교신저자：박정수, 405-760 인천광역시 남동구 구월1동 1198  가천의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   부비동 수술후의 실패요인 중 하나는 조직의 상처치유 과정에서 일어나는 반흔조직이나 육아종 형성에 의한 수술부위의 협착으로 알려져 있다. 이러한 수술후의 변화는 상악동 개구부의 폐쇄 및 협착을 유발하여 부비동의 환기 및 배설의 감소를 가져와 부비동 수술 후 재발되는 증상의 주요 원인으로 알려져 있다.¹⁾²⁾³⁾ 
   Mitomycin C(MMC)는 Streptomyces caespitosus에서 추출되어 항균, 항암작용을 가진 제재로 DNA 및 RNA와 단백질의 합성을 억제하여, 섬유아세포에서 콜라겐 합성을 줄이며 섬유아세포의 증식을 억제하는 것으로 알려져 있다.⁴⁾⁵⁾ 지금까지 MMC는 익상편 및 녹내장 수술, 누낭비강문합술에 사용되어 육아종 형성을 억제하여 누공의 폐쇄를 예방하는 효과가 보고되고 있다.^4)6)7)8) 또한 실험동물에서 상악동 개구부의 치유과정에서 MMC를 점적한 결과 상악동 개구부의 폐쇄를 지연시키는 효과가 보고되었다.⁹⁾ 그러나 아직까지 MMC를 부비동 수술시 사용한 보고는 없는 실정이다.
   이에 저자들은 부비동 수술 시에 MMC의 사용으로 상악동 개구부의 개존율(patency rate)을 높인다면 수술의 성공율을 높일 수 있다는 가정 하에 부비동 수술시 상악동 개구부에 MMC를 점적한 후 개구부 면적의 변화에 대한 영향을 평가하고, 부비강의 점막섬모기능에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2000년 3월에서 2001년 2월까지 이비인후과에서 임상적 증상, 이학적 검사 및 OMU CT상 양쪽 만성 부비동염 및 비용으로 진단받은 환자들로서, 피부반응 검사 및 RAST상 알레르기성 비염이 없었고 수술 전 1개월간 약물치료를 하지 않은 환자를 대상으로 하였다. 평균 연령은 31세(16~65세)이었으며 남：여 비는 14：6 이었다.
   술 전 OMU CT 및 수술 시 70 내시경 소견상 상악동 부비동 점막의 병변 정도가 양측이 유사한 환자들에서 내시경수술 시행 후 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 20명을 대상으로 하였다.

방  법
   수술은 모두 한 술자에 의해 전신 마취 하에 동일한 술식으로 시행되었다. 일반적인 부비동 내시경수술을 시행 시 상악동 개구부를 뒤쪽 및 아래쪽으로 충분히 확장한 후, 우측은 실험군으로 하였고 좌측은 대조군으로 하였다. 개구부의 면적을 측정하기 위하여 본 교실에서 직접 제작한 2 mm 단위의 눈금을 가진 측정기구를 이용하여 비내시경하에 양측 상악동 개구부의 장경과 단경의 거리를 3회 이상 측정하였으며, 단경과 장경의 거리을 곱하여 면적을 측정하였다(Fig. 1). 3회 이상 반복 측정하여 오차의 범위를 최소화 하였다. 그 후 우측 상악동 개구부 입구를 MEROCEL^®을 이용하여 막은 후 여기에 0.4 mg/mL농도의 MMC 1.5 mL를 주사기를 이용하여 주입한 후 5분간 패킹하여 MMC가 골고루 점적 되도록 한 후 MEROCEL^®을 제거하였다. 좌측 상악동 개구부는 대조군으로 MMC를 점적 하지 않았다. 수술 직후, 1개월, 3개월, 6개월째에 비내시경하에 양쪽 상악동 개구부의 면적을 측정하여 비교하였다.
   사카린시간측정은 술 후 2주일, 1개월, 3개월, 6개월째에 시행하였으며 환자가 앉은 자세에서 70 비내시경하에 giraffe forcep으로 상악동의 기저막에 5 mg의 사카린을 점적하였고, 반대편은 3일이 지난 후에 시행하였다. 섬모운동에 의해서 상악동에서 비인강를 따라서 인두를 거쳐서 환자가 단맛을 느끼는 시간을 측정하여 두 군간의 변화를 측정하였다.

