교신저자：윤태현, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   메니에르병의 진단은 현훈, 난청, 이명 및 이충만감을 주로하는 임상증상을 바탕으로 이루어지고 있다. 메니에르병을 진단하려는 노력은 1995년 American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery(AAO-HNS)；committee on Hearing and Equilibrium에서 이러한 증상과 청력검사소견을 토대로 구체화되어 certain, definite, probable, possible 그룹으로 분류하였다.¹⁾ 그러나 메니에르병의 객관적인 진단방법은 청력검사외에는 아직 정립되어 있지 않고, 전기와우도 검사(Eelectrocochleography, ECoG)가 널리 이용되고 있는 실정이다.
   전기와우도는 와우 유모세포(hair cell of cochlea)의 해부학적 위치 변화를 반영한다고 여겨지는데 활성화된 메니에르병의 경우 와우 유모세포의 위치 변동이 일어나서 summating potential(SP)의 증가나 일부의 경우 action po-tential(AP)의 감소로 인해 수치가 변화한다고 추정된다.²⁾ 전기와우도에서 summating potential(SP)과 action po-tential(AP)의 비가 증가하는 경우 임상적으로 메니에르병의 진단 가능성이 높아지는 것으로 알려져 있다.³⁾ 
   본 연구의 목적은 메니에르병의 각 그룹에 따르는 임상양상과 객관적 진단 방법으로 이용되는 전기 와우도의 변화에 대한 관계를 그룹에 따른 SP：AP 비와 staging 등의 차이를 검토 비교하여 보아 전기와우도의 SP：AP 비가 메니에르병의 진단과 definite그룹과 probable그룹 그리고 possible그룹과의 분류에 도움이 되는지를 알아 보는데 있다.

대상 및 방법

   1990년 1월부터 1999년 12월사이에 서울지역의 3차 대학병원 이비인후과에 특징적인 현훈이나 불균형감과 청력감소를 주소로 내원하여 메니에르병이 의심되어 전기와우도를 시행한 일측성 메니에르병 환자 126명을 대상으로 하였다. 환자들은 1개월에서 83개월까지, 평균 11개월 추적관찰 되었다.
   전기와우도 검사는 외이도에 Nicolet사의 gold TIP 전극을 위치시키고 95 dB의 자극음을 100 msec동안 반복하여 자극하는(alternating polarity click, 1000회)방법으로 시행하였다. 계측은 기준선(base line)에서 AP 극점의 최대 굴곡이 되는 점까지를 AP의 진폭으로, AP의 상향곡선의 굴곡점(notch)까지를 SP의 진폭으로 하였고, 기준선으로부터 SP, AP가 나타나는 점까지의 경과시간(latency)을 측정하였다.⁴⁾ 
   메니에르병의 진단은 1995년 AAO-HNS가 제시한 기준을 바탕으로 하였다. Certain 그룹은 사후 병리학적으로만 진단이 가능한 경우이므로 본 연구에서는 제외하고 defin-ite, probable, possible 그룹만을 대상으로 하였다. 환자들의 각 그룹에 따른 SP：AP 비 양성율(Cho 등⁴⁾이 발표한 연구결과에 근거하여 SP：AP 비율이 0.4 이상인 경우를 양성이라고 하였다), 임상양상 중 이명과 이충만감의 동반여부, 청력의 staging, 청력도 유형, 온도안진검사 검사결과를 후향적으로 의무기록을 바탕으로 분석하였다.
   순음청력검사는 Nicolet Aurora(Nicolet), Orbiter 922 (Madsen, Denmark), GSI 61(Welch Allyn)을 사용하여 검사하였으며, 청력역치는 4분법(500 Hz＋1000 Hz＋2000 Hz＋3000 Hz/4)으로 계산하였다.
   청력의 Staging은 Monsell¹⁾이 제시한 committee on hearing and equilibrium의 기준에 따라 stage I은 four tone average <25 dB, stage II 26~40 dB, stage III 41~70 dB, stage IV >70 dB로 설정하였다.
   온도안진검사는 미국 Micromedical사의 Computerized Electronystagmogram을 이용하여 30도의 전굴 상태의 와위에서 섭씨 30도의 냉수와 44도의 온수를 이용하여 양측 외이도에 40초씩 자극하여 안진을 측정하였다. 우측 냉자극, 좌측 냉자극, 우측 온자극, 좌측 온자극의 순서로 시행하였으며 각 자극 간에는 최소 5분이상의 간격을 두어 이전 자극의 영향을 최소로 하게 하였다. 안진의 최대완서상속도를 측정하여 Jongkee 공식을 통하여 수치로 반고리관 기능약화를 근거로 전정기능의 약화를 진단하는 냉온자극검사는 검사실에 따라 20~30%까지 다양한 기준을 제시하고 있으며 본 연구는 일측성 전정기능장애에 대한 Park 등⁵⁾의 연구에 근거하여 20%를 기준으로 하여 양성율을 계산하였다.
   결과분석은 Anova with Tukey's studentized range test, t test, Fisher's exact test and Mantel-Haenszel chi-square test for linear trend를 이용하여 통계학적으로 검증하였고 유의수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

