코는 미용적인 측면으로는 얼굴의 한가운데 위치하며 얼굴에서 가장 돌출되어 있는 구조로 한 개인의 외모나 인상을 평가하는 데 있어 상당히 중요한 역할을 한다. 또한 상부 호흡기로서의 호흡 기능과 후각을 담당하는 생리적인 기관으로 다른 장기와는 대체될 수 없는 중요한 의미를 지니고 있다. 산업의 발달로 인한 산업재해나 외상에 의한 후천적인 외비 변형의 증가와 생활수준의 점진적인 향상에 따라 비정상적인 코로 인해 발생하는 코막힘이나 그 외의 다양한 증상에 대한 인식 또한 증가하고 있다. 이에 따라 코의 기능적인 측면이나 미용적인 측면에 대한 관심이 증가하고 있으며, 코로 인한 다양한 불편 사항을 교정하기 위한 방법 중의 하나인 외비 성형에 대한 관심은 이미 남녀 모두에게서 높게 나타나고 있다[1]. 특히 최근 들어 남성들에서 사회 활동을 위한 하나의 도구적인 측면과 자기 개발을 위한 도구적인 측면의 하나로 미용에 관한 관심이 증가하면서 남자들의 외비 성형에 대한 요구가 급격히 증가하고 있다.

미용적인 성형수술의 경우 훌륭한 결과를 위해서는 술자의 술기만큼이나 적당한 동기와 기대치를 가진 환자를 선택하는 것이 중요하며, 또한 환자의 요구와 의학적인 관점의 일치 정도 역시 중요하므로 술 전 상담의 중요성이 그 어느 수술에서보다 더 강조된다[2,3]. 특히, 남성들의 성형의 경우 여성들에 비해 아직은 상대적으로 덜 보편화된 분야인 만큼 남성 환자들이 수술을 결정하는 데 있어서나 수술을 시행받은 후 그에 대한 만족 여부를 평가하는 데 있어서 개인적인 성향이나 심리 상태가 미치는 영향력이 더욱 중시될 것으로 생각된다. 기존의 여러 연구에서 외비 성형술을 시행받은 환자들의 전반적인 심리에 대한 분석과 만족감에 대해 보고한 바 있으나 이는 대부분 여자 환자들을 대상으로 진행된 연구들이다[4,5].

이에 본 연구에서는 코 성형술을 시행받은 남자 환자들을 대상으로 하여 설문지를 통해 환자들이 수술을 결정하는 데 있어 작용한 심리적인 특징을 살펴보고자 하였으며, 더불어 집도의와 환자 사이의 심미적이고 기능적인 코 성형술의 필요성에 대한 기준의 차이에 대해 알아보고자 하였다.

2006년 1월부터 2012년 12월까지 본원 이비인후과를 내원하여 외비 성형술을 시행받은 남자 환자들 중 코 성형술 설문지를 작성한 환자 124명을 대상으로 하였다(IRB No. 2018-04-006). 환자들 중 1) 이전에 코 수술을 시행받은 병력이 있는 환자들, 2) 스스로 의사 결정을 할 수 없다고 판단된 환자들, 3) 이전에 정신과 병력이 있는 환자들, 4) 연령이 18세 미만인 환자들은 대상에서 제외하였다. 환자들은 모두 한 명의 숙련된 집도의(K.H. Lee)에 의해서 코밖접근법(external rhinoplasty approach)을 이용한 외비 성형술을 시행받았으며, 수술을 결정하기 전 외래를 통해 해당 집도의와 충분한 상담을 통해 수술의 시행 여부를 본인이 직접 결정하였다. 코 성형술 설문지는 수술을 시행하기 전날 환자가 직접 작성하도록 하였으며, 설문지를 작성하기 전에 본 연구에 대해 충분한 설명을 듣고 연구의 참여에 대해 자발적으로 동의한 환자들만을 대상으로 연구를 진행하였다.

본 연구에 사용된 설문지의 항목은 크게 네 가지로 분류되며, 첫 번째 항목은 환자의 기본적인 성격 특성에 대한 질문, 두 번째 항목은 외비 성형술을 결정하게 된 환자가 생각하는 본인 코의 외형적인 문제점에 대한 질문, 세 번째 항목은 수술을 통해 환자 본인이 기대하는 외비의 모양에 대한 질문, 마지막 항목은 수술 시 추가적으로 사용될 재료나 함께 성형 받고 싶은 신체 부위에 대한 질문으로 구성되어 있다.

