미각은 생명 유지에 중요한 역할을 하는 화학적 감각으로 단맛, 짠맛, 신맛, 쓴맛의 네 가지, 또는 감칠맛을 추가하여 다섯 가지 기본 맛이 있는 것으로 알려져 있다[1]. 인구의 노령화, 만성질환 및 다양한 약물 복용의 증가, 가공식품과 패스트푸드 섭취의 증가 등으로 인해 미각장애 환자가 점점 늘고 있지만 아직 체계화된 연구와 임상 의사의 관심이 부족하다[2].

미각의 인지는 식품내에 들어있는 수용성 화학물질에 의한 미뢰의 자극을 통해서만 이루어지는 것이 아니고, 후각, 구강 내의 기계적 수용기에 의한 감각, 통각신경섬유에 의한 감각 뿐만 아니라 심리적 상태에 의해서도 영향을 받는다. 또한 개인차가 큰 감각이며, 연령, 성별, 인종별로 미각 기능에 차이가 있다고 알려져 있으나 아직 정상 범위에 대한 연구도 부족한 실정이다[3]. 이러한 이유들로 시각, 청각, 후각 등 다른 감각에 비해 정확한 미각 기능의 측정이 상대적으로 어려우며, 아직 전세계적으로 표준화된 검사법이 없는 실정이다[1,4].

미각장애 환자를 진단하기 위해서는 미각장애를 유발할 수 있는 원인과 임상 양상을 잘 파악하고 있어야 하며, 미각 기능검사를 통하여 환자가 호소하는 주관적인 불편감의 정도와 양상을 정량적으로 측정할 수 있어야 한다[4]. 아직 국내외를 통틀어 미각장애 환자들의 임상적인 특징에 대한 연구 결과가 매우 드문 실정으로 저자들은 미각장애로 내원한 환자를 대상으로 원인과 임상적인 특징, 치료 효과 및 예후에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다.

후각 및 미각장애를 주소로 2021년 1월부터 2022년 12월까지 2년간 대구가톨릭대학교병원 후각-미각 클리닉을 방문한 환자 465명을 증상에 따라 분류하였다. 후각장애만 있었던 경우가 212명, 후각 및 미각장애가 같이 있었던 경우가 93명, 미각장애만 있었던 경우가 160명이었다. 후각장애로 인한 미각장애를 배제하여 좀 더 정확한 미각장애의 원인과 임상 양상을 조사하고자 후각 및 미각장애를 같이 호소한 환자는 제외하고 미각장애만을 호소한 160명의 환자를 대상으로 하였으며, 임상윤리위원회 승인하에 진행되었다(CR-23-152). 미각 설문지를 이용하여 과거 혹은 현재 앓고 있는 질병, 복용 중인 약물 여부, 음주 및 커피 섭취 정도, 미각 선호도를 평가하였다. 또한 코와 귀의 질환과 수술력, 구강 상태, 침 분비 상태에 대해 설문하였으며, 인후두 역류 증상과 위내시경 검사 결과에 대해서도 설문지를 이용하여 평가하였다. 자세한 병력 청취와 구강 및 비강, 두경부 영역의 신체 진찰을 진행하였고, 혈액검사로는 아연, 구리, 비타민 B12, 혈당, 그리고 구강건조증을 호소하는 환자에서는 자가면역질환 항체를 측정하였다. 병력 청취와 신체 진찰에서 인후두 역류증이 의심되는 환자는 위내시경 검사나 24시간 산도 측정법, 혹은 프로톤 펌프 억제제를 포함한 약물 치료 후의 증상 호전 여부를 확인하였다. 모든 환자에서 후각기능검사(Korean version of Sniffin’ Sticks; Burghart Messtechnik GmbH, Wedel, Germany)를 시행하여 후각 기능을 평가하였다. 또한 미각 기능의 평가는 선행 연구에서와 같은 방법으로 시행하였으며[1,3-5], 구강의 전체적인 미각 기능을 평가할 수 있는 전구강화학미각검사와 신경 지배에 따른 부위별 미각 기능을 검사하는 방법인 전기미각기능검사 두 가지를 모두 시행하였다. 전구강 화학미각검사는 단맛(sucrose; 0.00977-40.0 g/mL), 짠맛(NaCl; 0.00488-20.0 g/mL, 신맛(citric acid; 0.00049-2.0 g/mL), 그리고 쓴맛(quinine hydrochloride; 0.00002-0.1 g/mL)을 내는 용액을 준비하여, 네 가지 맛에 대해 각각 13단계의 희석 용액을 만들었다. 농도에 따라 번호를 붙였으며, 가장 높은 농도인 13번 용액에서부터 2배수로 희석을 계속하여 1번 용액까지 준비하였다. 가장 낮은 농도 용액부터 5 cc 일회용 주사기에 넣어 혀의 표면에 1 mL씩 고르게 뿌린 다음 입안에 머금다가 삼키게 한 후 피검자에게 용액의 맛을 물어보았다. 시험용액이 증류수와 다르게 느껴지는 최저 농도를 감지역치로 하였고, 무슨 맛인지 맞추는 최저 농도를 인지역치로 하였다. 한 가지 미각에서 다른 미각으로 넘어갈 때 증류수로 입을 헹구게 하였으나, 같은 미각에서 농도를 높이는 경우에는 짠맛 검사를 제외하고는 입을 헹구지 않았다. 또한 정확한 검사를 위해 피검자는 검사 한 시간 전부터 물을 제외한 음료 및 식사, 흡연, 양치질을 금지하였다. 미각장애의 판정은 다른 연구를 참고하여 네 가지 기본 맛 중 하나 이상의 맛에서 10번 용액 이상의 농도에서 감지 혹은 인지역치가 나타나는 경우로 정의하였다[1,3-7]. 전기미각검사는 전기미각측정기(Electrogustometer, Model TR-06; Nagashima Medical Instrument Co., LTD., Tokyo, Japan)를 사용하여 연구개, 혀뿌리, 혀 전단의 양측 대칭되는 여섯 부위에서 전기미각역치를 측정하였다[1,3-5,8,9].