결     과

   6개월 경과 후 MMC를 점적한 군에서 자연개구부의 폐쇄는 관찰되지 않았으며, 장경 2 mm 이하로 유착된 예는 1예 있었다. 대조군서 폐쇄된 경우가 2예, 장경 2 mm 이하로 유착된 예는 4예가 있었다. 육아종 형성된 예는 실험군이 2예 대조군이 4예 있었으며, 유착된 경우로 실험군이 2예, 대조군이 5예 있었다. 수술 직후 실험 군 상악동 개구부의 평균면적이 2.55±0.25 cm²이고, 대조군에서는 2.86 ±0.23 cm²으로 실험군에서 상악동 개구부의 면적이 적었으나, 수술 1개월에 측정한 실험군은 1.68±0.97 cm², 대조군은 1.35±0.88 cm²으로 남아있는 면적의 차이가 유의하였다(p<0.01). 수술 후 3개월과 6개월에는 양군간에 남아있는 면적의 차이가 통계상 유의하지는 않았지만 MMC군이 대조군에 비해 개구부의 면적이 더 넓었다(Fig. 2). 상악동 개구부의 면적 변화를 수술직후에 측정된 면적을 기준(100%)으로 하여 각 측정 시기마다 남아있는 면적을 백분율로 환산하여 비교하면 수술 1개월째 MMC군은 평균 61.6±31.6%, 대조군은 평균 46.9±23.3%로 통계상 유의하게 MMC군에서 남아있는 면적비율이 높았다(p<0.05). 술 후 3개월과 6개월째에도 MMC군에서 남아있는 면적의 비율이 대조군에 비해 높았으나 유의한 차이는 없었고 1개월째 MMC의 효과가 가장 컸으며 시간이 지날수록 감소하는 경향이 관찰되었다(Fig. 3).
   사카린 시간측정은 술 후 2주, 1개월, 3개월, 6개월에 측정하였는데 술 후 1개월째 MMC군은 평균 49.5±4.2분이고 대조군은 평균 47.1±3.7분으로 양군사이에 유의한 차이는 없었으며 술 후 3개월과 6개월째에도 유의한 차이가 없었고, 점차 측정되는 평균 시간이 빨라져 상악동 점막이 재생되면서 점액수송기능이 좋아지는 것을 보여주었다(Fig. 4). 추적 관찰동안 MMC를 점적한 곳에서 별다른 비점막의 괴사나 출혈 등은 관찰되지 않았다.