   남녀구성비는 남녀가 48：78명이었고 연령분포는 19세에서 80세로 평균연령은 53세였다. 우측이 58명, 좌측이 68명으로 편측성 메니에르 환자 126명만을 대상으로 하였다. AAO-HNS 기준으로 환자군을 나누었을 때 definite 메니에르 환자들이 43명, probable 메니에르 환자들이 37명, possible 메니에르 환자들이 46명 이었다.

이명 또는 이충만감의 동반 여부
   모든 그룹에서 이명과 이충만감을 동시에 호소하거나, 이명만을 호소하는 환자가 이충만감만을 호소한 환자보다 많았다(Table 1). 물론 definite, probable 그룹의 환자에서는 이명, 이충만감이 100% 동반되었으나 메니에르 타입의 현훈증이 없어도 감각신경성 난청과 불균형감을 호소하는 환자에서도 의심되어질 수 있는 possible 그룹에서는 이명이나 이충만감이 나타났던 비율이 78.3%였다. 이명과 이충만감이 동시에 있었던 환자나 이명 또는 이충만감중 하나의 증상만을 호소한 경우 위의 세 그룹 사이에 의미있는 차이는 보이지 않았다(p＝0.288, anova procedure with Tukey's student studentized range test).

청력 결과
   전체 환자군을 청력 역치에 따른 stage에 의해 분류하면, stage III가 52명으로 가장 많았고, stage IV가 8명 이었다(Table 2). Definite, probable, possible 그룹을 청력 stage에 의하여 분류했을 때 definite 그룹과 probable 그룹의 경우에는 stage III가 많았고 possible 그룹에서는 stage I이 많았으나 그룹에 따라 stage가 증가하거나 감소하는 경향을 보이지 않았고 통계적 의미도 없었다(p>0.05, Fisher's exact test).
   상승형, 하강형, 수평형으로 청력도 유형(audiogram type)을 분류해 보았을 때, 청력도 유형은 모든 그룹에서 고르게 나타났다(p＝0.181, anova procedure).

그룹에 따른 온도안진검사 결과
   반대측의 20%이상의 반고리관 약화를 보이는 환자들을 양성으로 판정하였다.⁵⁾ 전체 126명의 환자 중 온도안진검사를 시행한 환자는 62명이었고, 증상이 있었던 쪽의 반고리관 약화 소견을 보였던 환자는 30명(48.4%)이었다. 각 그룹별로 보면 definite 그룹은 24명중 8명으로 17.4%, probable 그룹은 20명중 12명으로 27.9% 그리고 possible 그룹에서는 18명중 10명으로 27.0%의 양성율을 보였다. 그룹간의 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p＝0.931, t-test).

전기와우도 SP：AP 비 결과
   전체 SP：AP 비는 평균 0.43이었고, 남자가 0.43±0.18, 여자가 0.43±0.15로 성별에 따른 차이는 없었다. 청력 stage에 의한 분류군에서 SP：AP 비가 0.4이상 증가한 양성비율은 stage II, III, IV에서 높았다(Table 3). SP：AP비가 0.4이상으로 나온 양성군의 비율이 stage가 증가할수록 증가하는 양상은 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p＝0.697, anova procedure). 각 그룹별 SP：AP비의 평균은 definite 그룹이 0.50, probable 그룹이 0.41, possible 그룹이 0.37로 definite 그룹에서 통계학적으로 유의하게(p＝0.0006, Mantel-Haenszel chi square test), SP：AP 비가 높게 나오는 것을 알 수 있었다. SP：AP비의 양성 판정 기준을 0.4로 할 때 양성집단의 비율은 definite 그룹에서 32명(74.4%), possible 그룹에서 17명(48.6%), probable 그룹에서 17명(37.0%)을 보였다(p＝0.008, anova procedure)(Table 4).

