서     론

   위·식도 역류증(gastroesophageal reflux disease, GE-RD) 환자의 전형적인 증상으로는 가슴앓이(heartburn), 위 내용물의 역류(regurgitation), 오심, 구토, 연하곤란 등을 들 수 있다. 그러나 일부 환자들에서는 이러한 전형적인 증상 없이 인후통, 만성적인 헛기침(throat clearing), 애성, 인후두 이물감 등의 이비인후과적 증상만을 나타내어, 이를 인·후두 역류증(laryngopharyngeal reflux disease, LPRD)으로 분류하고 있으며,¹⁾²⁾³⁾ LPRD는 이비인후과 외래 환자의 약 4~10%를 차지하는 것으로 알려져 있고, 최근 점점 더 증가하는 추세에 있다.⁴⁾ 
   인·후두 역류증의 기전은 위·식도 역류증과 비교하여 몇 가지 다른 점을 나타내고 있다. 첫째, 위·식도 역류증 환자들은 주로 누운 상태에서의 역류증(supine or nocturnal refluxes)을 보이는 반면, 인·후두 역류증 환자들은 서있는 상태에서의 역류증(upright or daytime refluxes)이 주를 이루며 둘째, 위·식도 역류증에서는 산 노출(acid exposure) 기간이 비교적 길지만, 인·후두 역류증에서는 그렇지 않고 셋째, 인·후두 역류증 환자들에게서는 잘 관찰되지 않는 식도 운동장애(dysmotility)와 식도 내 산 제거(acid clearance) 지연이 위·식도 역류증 환자들에게는 나타난다는 점등이다. 이와같은 근거로 위·식도 역류증은 하부식도 괄약근에, 인·후두 역류증은 상부식도 괄약근에 결함이 있는 것으로 생각되어지고 있다.
   인·후두 역류증의 진단은 환자들이 호소하는 증상과 인·후두의 내시경적 검사가 기본적이나,⁵⁾ 이동형 24시간 이중탐침 폐하 검사(ambulatory 24-hour double-probe pH monitoring)가 확진을 위한 가장 좋은 방법이며,⁶⁾ 바리움 시도조영술(barium esophagography) 또는 식도경검사(esophagoscopy)도 진단에 도움을 줄 수는 있지만, 민감도가 떨어지는 것으로 알려져 있다.
   역류질환의 치료는 일반적으로 항역류 장벽(anti-reflux barrier) 향상, 위산도 감소, 식도내 산 제거능력(esopha-geal clearance) 향상, 위 내용물 배출(gastric emptying) 능력 향상 등의 작용으로 위·식도 역류를 억제하려는데 주안점을 두고 있다. 이를 위하여는 크게 3가지 방법이 있는데 첫째는, 역류를 조장하는 잘못된 식사나 생활습관을 교정하는 것이고 둘째는, 적절한 약물치료를 하는 것이며 셋째는, 필요시 수술적인 치료를 시도하는 것이다. 일반적으로, 심한 식도염, 식도 협착, 궤양 등이 있거나 출혈 및 호흡기 합병증이 동반되는 경우를 제외하고는 약물치료와 생활습관의 교정을 병용하는 방법을 선택하고 있다. 그러나, 최근 들어 인·후두 역류증 약물 치료에 대한 보험인정이 매우 까다로워져 약물 처방에 상당한 제한이 있으며, Renato 등⁷⁾은 약물치료에 대한 환자들의 순응도(compliance)가 떨어짐을 보고하고 있다. 저자는 식사나 생활습관의 교정과 약물치료 그리고 제한된 수술적 측면에 중점을 두어 인·후두 역류증의 치료에 대해 살펴보고자 한다.

치료방법

식사습관 교정(Dietary modification)
   규칙적인 식사를 하고 과식은 피하는 것이 좋다. 단백질은 하부식도 괄약근 압력을 증가시키는 반면, 지방질은 하부식도 괄약근 압력을 감소시키고 위 배출을 지연시키므로 고단백 저지방식이 추천된다.⁸⁾ 또한 초콜렛, 커피, 콜라, 그리고 박하 등의 음식도 하부식도 괄약근의 긴장도를 저하시켜 역류를 조장하므로 피하는 것이 좋다.