고     찰

   본 연구 결과 MMC의 점적은 부비동 수술 후 상악동 개구부의 개존성을 유지하는데 도움을 줄 수 있음을 보여주었다. 부비동 수술 후 수술부위의 유착과 폐쇄에 영향을 주는 인자로서 아직까지 수술자체 이외에 알레르기, 천식, 비용 등이 영향을 줄 수 있다고 알려져 있으나 이러한 인자들이 얼마만한 영향을 미치는지는 알려져 있지 않다.¹⁾²⁾ 
   일반적으로 섬유아세포와 collagen의 형성은 주로 수술과 같은 점막이 자극을 받았을 때 상처가 치유되는 과정에서 증가되어진다. MMC는 이러한 수술 후 치유과정에서 점막과 상피세포의 성장에 지장이 없이 섬유아세포의 형성을 억제할 수 있다. 즉 MMC는 섬유아세포의 증식과 반흔 형성을 억제하며, 섬유화를 지연시켜 반흔이 형성되기 전에 상피세포의 재상피화가 일어나게 한다고 알려져 있다.⁹⁾ 
   MMC를 이용한 배양된 코 점막 섬유아세포에 대한 실험에서 0.04 mg/mL의 농도는 증식을 억제하였고, 1 mg/mL의 농도에서는 세포사멸효과를 보여 배양된 세포 수를 줄이는 효과를 보였다고 보고되었다.⁵⁾ 또한 소량 MMC의 국소적인 점적은 전신적인 독성을 유발하지는 않는다고 하였다.⁹⁾ 아직까지 MMC의 적절한 농도와 노출시간은 논란의 여지가 있지만, 일반적으로 0.4 mg/ml MMC를 5분간 적용하는 것은 녹내장 수술 시에 가장 많이 사용된다.⁵⁾⁹⁾ 따라서 저자들도 MMC의 농도를 0.4 mg/ml를 사용하였지만, 이에 대한 추후 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.
   토끼를 이용한 실험에서 상악동의 자연 개구부를 확장한 후 한쪽은 대조군으로 사용하였고 다른 한쪽은 0.04, 0.4, 1 mg/ml 농도의 MMC로 치료한 결과 대조군과 0.04 mg군은 1주만에 상악동 개구부가 막히고 0.4 mg군과 1.0 mg군은 12주만에 막혔다.⁹⁾ 이와 같은 결과는 MMC가 부비동 수술에서 상악동 개구부의 폐쇄를 지연시키기 위해 사용될 수 있음을 의미한다. 본 연구의 결과에서도 대조군에 비해 MMC군에서 폐쇄 및 협착되는 비율이 낮아 부비동 개구부의 개존율을 높일 수 있었다.
   지금까지 MMC를 여러 영역에서 사용되어졌는데 You등⁴⁾은 46명 환자의 누낭비강문합술에서, 0.2 mg/mL MMC와 0.5 mg/mL MMC를 5분간 사용한 군은 100%에서 94%의 성공율을 보였으나 점적하지 않은 군은 83%의 성공률을 보였다고 보고하였고, Kao등⁶⁾도 누낭비강문합술시 0.2 mg/ml MMC를 30분간 점적한 연구에서 MMC군은 100%, 대조군은 87.5%의 성공률을 보였다고 하였다. 또한 누낭비강문합술후 비강 내 구멍이 점막에 의해 막히거나 육아조직에 의해 막혀서 재발된 경우에서도 MMC를 사용하여 모두 성공하였다고 보고되었다.¹⁰⁾ 성대 및 기관지 협착증 환자에서 내시경 하에 레이저 수술시 보조치료로 MMC가 사용되었는데 평균 15명중 14명(93%)의 환자에서 기도의 크기가 개선되었고 증상의 호전을 보았다고 보고되었다.¹¹⁾ 이는 일반적인 성공율인 50%에 비해 많은 차이를 보여주었는데 이것은 MMC의 국소적인 도포가 기도협착의 치료에 있어 상처치유과정을 조절하고 상처형성을 줄이는데 도움을 줄 수 있음을 보여 주는 것이다. 저자들의 경우에서도 부비동 수술 후 이를 상악동 개구부에 사용한 결과 점적 후 1개월째 남아있는 개구부의 면적이 대조군에 비해 MMC군에서 유의하게 높았다. 점적 후 1개월째에 개구부의 감소율 차이가 큰 것은 이때 섬유아세포의 기능이 가장 활발하게 이루어지기 때문이며, 시간이 지나면서 MMC의 효과가 감소하는 것은 MMC의 효과가 영구적으로 점막에 손상을 주지는 않고 정상 회복됨을 의미한다. 따라서 이러한 MMC의 효과를 이용하여 향후 육아종성 질환인 Wegener's granulomatosis나 Sarcoid 병 등 섬유성 반흔조직이 심한 환자의 부비동 내시경 수술에 사용되어 성공율을 향상시킬 수도 있다.⁹⁾ 
   만성 부비동염 수술 후에 사카린 시간측정은 상악동 비점막의 점막섬모기능의 상태를 정확하게 평가할 수 있는 유용한 방법으로 알려져 있다.¹²⁾ 본 연구에서 사카린 시간측정에서 시간에 따라 두 군간의 유의한 변화가 없는 것은 MMC를 점적 하더라도 부비강의 섬모운동에 별다른 영향을 주지 않는다는 것을 의미한다. 이는 토끼의 상악동에 대한 MMC 실험에서도 섬모기능은 처음에는 손상되었으나 1주만에 정상화 되었고 전자현미경 소견상 MMC를 바른 후 2주후에 정상으로 보이는 섬모의 회복이 보여 영구적인 손상을 일으키지 않는다고 보고된 것과 일치한다.⁹⁾ Ugurbas등¹³⁾은 조직학적으로 소량 묽은 농도의 MMC를 점적한 곳에 intracytoplasmic vacuole을 가진 약화된 상피세포가 보이고, 상피 하 조직이 느슨하고 세포가 적게 관찰되며, 육아종 형성을 억제하였다고 보고하였다. 또한 시간이 지날수록 정상적인 상피세포로 회복하고 재상피화가 성공적으로 된다고 하였다. 본 실험에서 사카린 시간이 기간이 지날수록 점차 짧아지는 것은 부비강의 부종과 종창이 시간이 지날수록 감소하고 정상 상피의 기능이 회복되기 때문이라고 생각한다.
   본 연구 결과 MMC를 부비동 수술시 상악동 입구에 점적 하면 점막 섬모기능의 손상없이 부비동 개구부의 개존성을 증가시키는 효과가 있음을 보여주었다. 이러한 효과는 주로 술 후 1개월째 크고 시간이 지날수록 감소하는 경향을 보여주었다. 따라서 향후 기존의 부비동 수술 시에 보조치료로 사용되어 부비동 수술의 성공율을 높이는데 이용돨 수 있음을 제시하였다.

결     론

   부비동 내시경술 후 mitomycin C의 병합사용은 부비동 개구부의 개존성을 유지하는데 도움을 줄 수 있는 보조요법으로 생각된다. 하지만 병용되는 mitomycin C의 적절한 농도와 적용시간 및 방법에 있어서 더 많은 환자를 대상으로 한 비교연구가 필요할 것으로 사료된다.

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