고     찰

   전기와우도 검사에서 SP 및 AP의 진폭은 개체간 및 측정전극의 위치 및 종류에 따라 달리 나타날 수 있다. 그러나 SP：AP 비율은 비교적 일정하다고 여겨져 메니에르병의 지표로 사용되고 있다. 정상인에서의 SP：AP비의 평균은 자극음의 종류, 강도, 자극간 간격 등의 측정환경, 전극의 종류, 측정부위에 따라 달라질 수 있으나 정상인의 평균 SP：AP비에 대하여 Cho 등⁴⁾은 0.19±0.10, 95% 한계구간 이내의 SP/AP비는 16.54~22.30%였으며 Goh 등⁶⁾은 0.26을 보고하였고 외국의 연구에서는 0.25로 발표된 바 있다.⁷⁾⁸⁾ 
   메니에르병에서 내임파수종을 진단하는 판정기준은 저자에 따라 차이가 있으나 SP：AP비를 0.30~0.50정도로 보고 있다.^3)8)9)10) 본 연구에서는 0.4이상인 경우를 기준수치로 정하였는데 이는 Cho 등⁴⁾의 연구결과에 의거한 것이다.
   Goin 등¹⁰⁾은 62%의 메니에르병 환자들이 SP：AP비가 증가된 소견을 보인다 했고 Toru Ohashi 등¹¹⁾ 은 75%, Gibson 등⁷⁾은 90%의 SP：AP비 증가율을 보고하였다. Levine 등¹²⁾은 이러한 높은 증가율에 근거하여 ECoG는 청력검사가 안 되어 있는 메니에르병의 진단시에 도움이 될 수 있다고 하였으나, 40 dB 이상의 감각 신경성 난청 환자와 메니에르병 환자군을 비교했을 때 전기와우도 결과의 차이가 없었다는 보고도 있었다.⁹⁾ 본 연구에서는 메니에르병 환자들의 평균 SP：AP 비가 0.43으로 증가되어 있었고 전체 126명의 환자중 66명인 52%의 환자에서 SP：AP비가 증가되어 있는 소견을 보였다. 또한 그룹별로 비교하였을 때는 definite 그룹에서 SP：AP비가 다른 환자군에 비하여 높게 측정되었고 probable, possible 그룹으로 갈수록 증가치가 둔화되는 것을 알 수 있었다. Definite 그룹이 타그룹에 비하여 SP：AP비가 유의하게 증가해있는 이유로는 반복되는 내림프 수종으로 인한 압력의 현저한 증가에 의하여 SP진폭이 비정상적으로 증가하거나 유모세포의 기능 손상이 발생하기 때문으로 추정하여 볼 수 있다.
   메니에르병은 진단시 임상증상의 유무가 중요하므로 환자들이 주관적인 증상, 즉 현훈, 청력감소, 이명이나 이충만감등을 전부 호소하는 경우 호소하지 않는 경우에 비하여 진단 가능성이 높아지며 전기와우도 SP：AP비도 이러한 경우에 더욱 증가할 것이라고 가정할 수 있다. Gibbson 등⁹⁾은 증상을 많이 호소하는 환자일수록 전기와우도 SP：AP비가 증가한다고 보고하였다. 단, 진단시 현훈과 청력감소는 대개의 경우 포함되므로 이명과 이충만감의 동반유무에 대하여 조사해본 결과로는 이명이 대부분의 환자에서 동반되는 흔한 증상이라는 결과만을 얻을 수 있었으며 단순히 증상이 모두 나타났다고 하여 SP：AP비가 이명, 이충만감 증상이 없었던 그룹에 비해 비례적으로 증가하지는 않았다. 다른 연구에서도 현훈, 난청, 이명, 이충만감의 4가지 증상이 다 존재하는 경우에도 전기와우도 검사가 비정상으로 나오는 확률은 28%에 불과하다는 보고가 있었다.¹²⁾ 증상이 없는 환자들은 전기와우도 수치가 정상 수준이었다는 연구가 발표되었고¹³⁾ 같은 환자에서도 증상을 보일 때 전기와우도 수치가 증가하여 의미를 가진다는 연구가 있었다.⁹⁾ Levine 등¹²⁾은 증상의 숫자보다 증상 지속기간과 전기와우도 수치이상이 더 높은 상관관계를 보인다고 하며 7개월에서 12개월의 증상 지속을 보인 환자군에서 SP：AP비가 가장 높다고 보고하였다. Pappas 등¹⁴⁾은 이환기간과 전기와우도 간의 관계가 없다고 하였고 Orchik¹⁵⁾은 증상지속기간과 전기와우도 수치 이상은 관련이 있다고 하였다. 