환자들의 개인적인 성격적 특성에 관한 문항은 총 10문항이며, 환자 스스로 본인의 성격을 표현하는 항목들에 대해서 복수 응답도 가능하도록 하였다. 수술 후 기대하는 변화 정도, 수술 시 추가적으로 사용될 재료 및 함께 성형 받고 싶은 부위에 대한 문항 역시 환자가 직접 응답하도록 하였다.

외비 성형술을 고려하게 되는 코의 대표적인 외형적 문제점에 대해서는 총 9가지 문항으로 구성된 설문지를 이용해 환자 본인 및 해당 집도의가 각각 해당하는 항목에 대해 응답하도록 하였으며, 환자와 집도의가 서로의 응답 결과를 모르는 상태에서 진행하였다. 필요할 경우 해당하는 모든 항목에 복수 응답도 가능하도록 하였다. 환자와 집도의 사이에서 동일한 설문 문항에 대한 견해의 일치도를 분석하고자 Cohen’s kappa를 이용해 카파계수(coefficient of kappa)를 산출하였다.

외비 성형술을 시행함에 있어서 기능적인 면과 미적인 면을 동시에 만족시키고 환자와 집도의 모두가 만족할 만한 좋은 결과를 얻기 위해서는 다양한 요소들에 대한 포괄적인 고려가 필요하다. 우선적으로 환자의 입장에서는 본인이 생각하는 코에 대한 문제점과 그로 인한 수술의 필요성에 대한 강한 욕구와 수술 결과에 대한 기대치에 대해 충분한 고찰의 과정이 필요할 것이며, 집도의의 입장에서는 환자의 코의 문제점에 대한 정확한 해부학적인 이해와 의학적인 분석, 또한 예상되는 수술의 결과와 환자의 기대치에 대한 적절한 조율과정이 필요할 것이다. 특히 환자의 미용적인 욕구가 반영된 수술의 경우 일반적으로 수술 결과에 대한 환자들의 기대치가 높은 경향을 보이는 것으로 알려져 있고, 다른 수술에 비해 환자의 정신 심리 상태가 수술의 결과에 많은 영향을 미치므로 환자의 육체적 상태뿐만 아니라 정신 심리적 상태를 잘 관찰하는 것이 필요하며, 따라서 수술 시행 전 충분한 상담과 면담을 통한 환자에 대한 면밀한 분석과 이를 바탕으로 하여 적절한 의사-환자 간 신뢰를 형성하는 것이 중요하다[6,7]. 이미 여러 연구에서 외비 성형술을 받는 환자들의 심리적인 특성이나 술 후 결과에 영향을 미치는 정신 상태에 대한 연구 결과가 보고된 바 있으나 이는 대부분이 여성 환자들을 대상으로 이루어진 연구였다[4,5]. 최근 들어 미용 수술 분야에서 남성들의 욕구나 수요가 증가하는 추세를 보이고 있으나 아직은 남성의 미용 수술이 여성에 비해 덜 보편화되어 있는 분야인 만큼 수술을 시행받는 환자들에 대한 기본적인 특성이나 경향에 관한 뚜렷한 연구 결과는 없는 실정이다.

일반적으로 술 후 결과에 대해 문제를 제기하는 환자들의 특징으로 정신적으로 미성숙한 독신 남성이며, 수술 결과에 대한 기대가 너무 크고 자아도취적인 성격을 보이는 것으로 알려져 있으며[8], Guyuron과 Bokhari [7] 및 Lee 등[3]의 보고에서도 수술 결과에 대해서 남성 환자들이 더 높은 불만족을 보이는 것으로 보고하였다. 따라서 외비 성형술을 받는 남성 환자들에서의 수술 결과에 대한 만족도를 높이기 위한 방법에 대한 연구의 중요성이 더욱 강조될 수밖에 없다.

본 연구에서는 환자들이 특별한 거부감 없이 평소 생각하고 있던 코에 대한 불만 사항과 수술 결과에 대한 기대치, 그리고 추가적으로 평소 본인의 성격적인 특성에 대해 자가 응답이 가능하도록 고안된 설문지를 이용하여 환자들이 직접 응답하도록 하였다. 이러한 결과를 통해 외비 성형술을 시행받는 남성 환자들의 전반적인 성격적 특성이나 미적인 관점의 특성을 알아보았다.