대상자의 성별 및 연령 분포, 증상발현 후 내원하기까지의 기간을 조사하였다. 미각장애의 정도와 유형을 두 가지 방법으로 분류하였다. 첫번째는 환자가 호소하는 주관적인 증상에 따른 분류로서 맛을 전혀 느끼지 못하는 무미각증(ageusia), 감소된 상태의 저미각증(hypogeusia), 다른 맛으로 느끼는 착미각증(parageusia), 맛 자극이 없는 상태에서 맛을 느끼는 환미각증(phantogeusia)의 네 가지 유형으로 구분하였다. 두번째는 미각역치검사상의 분류로서 화학 및 전기미각역치검사에서 전혀 반응이 없는 무미각증, 역치가 증가한 저미각증, 정상역치의 세 가지로 분류하였고, 두 가지 분류법에 따른 미각장애 유형을 비교하였다.

병력청취, 신체검진, 혈액검사, 후각 및 미각 검사의 결과를 종합적으로 평가하여 대상 환자의 미각장애의 원인을 파악하였다. 두 가지 이상의 원인이 있는 경우 주된 원인과 부수적인 원인으로 구분하였으며, 구분 기준은 발병에 가장 영향이 크다고 생각되거나, 발병 시점에서 가장 가까운 과거에 일어난 변화를 주원인으로 정하고, 주원인을 제외한 다른 원인들을 부원인으로 하였다. 원인에 따른 치료를 시행하였으며, 성별, 나이, 증상 지속기간, 미각이상의 유형 및 원인에 따라 치료 후 호전율을 분석하였다. 치료 효과 판정은 본 교실의 선행 연구 및 다른 연구자의 결과들을 참고로 주관적인 증상의 호전이 있으면서, 화학미각검사상 네 가지 맛에 대한 역치의 평균이 치료 전보다 2 이상 호전된 경우 또는 전기미각검사상 6 dB 이상의 호전이 있는 경우를 호전으로 판정하였다[1,3-5,7,9].

미각은 인체의 생존을 위한 에너지 공급, 전해질 및 산도의 유지, 독소의 회피에 필수적인 감각일 뿐 아니라, 삶의 즐거움과 관계된 쾌락 감각으로서 중요한 역할을 하고 있다. 미각에 영향을 주는 요인들은 매우 다양하며, 개인차가 큰 감각이기 때문에 미각장애 환자를 정확하게 진단하고 치료하는 것은 쉽지 않은 과정이다.

미각장애는 감각의 강도의 변화인 무미각증과 저미각증, 질적인 변화인 착미각증과 환미각증으로 나눌 수 있다. 미각역치검사는 강도의 변화만을 측정할 수 있으며, 질적인 변화는 객관적 측정이 어려운 한계가 있어 아직까지 임상에서 보편적으로 사용되지 않고 있다. 본 연구에서 환자가 호소한 주관적인 미각장애의 유형은 저미각증이 62.5%로 가장 많았으며, 무미각증이 6.9%, 착/환미각증이 30.6%였다. 미각역치검사에 따라 분류하였을 때는 정상역치를 보인 경우가 54.4%, 저미각증이 43.1%, 무미각증이 2.5%로 나타나서 환자가 느끼는 주관적인 미각장애와 미각역치검사의 결과가 일치하지 않는 것을 알 수 있었다(Fig. 3). 미각장애로 내원하는 환자들은 본인이 느끼는 증상을 다양한 어휘를 사용하여 설명하지만, 개개인의 성격, 인내심과 표현력의 정도, 사회직업적 환경 등에 따라서 차이가 크고 과장이나 착각이 흔한 편이다. 그러므로 환자가 호소하는 미각장애 증상의 진위와 정도를 미각역치검사를 통해 확인하여야 하며, 후각기능검사를 같이 시행함으로써 후각장애를 미각장애로 오인하는 경우를 배제하는 것이 반드시 필요하다.