생활습관 교정(Lifestyle & behavioral modification)
   비만한 경우 체중 조절을 하여야 하며, 속옷이나 허리띠를 단단하게 착용하였을 경우 역류가 일어나기 쉽고, 외상이나 수술 등에 의한 과도한 스트레스도 위산과 펩신의 분비를 증가시켜 역류질환을 유발하게 된다. 식사 후에 바로 눕는 것을 피하여야 하며, 취침 시 머리를 15~20 cm 정도 올리도록 높은 베개를 이용하는 것은 역류를 감소시키거나 최소한 역류된 위산을 내려보내는데 효과적이다. 취침 중에 발생하는 역류는 식도염과 폐 흡인을 일으킬 수 있으므로, 야간에 역류를 줄이는 것이 중요하다. 흡연과 음주는 하부식도 괄약근의 내압을 감소시키고, 식도 점막의 저항을 떨어뜨리며 위산 분비를 증가시키고, 위산 분비물이 소장으로 보내지는 것을 지연시켜 역류를 조장시키므로 피하는 것이 좋다.⁹⁾ 

제산제(Antacid)
   제산제는 산을 중화시키고 식도벽을 보호하는 약물로, 식후 1시간 후에 섭취해야 하는데 이는 음식물이 약 1시간 동안 위를 중화시키기 때문이며, 제산제를 투여하면 거의 3시간 동안 위의 산도가 저하되는 효과가 있다. 그리고, 하부식도 괄약근(lower esophageal sphincter)의 압력을 증가시켜 역류를 줄이는 효과도 가지고 있다.¹⁰⁾ 

H₂ 차단제(H₂-blocker)
   Cimetidine, raditidine, famotidine 등의 H₂-수용체 차단제(H₂-receptor antagonist)는 위벽세포에 있는 H₂-수용체에 histamine이 결합하여 위산의 분비를 촉진시키는 경로를 차단하여 위산 분비를 억제한다. Gastrin, cholinergic sti-mulation 및 음식물에 의한 자극에 의해 수소 이온 생산에 관여하는 경로는 상호 의존성이 있기 때문에 H₂ 차단제는 효과적으로 위산 분비를 억제하는 작용을 보인다.³⁾ 그러나, 하부식도 괄약근 압력, 식도내용물 배출 또는 위 내용물 배출에는 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있다.

위·식도 운동 촉진제(Prokinetics)
   Prokinetics에 속하는 약물로는 bethanechol, metocl-opramide, cisapride가 있는데 이 계열약물의 작용은 하부식도 괄약근 압력의 증가, 위 내용물 배출의 향상, 식도 연동운동의 향상이다. Bethanechol의 사용은 위산분비를 증가시키는 콜린성의 작용(cholinergic effect), 기관지 수축(bronchoconstriction), 방광수축(bladder contraction)의 부작용이 있어 사용에 다소 제한이 있고 신장 질환, 천식 등이 있는 경우는 금기로 되어 있다. Metoclopramide는 피로감, 불안감, 진전(tremor), 파킨슨증(parkinsonism), 만발성 이상운동증(tardive dyskinesia)의 부작용이 20~50%의 빈도로 발생할 수 있고, 효능도 낮아 역류 질환의 치료약물로서는 사용하지 않는 것이 좋다. Cisapride는 근신경총에서 acetylcholine의 방출을 일으켜 연동운동을 촉진하고, 하부식도 괄약근 압력의 증가, 위 내용물 배출의 향상을 일으킨다. Choi 등¹¹⁾은 8주간의 약제 투여 후 cisa-pride의 유효율(82.1%)이 H₂ 차단제인 ranitidine의 유효율(35.7%)에 비해 두 배 이상 높았으며, 치료 효과에 관한 분석 결과 cisapride가 10배의 치료효과를 보였음을 보고한 바 있다.

