교신저자：주형로, 200-704 강원도 춘천시 교동 153번지  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   이소성 갑상선은 설맹공에서 흉골상단 사이의 어느 부위에서나 발생 가능하지만 대부분 혀의 기저부에 위치한다.¹⁾ 무증상인 경우가 많으나 종물의 크기나 성상에 따라 인두이물감, 연하장애, 호흡 곤란, 애성, 출혈, 통증 및 갑상선 기능저하증 등을 동반할 수 있으며 70~80%에서 정상위치의 경부갑상선이 없다.¹⁾²⁾ 증상이 없는 경우는 특별한 치료 없이 보존적 치료만 시행하나 종물이 크거나, 궤양 형성으로 인한 악성의 가능성이 있는 경우, 출혈 또는 낭종 변성이 있는 경우에는 치료가 필요한데 환자의 연령 및 갑상선 기능상태를 고려하여 RI131이나 갑상선 호르몬을 이용한 내과적 치료방법과 수술적 치료방법이 선택적으로 사용되고 있다.¹⁾²⁾ 저자들은 내과에서 호흡곤란을 동반한 심실성 빈맥 및 일차성 갑상선 기능저하증으로 치료받던 중 호흡곤란이 심하여져 이학적 검사상 설근부 종물을 발견하고 경부접근법을 통하여 적출술을 시행한 설갑상선 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   45세 남자로 호흡곤란 및 심계항진을 주소로 내과에 입원하였다. 과거력상 고혈압으로 약물 복용중이었으며 전신소견상 호흡곤란, 애성, 심계항진, 수면무호흡, 연하곤란의 증상을 보이고 있었다. 입원후 갑상선 호르몬 치료 중 호흡곤란이 심해져 이비인후과에 의뢰되어 시행한 이학적 검사상 설근부에 4×4 cm의 무통성 종물이 관찰되었으며(Fig. 1), 경부 촉진상 림프절은 만져지지 않았다. 일반 혈액 및 소변검사는 정상 범위에 있었으나 흉부 X-선 검사상 심장비대, 심전도 검사상 심실성 빈맥과 심에코검사상 확장성 심근병증 소견을 보였다. 갑상선 기능 검사상 T3는 43(정상치：85~185 ng/dl), T4는 1.7(정상치：5.5~11.5 ug/dl), TSH는 100(정상치：0.3~5.0 uU/ml)로 일차성 기능 저하소견을 보여 내과에서 Levothyroxine Na(Synthyroid) 0.025 mg을 하루 한번 복용 중이었으며 혈청칼슘은 9.6(정상치：8.4~10.2 mg/dl)로 정상 범위에 있었다. 조영증강 경부 전산화단층촬영상 설근부에 조영증강이 되지 않는 4×4 cm의 종물이 관찰되었고 경부갑상선은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 갑상선 동위원소 검사상 설근부와 경부 갑상선의 위치 모두에서 동위원소의 집적이 나타나지 않았다. 환자는 갑자기 심해지는 호흡곤란을 해결하기 위해 기관절개술을 시행하였으며 동시에 구강을 통한 절제를 시도하였으나 종괴의 하연을 관찰할 수 없을 정도로 종괴가 너무 커서 일부를 떼어 조직검사만을 시행하였다. 조직검사 결과로 설갑상선임을 확인하고 10일후 설골상부접근법을 통하여 설갑상선을 완전적출하였다. 종괴는 약 5×3×4 cm 크기로 피막이 잘 형성되어 있지 않았으며 주변조직과 유착되어 있는 양상이었다(Fig. 3). 조직병리학적 소견상 비전형적인 상피세포로 둘러싸인 다양한 크기의 퇴행성 여포가 관찰되었으며 기질에는 유리질화와 다양한 크기의 낭성 공간이 관찰되었다. 비전형적 세포는 과염색성의 기이하고 큰 핵을 보였다(Fig. 4). 환자는 수술후 내과에서 갑상선 호르몬 투여 중이며 현재까지 합병증이나 재발의 소견 없이 7개월째 추적관찰 중에 있다(Fig. 5).