미각장애의 원인을 분석한 연구는 많지 않은 편이다. Kitagoh 등[10]은 미각장애의 원인을 미뢰의 손상, 미각수용체 세포로의 미각 물질의 전달 방해, 미각세포 내부 손상, 미각 신경장애, 미각과 관련된 다른 감각의 장애, 심인성, 노화, 특발성의 8가지 주요 유형으로 분류하였고, 아연 부족, 복용 약물로 인한 미각장애가 가장 많았다고 하였다. Hamada 등[11]은 미각장애의 원인으로 약물, 특발성, 아연 부족, 심인성, 풍미(후각)장애, 전신 질환, 구강 질환, 인플루엔자 감염의 순으로 많았다고 보고하였다. 본 연구에서는 가장 주된 원인 한 가지를 기준으로 분류한 경우, 후각장애, 인후두 역류, 두부 손상, 약물, 심인성, 아연부족 등의 순이었으며, 모든 가능한 원인들을 고려하였을 경우 후각장애, 인후두 역류, 심인성, 약물, COVID-19 관련 등의 순으로 빈도 면에서 앞선 연구들과 차이를 보였다(Fig. 6). Lim 등[4]의 15년 전 국내 연구와 비교해 볼 때 변함없이 후각장애로 인한 미각장애가 가장 많았으며, 인후두 역류, 두부 손상, 심인성, COVID-19 관련 미각장애가 증가한 데 반해, 아연부족, 약물성, 의인성 미각장애가 상대적으로 감소한 것을 알 수 있었다.

750명의 후각 및 미각장애 환자를 대상으로 한 연구에서, 후각과 미각장애를 같이 호소하였던 환자가 57.7%, 미각장애만 호소하였던 환자가 8.7%였다. 그러나 실제 검사에서는 4% 미만에서만 미각 저하가 확인되었고, 대다수의 환자들이 후각 저하에 의해 미각 저하를 호소하는 것으로 보고된 바 있다[12]. 인체가 맛을 느끼는 과정은 화학 분자를 감지하는 후각과 미각의 조합으로 이루어지게 된다. 미각은 단맛, 짠맛, 신맛, 쓴맛, 감칠맛의 다섯 가지 기본 맛만을 감지 및 인지할 수 있는 비교적 단순한 감각이며, 인체가 느끼는 수많은 맛 감각은 수십만 가지의 향을 구분할 수 있는 후각이 조합됨으로써 강화되고 세분된다[13-15]. 후각원(odorant)과 미각원(tastant)의 접촉을 차단하여도 후각과 미각의 통합이 이루어지는 실험 결과를 통해 미각과 후각이 통합되는 과정은 중추신경계가 관여하는 것으로 생각되며[16], 뇌의 후안와전두피질(caudal orbito-frontal cortex), 무과립 섬피질(agranular insular cortex) 부위가 관여하는 것으로 알려져 있다[17].

비교적 진단과 치료가 용이한 인후두 역류로 인한 미각장애가 가장 많은 원인 중 하나임에 주목할 필요가 있으며, 24시간 산도 측정이나 위내시경 검사를 시행하고 프로톤 펌프억제제를 포함한 약물 치료 후에 미각장애 증상이 호전되는 경우가 많았다. 사고로 인한 두부 손상도 증가하였는데, 진단서 발급을 포함한 법적 절차를 위해서도 미각 및 후각 기능을 평가할 수 있는 검사 장비를 갖추어야 함을 알 수 있다. 스트레스 등 심인성 요인도 미각장애의 주요 원인 중 하나로, 환자가 호소하는 미각장애 증상에만 한정하지 말고 환자의 정신 상태와 스트레스 지수를 파악하는 것이 치료에 중요하고, 정신건강의학과와의 협진이 필요할 수도 있다.