수소 이온 차단제(Proton pump inhibitor, PPI)
   위벽세포 내의 산 분비 과정에서 수소 이온 생산의 마지막 단계는 potassium과 수소가 교환되는 수소 이온 펌프로써 이 단계는 H＋K＋ATPase에 의해 이루어지는데 PPI는 이 마지막 단계에서 전체 산의 분비를 감소시키며, 위액의 점도를 떨어트리는 효과도 있다. Omeprazol, lansoprazol, pa-ntoprazol 등이 있으며, 산에 불안정하므로 장용제제로 투여하여야 한다. 위식도 역류 질환에서 PPI 4주 투여시 치료율이 60%, 8주 투여시 85% 정도 된다는 보고가 있으며, 비교적 부작용은 적은 편으로 두통, 오심, 설사, 복통, 변비, 어지럼증 등이 나타날 수 있는 것으로 알려져 있다.

위·식도세포 보호제(Cytoprotective agent)
   손상된 위장관 점막에 선택적으로 결합하여 보호막을 형성한다. 이러한 보호막은 위산 뿐만 아니라 펩신에도 작용하며, sucralfate가 대표적 약물이다.

항역류 수술(Antireflux surgery)
   항역류 수술로는 Nissen fundoplication, Hill posterior gastropexy repair, Toupet partial fundoplication 등이 있는데, 위, 식도 접합부(gastroesophageal junction)의 기능을 제대로 할 수 있도록 역류방지 기능을 만들고 열공탈장을 복원시키는 수술이다. 성인에서는 약물 치료에도 불구하고 견딜 수 없이 심하고 지속적인 역류증상이 있거나, 식도궤양, 협착 또는 출혈 등의 주요한 합병증이 있는 경우에 항역류수술을 고려할 수 있고 소아는 약물 치료에도 불구하고 성장장애가 있는 지속적 구토, 재발되는 흡인성 폐렴, 위장관 출혈, 식도협착이 있는 경우에 고려할 수 있다. 항 역류수술 후에 연하장애, 역류의 지속, 위궤양 등 여러 가지 합병증이 있을 수 있으므로 항역류 수술을 꼭 시행해야 하는가에 대한 결정은 다른 종류의 치료를 하면서 환자, 의사 모두 득실을 생각하여 심사숙고하여야 한다.

