교신저자：류 찬, 301-723 대전광역시 중구 대흥 2동 520-2 가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 이비인후과학교실
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서     론

   Turnbull 등은 1900년에 발치 후에 양측 두경부와 종격동에 발생한 피하기종(SCFME)을 처음으로 보고하였다.¹⁾ SCFME는 두경부와 흉부의 연부조직에 공기가 차는 것을 말하며 그 존재 자체로는 위험하지 않지만 그 원인을 즉시 규명하여 합병증이 생기지 않게 하는 것은 필수적이다.²⁾ 카테터통기법 후 생긴 SCFME는 국내에서도 보고된 바 없으며, 전 세계적으로도 거의 보고된 바 없다. 저자들은 카테터통기법 후 생긴 SCFME를 1예를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   52세 여자 환자가 2개월간 지속된 좌측 이충만감을 주소로 개인 이비인후과 의원에 내원하여 좌측 삼출성 중이염으로 진단받고 카테터통기법을 시행하였다. 카테터통기법은 카테터 끝을 아래로 향하게 하여 비저로 따라 밀어 넣어 인두 후벽에 도달하게 한 후 카테터를 90도 외측방으로 회전하면서 약간 당겨 인두함요에 도달하게 하였다. 다음으로 약 1.0 cm 정도 카테터를 끌어낸 후 45도 측상방으로 회전하면서 카테터 끝을 이관 인두 입구부로 위치시킨 후 공기를 불어넣어 이관을 열어주었다. 카테터 통기법 시행 후 즉시 심한 동통을 동반한 안면부와 경부 부종이 발생하였으며 이를 주소로 본원 응급실을 통해 전원되었다.
   이학적 소견상 측두부위를 포함하여 양측 안면부와 경부에 부종을 보이고 동통을 호소하였으나 병변에 열감이나 홍조는 보이지 않았고 흉통이나 호흡곤란도 없었다(Fig. 1). 이경검사상 좌측 삼출성 중이염 소견 보였으며, 내시경 검사 상 비강 및 후비강에는 특이소견 보이지 않았다. 경부 및 흉부 단순 방사선 촬영 검사 상 경부와 상부흉부에 피하기종이 관찰되었으며 기흉은 관찰되지 않았다. 경부 컴퓨터 단층촬영 소견 상 안면부 및 경부 연부조직 전체에 양측으로 공기음영이 관찰되었고 종격동에도 피하기종이 관찰되었다(Fig. 2). 합병증을 예방하기 위하여 항생제와 스테로이드 등의 약물요법을 시행하였고 입원 4일 후 증상 좋아져 특별한 문제없이 퇴원하였다.

고     찰

   두경부와 종격동에 발생한 피하기종(Subcutaneous Cervicofacial and Mediastinal Empysema, SCFME)은 원인에 따라 의인성, 외상성, 감염성, 자발성 등 4개의 범주로 나뉜다.²⁾ 가장 흔한 원인은 의인성으로 주로 두경부 처치 후, 내시경, 치과치료, 기관삽관 후 발생한다.³⁾ 기계환기를 받은 환자의 15~40%에서 SCFME가 생길수 있으며,⁴⁾ 후두, 기관, 식도에 둔상을 받아 점막에 상처가 생기거나, 이 부위의 종양이나 이물에 의해 생길 수 도 있다.³⁾ 또한 코풀기, 재채기, 기침, bag & mask ventilation에 의해 관내부 압력이 증가되어 부비동이나 비강 및 구강내의 점막에 상처가 생긴 후 이를 통해 공기가 들어가 발생하는 경우도 있다.³⁾ 본 증례도 카테터통기법에 의해 비강 내 압력이 높아져 상처가 생겨 공기가 들어갔거나, 기존의 점막의 미세한 상처나 카테터에 의한 상처를 통해 수기 후 SCFME가 생겼으리라 추정된다.
   SCFME는 심경부 감염이 진행하듯이 근막면을 따라 두경부 전면의 결합 조직으로 퍼져나간다. 경부와 흉부로 가능한 공기의 전파 경로를 살펴보면 경부의 내강과 후인두강, 전기관강은 흉부의 종격동까지 직접 연결되어 있고 후인두강은 정중선을 넘어 연결되어 있어 반대편까지 침범한다.⁵⁾ 본 증례의 경우는 비인두의 결합조직을 통해 공기가 주입된 후 내측으로는 목편도와 상부수축근 사이 외측으로는 목편도와 내측 익상근육 사이로 퍼져나가 후인두강 내로 진행되어 반대편까지 도달 후 종격동까지 진행되었을 가능성이 높다. 한편 피하기종의 morbidity는 연부조직에 주입된 공기의 양과 압력에 비례한다.
   SCFME의 진단은 병력과 이학적 소견으로 가능하다. 피하기종의 가장 특징적인 소견으로는 시진시 두경부 및 흉부의 부종과, 촉진시 연발음을 관찰하는 것이다. 하지만 부종과 연발음은 항상 즉각적으로 발생하는 것은 아니며 수 시간에 걸쳐 발생할 수도 있다.⁶⁾⁷⁾ 또 심청진 소견상 Hamman's sign이 관찰되기도 하는데 이는 심장 박동시 발생하는 마찰음으로 심낭 내 공기충만을 의미한다.⁸⁾ SCFME의 원인과 확진을 위해 단순 방사선검사, 컴퓨터 단층촬영, 내시경검사 등이 중요하다. SCFME는 일반적으로 특별한 치료 없이 대부분 좋아진다. 그러나 SCFME는 심낭압전과 심부전, 심낭기종, 기흉, 심경부 농양, 공기색전과 같은 합병증과 연관될 수 있으므로 주의를 요한다.⁹⁾¹⁰⁾
   치료는 근본적인 원인을 제거하고 합병증을 예방하는 것을 원칙으로 한다. 일반적으로 5~10일 정도의 예방적 항생제를 포함한 보존적 치료로 피하기종은 호전된다. 환자가 감염, 기도폐색 또는 극도의 불안을 보이는 경우는 입원치료를 고려해야만 한다.¹¹⁾ 보존적 치료로서는 환자를 안심시키고 구강 내 압력을 증가시키는 기침이나 재채기를 예방하기 위해 기침억제제나 비충혈 완화제를 사용하는 것이 도움이 된다. 또한 100% 산소호홉은 질소의 부분압을 감소시켜 피하조직과 체강으로부터 공기의 흡수를 촉진시킨다.⁸⁾
   카테터통기법 후 생긴 피하기종은 국내에서는 보고된 바 없으며 Protasevich등이 politzer 술기 후에 생긴 피하기종을 보고한 이외에는 전 세계적으로도 드문 것으로 되어 있다.¹²⁾ 카테터통기법을 포함한 이관부지법은 이비인후과적으로 흔히 사용되어져 온 수기법이며 감염, 이통, 현훈등의 합병증이 있지만 비교적 안전한 방법이다. 하지만 카테터통기법 시행 시 본 증례와 같은 합병증이 생길 수 있으므로 항상 주의를 요하며 발생시 합병증 예방 및 주의 깊은 관찰을 요한다.

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