교신저자：조재식, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   Thornwaldt낭은 발생과정에서 퇴화되지 않고 잔존하는 척삭조직에 의해 발생하는 드문 질환이다.
   잔존하는 척삭조직과 인두 외배엽간의 태생기의 교통이 퇴화되지 않고 남아있는 것이 인두낭(Thornwaldt bursa)이며 이 교통으로 인해 호흡기 상피가 내부가 자라들어 가게 되며 비인강 정중위치에 공간이 형성되게 된다.¹⁾ 이 인두낭(Thornwaldt bursa)은 비인강으로 배액되는데 감염이나 후비강 탐포네이드(tamponade), 외상, 수술 등으로 인해 입구부의 폐쇄가 초래되면 소위 Thornwaldt낭을 형성한다.²⁾
   이 낭종은 증상의 유발없이 우연히 발견되는 경우가 많으나 후비루, 후두통, 구취 등의 증상을 유발할 수 있다.
   치료로는 수술적 제거 또는 조대술을 통한 배액 등을 시행할 수 있으며 최근 비내시경의 도입 및 비내시경의 적응증이 확대되면서 아데노이드 수술에도 비내시경이 적용되고 있는 추세이지만 비인두 낭종의 수술에 있어서 비강을 통한 비내시경을 이용한 방법은 증례가 보고된 바가 없으며 주로 구강을 통해 Thornwaldt낭을 제거하였다.^3)4)5)6) 
   이에 저자들은 평소 코막힘 및 후비루가 있어온 30세 남자에서 Thornwaldt낭종을 진단하고 비내시경을 이용한 비강접근법으로 Thornwaldt낭을 성공적으로 적출하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   30세 남자가 코막힘, 후비루 및 후두통을 주소로 내원하였다. 과거력상 특이 소견은 없었으며 전비경 검사상 특이 소견은 관찰되지 않았다. 비인두 굴곡 내시경 검사상 비인두 후벽 상부에 직경 약 2 cm 크기의 매끄러운 표면의 종괴소견(Fig. 1)을 보였으며 양측 고막은 정상이었다. 경부 자기공명영상에서 비인두 후벽 상부에 약 2×1.5 cm 크기의 T1 강조영상 및 T2 강조영상에서 모두 강한 신호를 보이는 경계가 부드럽고 분명한 종괴를 보였다(Fig. 2).
   외래에서 종물의 시험천자를 하여보니 갈색의 점액성 액체가 확인되었으며 국소마취하에 수술을 시행하였다. 종물은 비인두 후벽상부의 중심부에 위치하였으며 비내시경을 이용하여 수술시야를 자세히 관찰하면서 박리자 및 코수술용 겸자등의 기구를 이용하여 낭종을 완전적출하였다. 제거된 종물의 크기는 약 2×1.5 cm이었으며 표면이 부드러운 낭종의 양상을 보였다. 제거한 후 비인두 후벽의 소량의 출혈부위는 전기소작하여 지혈하였다(Fig. 3). 종물 생검 소견상 낭벽이 호흡상피로 구성되어 있고 상피하 기질은 림프구에 침윤되어 있는 소견으로 Thornwaldt낭과 합당한 소견을 보였다(Fig. 4).
   환자는 수술 다음날 퇴원하였으며 종물 제거 후 증상이 소실되었으며, 술후 2개월간의 추적관찰상 비인두 후벽의 수술부위는 잘 치유되었으며 현재까지 재발소견은 없었다.