전세계적으로 유행한 COVID-19 감염의 특징적 증상 중 하나가 후각 및 미각장애가 많이 발생한다는 점이었다. COVID-19 바이러스가 미각 저하를 일으키는 기전에 대해서는 아직 명확하지 않지만, 환자의 47%에서 후각 저하가 미각 저하보다 빨리 나타나는 것으로 볼 때 COVID-19 바이러스에 의한 후각 저하로 인한 미각 저하 가능성[18], COVID-19 바이러스에 의한 미각 세포 손상 및 재생 주기의 변화에 의한 미각 저하[19], 혀와 미각 신경계에 광범위하게 발현되는 것으로 밝혀진 angiotensin-converting enzyme 2 수용체를 통한 미각 세포 및 신경계 손상이 미각 저하를 유발할 것이라는 가설이 제시되고 있다[20,21].

아연부족으로 인한 미각장애의 비율이 이전 연구4)보다 확연히 감소한 것을 알 수 있었는데 아연 부족이 미뢰의 미세구조 형성과 재생에 영향을 줌으로써 미각장애를 유발할 수 있음에 대한 홍보 효과 및 영양 상태의 호전과 관계가 있을 것으로 추측한다.

많은 약물이 환자의 미각에 부정적인 영향을 미칠 수 있음이 다양한 연구를 통해 밝혀져 왔으며, 9%-22%의 미각장애가 약물 사용으로 인해 발생할 수 있다는 보고도 있다[22]. 약물로 인해 발생하는 미각 저하의 기전은 아직 잘 알려지지 않았으나, 킬레이트 아연(zinc chelate)의 경우 오환성(pentacyclic) 혹은 육환성(hexacyclic) 복합체를 이루었을 때 안정화되지만 이를 방해하는 thiol radical, carboxyl, amino radical을 함유한 약물에서 미각 저하가 발생한다는 점을 근거로 아연과 약물에 의한 미각 저하의 관련성을 제시한 연구가 있다[23]. 약 300여 종의 약물이, 저미각증이나 착/환미각을 일으키는 것으로 알려져 있으며, 항생제, 항불안제, 항우울제, 뇌전증 치료제, 항진균제, 항히스타민제, 항고혈압제, 파킨슨치료제, 항정신병제, 기관확장제, 이상지질혈증치료제, 근이완제, 갑상선항진증/갑상선저하증 치료제 등이 미각장애를 유발하는 대표적인 약물들이다[24]. 후각/미각장애를 호소한 2000명의 환자 중 25% 이상에서 약물 관련 미각이상을 호소하였고, 50세 이상과 어릴 때부터 약물을 복용한 경우에 더 흔하였다[25].

치료는 원인을 분석하여 그에 맞는 치료를 다양하게 시행하였으며[26], 71.9%의 환자에서 미각장애가 호전되거나 완치되었다. 예후와 관련된 인자를 알기 위한 분석에서 연령과 미각장애의 원인이 증상 호전과 유의한 관계가 있는 것으로 나타났다(Tables 1 and 2). 연령이 낮을수록 호전이 많았으며, 이는 첫 방문시의 중증도에 관계없이 환자의 연령이 증가할수록 치료 효과가 떨어졌다는 이전 보고와 일치하였다[11]. COVID-19 관련 미각장애, 인후두 역류, 아연부족, 심인성, 후각장애로 인한 미각장애 등은 예후가 좋았고, 신경퇴행성 질환, 치과적 질환, 구강작열감 증후군, 의인성, 만성 내과적 질환, 특발성 미각장애는 예후가 좋지 않았다(Fig. 7). 즉, 미각장애의 원인이 분명하며 치료 방법이 명확한 경우가, 원인이 분명하지 않아 여러 가지 가능성을 염두에 두고 치료를 시행한 경우나, 원인은 분명하나 뚜렷한 치료 방법이 없을 때보다 호전이 많았다.

이 연구는 미각장애의 원인, 임상양상, 예후 등 다양한 측면을 종합적으로 분석하였으나, 후향적 연구의 특성상 일부 데이터의 누락이 확인되었으며, 경제적인 이유로 미각 검사를 정기적으로 시행할 수 없어 호전의 정도를 명확하게 파악하기 어려웠던 점, 비교적 짧은 연구기간 등이 제한점으로 생각된다.

요약하면, 미각장애의 원인 중 가장 많은 것은 후각장애를 미각장애로 오인한 것이었고, 인후두 역류, 두부손상, 약물, 심인성, 아연부족 등이 흔한 원인이었다. 환자가 호소하는 미각장애의 정도 와 미각기능검사의 결과가 불일치하는 경우가 많았다. 그러므로 세심한 병력 청취 및 신체 진찰과 함께 정확한 미각기능검사를 통하여 미각장애의 원인과 양상 및 정도를 파악하는 것이 진단과 치료에 있어 필수적이라 할 수 있다. 치료 후 71.9% 환자에서 증상 및 검사상의 호전이 있었으며, 연령과 미각장애의 원인이 예후와 유의한 상관관계가 있었다. 점차 증가하고 있는 미각장애 환자들에 대해 관심을 가지고 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각한다.