고     찰

   설갑상선은 설맹공과 후두개 사이에서 발생하는 이소성 갑상선으로서 10,000명당 1명의 비율로 발생하는 비교적 드문 질환이다.¹⁾²⁾ 여성에서 3~5배 정도 많이 발생하며 20대에서 주로 발견되는데,²⁾³⁾ 그 이유는 이 시기의 여성에게서 갑상선 호르몬의 생리학적 요구량이 증가되기 때문인 것으로 알려져 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 
   설갑상선의 70~80%는 타 부위에 갑상선 조직이 존재하지 않고 설갑상선이 유일한 기능을 전담하기 때문에 설갑상선 절제시에는 갑상선 기능검사나 동위원소 검사를 통해 타 부위에 갑상선 조직이 존재하는 지를 반드시 확인하여야 한다.¹⁾⁴⁾⁵⁾ 대부분의 환자에서는 설갑상선이 기능을 하므로 갑상선기능이 정상이지만 10~33%에서는 기능저하가 나타나는데,²⁾⁷⁾ 이때 T3와 T4는 정상이거나 감소하고 TSH와 thyroglobulin은 증가하는 소견을 보인다.^1)4)6)8) 
   본 증례에서도 전산화 단층촬영 결과 경부갑상선이 존재하지 않는 것을 확인할 수 있었는데, 특이한 것은 갑상선 기능검사상 갑상선 기능저하증의 소견과 방사선 동위원소 검사상 경부갑상선과 설갑상선 모두 동위원소의 집적이 관찰되지 않음으로써 설갑상선 조차도 기능을 하지 않고 있음을 알 수 있었다.
   증상은 외상, 감염, 수술 등 신체적 스트레스나 사춘기, 임신기, 폐경기 등에서 갑상선 자극 호르몬의 분비증가로 설갑상선이 비대하게 되어 나타나는데,^1)2)3)4)5)6) 연하장애, 호흡곤란, 발성곤란 등의 압박증상과 2차적 궤양으로 인한 출혈과 통증이 동반될 수 있다.¹⁾²⁾⁶⁾ 본 증례에서도 호흡곤란 증상이 심하여져 수술적 치료가 필요한 경우였다. 설갑상선은 환자의 자각증상으로 진단할 수 있는 경우도 있지만 이학적 검사중 우연히 발견되는 수도 있다.¹⁾²⁾ 보통 설근부의 맹공과 후두개 사이에서 설배부와의 경계가 비교적 명확한 청적색의 융기된 종물로서 나타나고, 크기와 모양은 다양하지만 직경 3 cm 이내의 구형 또는 반구형이 보통이다.¹⁾²⁾ 확진을 위해서는 Technetium 99 m과 Iodine 123이나 Iodine 131을 이용한 갑상선 동위원소 검사를 시행하며 그밖에 경부전산화 단층촬영으로 병변의 크기와 범위, 경부자기공명영상으로 주위 연조직과의 관계를 알 수 있다.¹⁾⁴⁾⁶⁾ 조직학적으로는 경부갑상선과 비슷하고 피막이 없거나 불완전한 것이 특징이고 혈관형성의 정도는 다양하다.²⁾⁹⁾ 본 증례에서도 피막이 잘 형성되지 않고 주변조직과 유착이 있었으나 완전절제는 가능하였다. 감별질환으로는 설편도비대증, 갑상설관낭종, 후두개계곡낭종, 타액선종양, 편평상피암, 연골종, 혈관종, 유두종, 섬유종, 선종, 상피종, 임파육종, 고무종과 아밀로이드 등이 있다.^2)3)4)5)6)
   치료는 증상이 없는 경우에는 보존적으로 치료하며 연하장애, 호흡곤란, 발성장애, 조직괴사, 출혈, 통증, 갑상선 기능항진증 및 악성화가 예상될 때는 치료가 필요한데,¹⁾²⁾⁴⁾ RI131이나 갑상선호르몬을 이용하는 내과적 치료 방법과¹⁾⁴⁾ 구강접근법이나 경부접근법을 이용한 수술적 적출⁵⁾⁶⁾후 자가이식을 하는 방법이 선택적으로 사용되고 있다.⁹⁾ RI131을 투여하면 종물에 섬유화와 변성이 초래되어 현저히 축소되며 그 후 호르몬의 유지량을 투여한다. 그러나 주위조직의 손상과 급속한 종물의 축소로 통증과 출혈이 빈번히 발생하며 다량의 RI131에 의한 갑상선 기능 저하 및 전신적인 부작용으로 최근에는 수술을 시행할 수 없는 환자나 거부하는 환자 등 일부의 환자에 제한적으로 사용되고 있다.^2)4)5)6) 내과적 치료방법의 주류인 갑상선 호르몬 투여는 갑상선 자극 호르몬 분비를 억제시켜 설갑상선 비대의 자극원을 제거함으로써 크기를 감소시키는 억제요법으로 투여 후 6~8주 후에 축소가 시작되어 수개월 후에 거의 전부 축소된다. 그러나 내과적 치료를 통한 설갑상선 크기의 감소는 매우 느리고 즉각적인 효과를 기대하기 힘들다.²⁾⁴⁾⁵⁾ 수술적 치료는 내과적 치료에도 불구하고 호흡곤란 등의 증상이 악화되는 경우 필요하며 종물을 완전히 적출한 후에 호르몬 보조요법을 시행하거나 적출한 설갑상선 조직을 경부, 흉부, 복벽, 악하부 등 타 부위의 근육층에 이식하는 방법이 이용되고 있다. 갑상선 기능 저하가 없고 설갑상선 조직의 변질이나 낭포성 변화가 없이 폐쇄증상이 있을 경우에는 자가이식수술을 시행할 수 있으며 성공율은 약 30%로 알려져 있다.^2)4)5)6) 본 증례에서는 설갑상선이 기능을 하지 않았기 때문에 내과적 치료의 효과를 기대하기 힘들었으며 수술 중에도 이식을 시행하지 않았다.
   수술후에는 영구적인 갑상선 기능의 저하를 초래할 수 있으므로 보조적인 호르몬 요법의 필요성을 고려하여야 하는데²⁾⁴⁾⁶⁾ 본 증례에서도 갑상선 호르몬을 현재까지 투여 중에 있다. 치료방법은 환자의 상태에 따라 선택될 수 있으나 어느 경우라도 내분비 전문의와 함께 철저한 술 후 관리와 계속적인 추적 관찰로 정상갑상선기능을 유지시켜 주는 것이 중요하다.
   본 증례에서는 거대종물로 인한 호흡곤란이 점차 심해지는 양상을 보여 수술적 치료를 결정하였으며 경부 접근법을 통하여 완전하게 제거할 수 있었다. 아직까지 국내에서는 경부 접근법을 이용하여 제거하였다는 보고가 없어 본 증례는 설갑상선을 경부접근법을 통한 수술적 치료로 치험한 증례로서 의미가 있으리라 사료된다.

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