기능을 하는 성대 내전근과 외전근의 신경섬유를 모두 포함하는 특성을 가지고 있다. 따라서, 후두반회신경의 재건 후 만족스러운 음성을 얻었다 하더라도 서로 상반된 기능을 하는 근육들의 synkinesis가 심하게 발생할 경우에는 호흡기능에 문제가 발생할 수 있는데 그 이유로는 반회후두신경내의 내전근으로 가는 신경섬유와 외전근으로 가는 신경섬유의 비는 4：1정도로 알려져 있어 단단문합으로 직접 신경재건을 시행했을 경우에는 외전근으로 가는 신경섬유끼리 재생이 일어나는 경우는 상대적으로 적고 신경과오재생(misdirected regeneration)에 의해 흡기시 문합 원위부의 내전근으로 가는 섬유가 탈분극되어 성대가 발작적으로 내측으로 휘어지는 synkinesis가 다른 신경을 이용하여 재건했을 경우보다 심하게 초래할 수 있고 특히 양측성 신경손상에서는 술 후 여전히 호흡기능에 문제를 초래할 수 있다고 알려져 왔다.⁶⁾⁷⁾ 본 연구에서는 단단문합군과 ansa hypoglossi와의 신경문합군 모두에서 호흡곤란의 증상을 보이는 경우가 없었는데 이는 일측의 신경만 손상된 경우에는 본 연구에서와 같이 흡기시 반대쪽 성대의 외전에 의해 충분히 성문이 열려 호흡곤란의 증상은 나타나지 않으므로 이러한 술식을 금기시 할 필요는 없을 것으로 생각된다.
   Ansa hypoglossi과 반회후두신경을 문합한다면 ansa hypoglossi의 활동전압이 반회후두신경에 비해 작으므로 synkinesis가 심하게 발생하지 않는 것으로 알려졌다.⁸⁾¹⁴⁾ 이럴 경우 ansa hypoglossi의 흉골갑상근 분지를 주로 이용하게 되는데, 실제로 ansa hypoglossi의 흉골갑상근 분지를 찾는 것은 어렵지 않으며 길이도 충분하여 반회후두신경과의 문합에 어려움이 없고 반회후두신경의 결손부위가 긴 경우에는 단단문합을 시행하기 어려운 경우가 많다. 이러한 기술적인 면과 앞서 보고된 술후의 발성결과 및 synkinesis를 고려한다면 단단문합보다는 ansa hypoglossi의 흉골갑상근 분지를 이용하여 반회후두신경을 재건하는 것이 좀 더 바람직한 방법으로 생각된다. 하지만, 본 연구에서는 대상의 수가 많지 않아 반회후두신경의 단단문합군과 ansa hypoglossi의 흉골갑상근 분지와 문합한 군간의 의미있는 비교가 어려웠는데 이에 대해서는 앞으로 대상의 수를 늘려 추가적인 연구를 시행해야 할 것으로 생각된다(Table 6, 7 and 8).
   최근의 동물실험에서는 반회후두신경의 앞쪽 및 뒤쪽 분지가 손상되었을 경우에는 각각의 분지를 따로 단단문합하면 synkinesis의 문제가 전혀 없이 정상적인 발성의 회복을 얻을 수 있다는 결과가 보고되었다.⁶⁾ 이러한 신경문합술은 가장 이상적인 형태의 신경문합으로 생각할 수 있으나 갑상선 절제술을 시행할 때 실제로 반회후두신경 분기부의 원위에서 손상이 일어나는 경우는 흔치 않으므로 임상에 적용할 수 있는 경우는 많지 않은 한계가 있다.
   수술 중 반회후두신경의 손상이 있었다 하더라도 술후 발견되는 성대기능장애는 실제적으로 완전마비보다는 synkinesis에 의한 경우가 많고⁷⁾ 부분적으로 절단되거나 전기소작 혹은 결찰만 했을 경우에는 신경재생에 의해 성대기능이 정상으로 회복되는 경우도 있는 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 따라서, 신경이 완전히 절단되지 않았을 경우에는 즉시 재건술을 시행하는 것보다는 경과관찰 후 발성기능의 회복을 위한 치료를 시도하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.
   신경문합술 후 신경섬유간의 재생이 일어났는지의 여부는 근전도검사(electromyography)를 통한 확인이 필요한데 본 연구에서는 환자의 경과 관찰상의 문제로 시행하지 못했다. 또한 신경재생이 일어날 때까지는 자가지방의 성대내 주입술을 병행하여 부적절한 발성습관이 생기지 않도록 하는 것도 도움이 되는 방법일 것으로 사료된다.

결     론

   종양에 의해 신경의 침윤이 깊고 넓어 불가피하게 반회후두신경을 절단한 경우 신경문합을 시행하는 것은 다른 시술보다 비교적 환자에게 적은 부담으로 같은 수술시야에서 시행할 수 있고 이론적으로 가장 이상적인 술식이라는 장점이 있고 신경문합을 시행하지 않은 군에 비해 비록 술 후 객관적인 음성지표상의 유의한 이득은 없으나 주관적인 음성지표상의 유의한 이득이 있으며 성대폐쇄부전 및 성대위축에 의한 흡인의 위험을 줄여줄 수 있으므로 환자에게 유익한 술식이다. 향후 추가적인 연구에서는 근전도를 이용하여 신경섬유재생 여부를 확인하여야 할 것으로 사료된다.

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