질병경과에 따라 전기와우도 수치가 변화할 수 있고, 장기간의 이환 후 증상이 소실되어도 상승된 SP：AP비가 지속된다는 연구도 있었다.⁷⁾ 본 연구에서는 증상의 유무만을 보았기 때문에 질병의 심각도가 고려되지 않은 한계가 있다. 본 연구결과에서 미루어 볼 때 definite그룹의 경우는 임상적 가능성과 더불어 전기와우도 수치의 증가가 대부분 동반될 것으로 예상되며 이는 임상적 진단에 도움이 될 수 있을 것이다. Probable 그룹과 possible 그룹도 전기와우도 수치 증가비율이 48.6%와 37%로 임상적인 진단이 불확실한 경우 진단에 도움이 될 수 있겠다.
   순음청력검사결과를 바탕으로 stage를 나누어 보았을 때 SP：AP비가 0.40이상으로 증가한 메니에르병 환자들은 stage 3의 중등도의 청력감소를 보이는 경우가 가장 많았다. 그러나 Levine 등¹²⁾은 stage와 전기와우도간의 관계를 밝히지 못했다고 발표하였고, Orchik 등¹⁵⁾은 stage IV를 제외하고는 stage에 따라 전기와우도 이상비율이 증가한다고 보고하였다. Pappas¹⁴⁾의 연구결과에서도 stage가 높아질수록 전기와우도 수치가 증가하는 비율이 커진다고 하였다. 이러한 결론은 SP：AP비가 유모세포의 변성정도와 관련이 있음을 암시한다. 그러나, 본 연구에서는 stage와 전기와우도간의 의미있는 관계는 찾을 수 없었다. 이는 메니에르병의 이환기간 중 청력이 가변적이므로 증상지속기간에 따른 청력의 변화도 를 좀 더 세밀하게 추적하며 분석해야 한다는 필요성을 일깨워 준다. 본 연구에서 그룹별로 청력을 staging하였을 때 definite나 probable 그룹과는 달리 possible 그룹은 청력감소가 없는 stage I의 비율이 63%를 차지하는 것을 볼 수 있었다. Possible 그룹의 분류가 청력검사로 밝혀진 청력검사를 요하지 않으므로 청력에 대한 분석이 정확히 이루어지기에는 적당하지 않으나 본 연구 대상군에서는 모든 환자들에게서 청력검사가 시행되었었던 이유로 possible 그룹의 청력도 분석도 가능하였다. 이러한 분석은 내림프 압력의 변화와 청력간의 관계분석에 도움을 줄 수는 있다고 생각된다.
   청력도의 모양에 대한 분류기준은 아직 구체화된 바 없다. 본 연구에서는 저음역(0.5~1 kHz), 중음역(1~2 kHz) 그리고 고음역(<4 kHz)의 청력역치를 비교하여 상승형과 하강형, 수평형으로 구분하였고 산형(peaked type)이나 곡형(bowl type)은 두드러지게 나타나는 경우가 적어 세분하지 않았다. 결과에 대하여 저음역의 청력이 감소한 상승형이 많을 것으로 예상되었으나, 청력도는 세가지 유형이 고르게 분포되어 있는 양상을 보였다. Pappas 등¹⁴⁾은 상승형, 하강형, 수평형 외에 산형을 세분하였는데 산형이 유사한 대상군에서 가장 많은 부분을 차지하였고 전기와우도 수치가 증가한 집단(SP：AP 비 <0.50)에서는 수평형이 최다빈도를 보인다고 하였다. 초기의 저음역 청력소실이 만성경과를 거친 환자에서는 고음역까지 영향을 미쳐 수평형이 된다는 연구발표와 연관지어 생각하면 전기와우도 수치뿐만 아니라 이환기간도 청력도 분석에서 고려되어야 했을 것이라 본다.
   이상의 결과들에서 전기와우도의 SP：AP비를 측정하여 0.4이상의 증가를 보이는 경우 메니에르병 진단에 도움을 받을 수 있다는 사실을 얻어낼 수 있었다. 향후 메니에르병의 그룹간의 청력감소에 대한 추가 연구와 치료경과에 따른 SP：AP비의 변화, 온도안진검사의 의의에 대한 연구가 필요하다고 할 수 있다.