결     론

   인두 신경증(globus pharyngeus), 역류성 후두염(reflux laryngitis), 후두 경피증(pachydermia laryngis), 접촉성 육아종 혹은 접촉성 궤양(contact granuloma or ulcer), 후두 백반증(laryngeal leukoplakia), Reinke씨 부종(Reinke's edema), 후방 성문 협착증(posterior glottic stenosis), 성문하 후두협착증(subglottic stenosis), 후두 연화증(laryngomalacia), 성대결절과 낭종(vocal nodule or cyst), 발작성 후두경련(paroxysmal laryngos-pasm), 그리고 후두 악성 종양 등 다양한 질환이 위산의 역류와 직접 혹은 간접적으로 연관이 있는 것으로 알려져 있다.³⁾ Little 등¹²⁾은 일주일에 3번 이상의 인·후두 역류만으로도 심한 후두 손상이 일어날 수 있음을 보고하였고, Axford 등¹³⁾은 후두는 식도에는 존재하는 extrinsic and intrinsic epithelial defenses가 없기 때문에 역류에 의해 손상받을 가능성이 더 크다고 하였다. 이와 같은 이유로 인·후두 역류증은 위·식도 역류증보다 좀 더 적극적이며, 장기적인 치료가 필요하다.¹⁴⁾ 
   치료 방법의 선택은 인·후두 역류증의 증상과 심한 정도 그리고, 치료에 대한 환자의 반응에 따라 결정되는데, Koufman 등¹⁾은 경한 증상일 때는 제산제의 사용만을, 중등도의 증상에서는 H2 -blocker와 운동 항진제인 cisapride의 병합 요법을 권하였으며, 아주 심한 증상에서는 proton pump inhibitor(PPI)와 cisapride의 병합 요법을 이용하거나 수술이 필요한 경우에는 위저부추벽 성형술(fundoplication)이 필요하다고 제안하였다. 그러나, 전통적인 초 치료로 이용되던 생활습관의 변화와 제산제(antacids) 복용의 병용요법은 대부분의 환자에서 증상 호전의 효과가 없음¹⁵⁾이 밝혀졌으며, 최근의 기본적인 치료 경향으로는 생활습관과 식습관의 변화와 함께 H2-blocker, proton pump inhibitors(PPI)를 병용하는 약물요법이 선호되고 있고, 이러한 치료 방법의 선택으로 인후두 역류증 환자의 60%~90%가 증상이 호전되었음을 보고하고 있다.^16)17)18) 그러나, 처방한 약물을 시간에 맞추어 꾸준히 복용하는 약물 치료에 대한 순응도(compliance)는 성인 환자에서 10~30%, 노인 환자에서는 50~60% 정도로 보고되고 있으며,^19)20)21) 이는 식도염(esophagitis)을 가진 환자에 대한 항역류 치료(anti-reflux therapy)의 순응도(90%)²²⁾ 보다 현저히 낮은 수준이다. 이렇게 약물 치료에 대한 순응도가 낮은 이유는 이미 다른 병, 의원에서 약물을 복용하고 있던 환자들이 많이 있으며, 인·후두 역류증은 비교적 장기간의 약물 치료가 필요하나 짧은 기간의 약물 치료에 의해 증상이 호전되거나, 전혀 반응이 없는 경우 약물치료를 중도에 그만두는 경우도 있고, 또한 당뇨, 고혈압 등의 다른 전신적 질환으로 인해 이미 여러 가지 약물을 복용하고 있는 환자들이 많기 때문이다.²³⁾ 
   Renato 등⁷⁾은 인·후두 역류증 환자들에 대한 치료와 그에 따른 증상 호전과의 상관관계를 조사하는 그들의 연구에서, 치료 도중 여러 가지 항목의 설문 조사서를 환자들에게 직접 작성하게 한 결과, 잠자리에 들기 2~3시간 전에 음식물을 섭취하지 않았는가? 라는 항목과 자는 동안 상체를 높게 유지하였는가? 라는 항목이 증상 호전과 의미 있는 상관관계를 보인 반면, 처방대로 약물을 잘 복용했는가? 라는 항목과 피해야 할 음식물을 섭취하지 않았는가? 라는 항목은 오히려 증상호전과 의미 있는 상관관계를 보이지 않았음을 보고하였다. 위의 연구 결과만으로 치료방법과 증상 호전과의 상관관계를 단정지을 수는 없겠지만, 인후두 역류증의 치료에 있어 생활습관 변화의 중요성을 외래 환자들에게 주지시켜 주어야 할 필요가 있을 것으로 생각된다. 더욱이 우리 나라의 경우, 인·후두 역류증 환자 치료 약물 중 이미 효과가 있는 것으로 알려져 있는 약물의 사용에 여러 가지 제한이 있어 꼭 필요한 경우라도 자유롭게 처방할 수 없으며, 약물 순응도 역시 외국의 예들과 크게 다르지 않을 것으로 추정되는 바 생활 습관과 식생활 습관의 변화의 중요성이 더욱 큰 비중을 차지한다고 할 수 있겠다. 그러므로, 외래에서 인·후두 역류증 환자들을 대할 때 이 질병의 원인과 기전을 더욱 자세히 설명해주는 것과 더불어, 생활습관 및 식생활 습관의 변화(lifestyle and dietary modification)의 중요성을 더욱 강조하는 것이 필요할 것이며, 환자 스스로 얼마나 주의하여 잘 지켜나가고 있는 지를 기록할 수 있는 설문지 등을 이용한다면 더욱 효과적인 치료가 될 수 있고, 환자들의 증상 호전에도 크게 기여할 수 있을 것이라 사료된다.

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