고     찰

   Thornwaldt낭의 발생 빈도는 약 4%로 알려져 있으며, 다른 목적으로 촬영한 자기공명영상에서 1.9%에서 우연히 Thornwaldt낭이 발견되었다는 보고가 있다.⁷⁾⁸⁾
   Eagle⁹⁾은 아데노이드 절제술 등으로 인두낭(Thornwaldt bursa) 입구부에 외상적 조작이 가해지면 추후 인두낭 입구부의 폐쇄가 초래되어 낭종이 형성되는 것으로 가정했으나 Ikushima 등,⁸⁾ James¹⁰⁾의 보고에 의하면 대부분의 환자는 수술을 받은 과거력이 없었다. 본 증례의 환자도 수술의 과거력은 없었다.
   또한 Thornwaldt낭으로 인하여 후비루, 후두통, 구취, 불쾌한 미각 등의 증상을 초래하게 되는 경우를 Thornwaldt병(Thornwaldt's disease)이라고 하며²⁾ 낭이 있더라도 무증상으로 지내다가 우연히 검사상 발견되는 경우가 대부분이다. 저자들의 증례에서는 평소 코막힘 및 후두통의 증상으로 내원하여 비인두 내시경검사상 낭종이 발견되었다.
   이학적 소견은 수 mm에서 2 cm에 달하는 크기의 비인강 후벽의 정중에 위치하는 부드러운 표면을 가진 점막하 종창으로 나타나며 조직학적인 소견은 낭종의 내벽이 호흡상피인 섬모 원주상피로 배열되어 있으며 상피하 기질이 임프구에 의해 침윤되어 있는 소견을 보인다.²⁾¹¹⁾ 본 증례의 경우에서도 비인강 후벽에 약 2 cm 크기의 낭종소견을 보였으며 조직학적 소견상 Thornwaldt낭에 합당한 소견이 관찰되었다.
   자기공명영상에서는 고단백 성분을 함유한 낭종내용물이나 낭종내부의 출혈 등에 의해 T1 강조영상 및 T2 강조영상에서 모두 강한 신호로 나타나는 것이 특징적으로 본 증례에서도 동일한 소견을 보였다.^3)4)8)12)
   비인두 후벽의 다른 낭성 질환들을 감별해야 하는데 비인두 수막류 및 뇌수막류, 접형동 점액낭, 라트게낭(Rathkes pouch), 제 2 새열낭, 아데노이드 저류낭 등과 구별이 필요하다.⁵⁾¹³⁾
   먼저 비인강 수막류 및 뇌수막류는 두개내 구조물과 연결되어 있으면서 골 결손을 동반하는 점에서 구별이 가능하며, 접형동 점액낭은 접형동 하벽의 골결손을 통해 드물게 비인강으로 내려오는 경우가 발생할 수 있다. 새열낭종은 비인두에서 발생하는 위치가 이관입구부 근처로 비인강의 외측에 발생되는 점에서 감별이 가능하며, 라트게낭은 구강 외배엽의 융합으로 형성되는 것으로 Thornwaldt낭보다 전상방의 위치에 형성된다. 또한 이런 질환들이 모두 자기공명영상의 T2 강조영상에 강한 신호를 보이지만 T1 강조영상에서는 Thornwaldt낭과 새열 낭종은 강한 신호를 보이는 반면 다른 낭종성 질환은 중간 강도의 신호를 보이는 차이가 있다.³⁾ 하지만 아데노이드 저류낭은 Tornwaldt낭과 같은 위치에 발생하고 자기공명영상에서도 감별이 어려우나 크기가 5 mm이하로 작고 다수가 발생한다는 차이가 있다.⁸⁾
   이러한 특징에 근거하여 수술을 시행하기 전에 진단을 위한 조직학적인 증거를 얻기는 어려웠으나 낭종의 특징적인 위치 및 자기공명영상에서의 신호강도 등으로 다른 질환과의 감별진단이 가능하였으며, 이런 소견만으로도 Thornwaldt낭이라고 강한 확신을 가질 수 있었다.
   치료는 외과적 절제 또는 조대술이며, 단순 배액은 재감염 및 낭종액 저류를 초래하여 증상의 재발을 초래할 수 있다고 알려져 있다.¹⁰⁾¹⁴⁾ 보고된 문헌에 의하면 주로 구강을 통해 간접후두경이나 70° 내시경을 이용하여 수술시야를 관찰하면서 인두편도절도(adenotome)나 수술용 가위, 펀치 겸자(punch forceps) 등을 이용한 절제 또는 조대술을 시행해 왔으며 국내 문헌에서는 연구개를 절개하여 비인강을 노출시킨 후 조대술을 시행한 증례가 보고된 바 있다.^3)4)5)6) 하지만 비내시경의 적응증이 확대되는 추세에서 저자들의 경우에서처럼 비인두의 Thornwaldt낭종의 수술시에도 비강을 통한 비내시경을 이용한 방법이 수술시야를 자세한 관찰하면서 낭종을 완전히 적출할 수 있는 좋은 방법으로 생각된다.

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