미용적인 성형수술을 받는 환자들의 경우 일반적인 인구에 비해 다양한 정신질환(mental disorder)을 동반하는 경우가 많은 것으로 밝혀졌으며[9,10], 특히 신체이형장애(body dysmorphic disorder), 자기애성 성격장애(narcissistic personality disorder), 그리고 연극성 성격장애(histrionic personality disorder)의 유병률이 일반 인구에 비해 5~25배 이상 높은 것으로 보고하였다[11-13]. 본 연구 결과에서도 대상이 된 남자 환자들은 평소 본인의 성격을 나타내는 문항들 중, 강박적인 성향과 히스테릭한 성향을 의미하는 문항에서 다른 문항들에 비해 높은 응답률을 보였다. 히스테릭한 성향을 보이는 사람들의 경우 일반적으로 본인에 대한 관심이 높고 타인의 이목을 받는 것을 좋아하며 외모에 대한 관심 역시 높은 편이므로[14,15] 이러한 남자 환자들에서 일반적인 인구에 비해 외비 성형술을 포함한 미용적인 수술을 받기 원하는 환자가 많은 것으로 생각된다. 또한 이러한 환자들의 경우 수술 결과에 대해서 비현실적이며 실현 불가능할 정도의 높은 기대를 보이는 것으로 알려져 있고, 따라서 수술 후 결과에 대한 만족도가 상당히 낮은 것으로 보고된 바 있으며[15], 본 연구 대상자들에서도 유사한 결과를 보이고 있다. 특히 환자들 중에서는 일부 본인이 문제라고 생각했던 부분과 수술 후 원하는 코의 모양이 잘 일치하지 않는 경우도 있었으며, 일부는 수술 시행 여부를 타인들이 확연히 알아챌 수 있을 정도로 인위적인 변화를 요하는 환자들도 있었다. 이는 아마도 항상 타인에게 주목 받기를 원하는 히스테릭한 성향의 특성으로 인한 결과일 것으로 생각된다.

설문 결과 강박적인 성향에 응답을 한 환자들 역시 높은 비율을 보였으며, 이는 기존에 알려진 신체이형장애(body dysmorphic disorder) 환자군에서 흔히 동반되는 정신질환(mental disorder) 중의 하나이다[16,17]. 신체이형장애(body dysmorphic disorder)의 경우 특히 신체 부위 중 코에 대해 증상을 보이는 경우가 많으며, 대부분 윤곽(contour)에 있어 “울퉁불퉁한 코(bumpy nose)”를 호소하거나 모양(shape)과 관련하여 휘어진 코를 호소하는 경우가 많은 것으로 보고된 바 있는데[12,14], 본 연구에서 환자들이 불만족스럽게 느끼는 문제점 중 휘어진 코와 낮은 코, 매부리코가 높은 비율을 보이는 것은 이러한 연구에 부합되는 결과이다. 또한 강박적인 성향의 경우 자기 관리가 철저하면서도 정해진 기준에 대한 융통성이 없으며 문제시되는 일에 대해서는 반복 또는 집착하는 경향이 있으므로, 스스로의 코의 모양에 대한 문제점을 인지하게 되면 그것에 대한 생각을 반복하게 되고 이로 인해 외비 성형술을 결심하게 되는 것으로 생각된다.