결     론

   메니에르병 환자들의 증상, 청력검사, 온도안진검사, 전기와우도검사의 결과를 분석하여 다음의 결과를 얻었다. 메니에르병의 그룹간의 이명과 이충만감의 동반유무는 통계적으로 유의한 관계가 없었다. 청력도 유형에도 차이가 없었고, 온도안진검사도 유의한 차이가 없었다. 순음 청력검사를 바탕으로 한 staging결과에서 definite과 probable 그룹은 stage III, possible 그룹은 stage I 그룹에 속하는 환자들이 많았다. 메니에르병 환자들을 definite, probable, possible 그룹으로 분류했을 때 그룹에 따른 staging의 증가나 감소 경향은 뚜렷하지 않았고, definite 그룹의 SP：AP비가 타집단에 비해 통계적으로 유의하게 높았고 SP：AP 비가 증가한 환자들의 비율이 유의성있게 높았다.
   이상의 결과를 요약하면 전기와우도 검사만으로 메니에르 병을 진단할 수는 없으나 전기와우도가 높게 나오는 경우 definite그룹에 속하는 확률이 높고, probable 그룹의 경우 임상적으로 의심되는 경우 전기와우도 검사를 시행하여 수치가 증가하는 경우 진단에 더 의미를 부여할 수 있다. 그리고 possible 그룹은 청력검사가 시행되지 않았거나, 검사상 청력이 감소하지 않은 경우에 전기와우도 검사를 시행하여 증가한 경우 진단에 도움을 받을 수 있겠다.

1. Monsell EM. New and revised reporting guidelines from the committee on hearing and equilibrium. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:176-8.

2. Eggermont JJ, Odenthal DW. Potentialities of clinical electrocochleography. Clin Otolaryngol 1977;2:275-86.

3. Coat AC. The normal summating potential recorded from external ear canal. Arch Otolaryngol 1986;112:759-68.

4. Cho SL, Yoon TH, Chung JW, Lee KS. Clinical significance of the extratympanic electrocochleography. Korean J Otolaryngol 1997;40:531-6.

5. Park MH, Hong SJ, Nam EC, Yoon TH, Kim YK, Lee KS. Correla-tions of caloric tests, velocity step test and posturography in unilateral peripheral vestibulopathy. Korean J Otolaryngol 2000;11:53-9.

6. Goh EK. Clinical significance of SP/AP Ratio of electrocochleography in Meniere's disease: Transtympanic method. Korean J Otolaryngol 1994;37:885-9.

7. Gibson WPR, Prasher DK, Kikenny GPC. Diagnostic significance of transtympanic electrocochleography in Meniere's disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;92:155-9.

8. Campbell KCM, Harker LA, Abbas PJ. Interpretation of EcoG in Meniere's disease and normal subjects. Ann Otol Laryngol 1992;101:496-500.

9. Gibson WPR, Prasher DK. Electrocochleography and its role in the diagnosis and understanding of Meniere's disease. Otolaryngol Clin North AM 1983;16:59-68.

10. Goin DW, Staller SJ, Asher DL, Mischke RE. Summating potential in Meniere's disease. Laryngoscope 1982;92:1383-9.

11. Toru Ohashi, Isamu Takeyama. Clinical significance of SP/AP ratio in inner ear diseases. Orl: Journal of Oto-Rhino-Laryngology & its related specialties 1989;51:235-45.

12. Levine S, Margolis RH, Daly KA. Use of ECoG in the diagnosis of Meniere's disease. Laryngoscope 1998;108:993-1000.

13. Ferraro JA, Arenberg IK, Hassanein RS. Electrocochleography and symptoms of inner ear dysfunction. Arch Otolaryngol 1985;111:71-4.

14. Pappas DG, Toohey LM, Carmichael L, Hyatt DP. Extratympanic electrocochleography; diagnosis and predictive value. Am J Otol 2000;21:81-7.

15. Orchik DJ, Shea JJ, Ge NN. Summating potential and action potential ratio in Meniere's disease before and after treatment. Am J of Otology 1998;19:478-82.