환자들이 생각하는 코의 외형적인 문제점과 집도의가 분석한 문제점과의 차이를 살펴보면, 환자들은 뭉뚝한 코끝, 처진 코끝, 들린 코끝과 같은 코끝 관련 항목에서 실제 문제가 있으나 이를 인지하지 못한 경우가 많았고, 이와 비교하면 매부리코, 낮은 코, 휘어진 코 같은 콧등 관련 항목에서 문제를 인지하지 못한 비율은 상대적으로 낮은 것을 알 수 있다. 이를 통해 환자와 집도의 사이에 심미적인 기준의 차이가 존재함을 확인할 수 있었다. 다시 말해, 환자들의 경우 스스로 생각하는 코의 문제점으로 전반적인 모양과 콧등 부위에 국한된 문제점들을 호소하였던 반면, 집도의의 경우 콧등뿐만 아니라 코끝 부위의 문제점 역시 골고루 지적하고 있었다. 일반적으로 코끝 윤곽선(nasal tip contour)의 성공적인 조절 여부가 외비 성형술의 전반적인 결과를 좌우하는 핵심 요소라고 알려져 있다[18]. 미적 기준에 부합하는 코끝 윤곽선을 만들기 위해서는 수술 전 코의 모양에 대한 충분한 분석과 이를 바탕으로 적절한 술기를 시행하는 것이 필요하며, 따라서 술 전 코끝 윤곽선에 대한 분석은 환자와 집도의 모두에게서 만족스러운 결과를 얻기 위해 필수적인 과정이다. 집도의의 경우 의학적인 지식을 바탕으로 하여 코의 기능적인 측면과 미용적인 측면을 모두 고려하여 환자에게 가장 좋은 결과를 도출할 수 있는 방식을 선택하여 수술을 계획 및 시행하지만, 수술을 받는 환자들의 경우 대부분 이러한 분석 과정을 염두에 두지 않고 비전문적인 대중적 미의 기준으로만 생각을 하므로 환자와 집도의 간의 관점 차이가 발생하는 것으로 생각된다.

일반적으로 외비 성형술을 받는 환자들의 경우 본인 코의 외형에 있어서 낮은 코, 휘어진 코에 대한 불만을 주로 호소하는데[3], 본 연구에서도 유사한 결과를 보고하였다. 이는 대부분의 환자들이 표면적으로 드러나는 외비의 변형에 대해서는 민감하게 반응하고 인식하지만 코끝의 위치나 변형, 융기 등에 대한 세부적인 이상에 대해서는 쉽게 인식하지 못하는 경향을 보이기 때문으로 생각된다.

콧등 관련 항목 간에 있어서도 매부리코나 낮은 코는 휘어진 코에 비해 환자들이 문제를 인지하지 못한 비율이 더 높았으며, 이는 매부리코나 낮은 코의 경우 정면보다는 측면(profile view)을 통해 관찰해야 정확히 진단할 수 있는데, 실생활에서는 환자들이 자신의 측면(profile view)을 정확히 보기 힘들기 때문인 것으로 여겨진다. 반면, 거울을 통해서도 정면에서 쉽게 확인할 수 있는 휘어진 코는 실제 문제를 인지 못한 환자의 비율이 18.2%로 가장 낮은 항목이었고, 실제로 문제가 없음에도 환자가 불만을 호소한 비율은 53.6%로 9개 항목 중 가장 높게 나타났다.

본 연구를 통해 환자가 생각하는 미적인 기준과 의사가 의학적으로 분석하는 미적인 기준이 다를 수 있음을 알 수 있었다. 따라서 외비 성형술을 시행하기 전에 환자 개인별 설문을 통해 환자가 생각하는 문제점과 원하는 수술 결과를 미리 파악하고, 이러한 결과를 바탕으로 수술 전 환자와의 반복적인 상담을 통해 환자와 집도의 간의 심미적인 기준의 차이에 대해 충분히 설명한 후, 양자 간의 의견 조율 과정을 거치는 것이 환자와 집도의 모두가 만족할 만한 결과를 얻는데 도움이 될 것으로 생각된다.

대상이 된 남자 환자의 경우 대부분 수술에 대한 기대치가 상대적으로 높았고 건강에 대해 염려하는 성향을 보이는 것을 알 수 있었다. 또한 대부분 환자들은 자신의 코의 콧등 부위, 특히 휘어진 코에 국한된 불만이 많았으나 집도의의 의학적인 관점에 따른 분석 결과 콧등 부위와 코끝 부위 모두에서의 문제점을 지니는 환자들이 많았다. 이를 통해 집도의와 환자 사이에서 뚜렷한 심미적 기준의 차이를 확인할 수 있었으며, 이러한 차이는 특히 코끝 부위에서 두드러지게 나타났다. 이러한 미적 관점의 차이가 수술 후 결과에 영향을 미칠 수 있으므로, 수술 전 충분한 분석과 설문지를 바탕으로 한 면밀한 상담(questionnaire-guided consultation)을 통해 환자의 기본적인 성격적 특성에 대한 분석과 함께 환자가 생각하는 코에 대한 불만과 수술 결과에 대한 기대치를 정확히 파악하고 이를 바탕으로 수술 계획을 세우는 것이 환자 및 집도의 모두 만족할 만한 결과를 얻는 데 도움이 될 것으로 생각된다.