교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
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서     론

   기질화 혈종(organizing hematoma)은 두개 내, 척수 내, 경부, 대퇴부에서 발생한 것이 드물게 보고되어 있으며,¹⁾²⁾ 부비동 내에 발생한 기질화 혈종은 국내에서 발표된 적이 없으며 외국에서 2예를 보고한 논문이 유일하다.³⁾⁴⁾ 부비동 내의 기질화 혈종은 부비동 내에 고인 혈액이 부비동의 환기 및 배액이 불충분하여 혈종이 형성된 후에 혈종 안에서 혈관이 신생되고 섬유화가 진행되는 기질화(organization) 과정을 거쳐서 부비동 내 종괴의 형태로 나타나게 된다. 출혈의 원인은 안면부 외상, 부비동 수술 후 출혈, 잦은 비강내 출혈, 혈관 파열, 다양한 혈관종 혹은 이상 혈관과 관련되어 나타날 수 있으며 이외에도 특별한 원인 없이 혈종이 형성되기도 한다.
   방사선학적 검사에서 편측 상악동 병변으로 나타나는 경우가 많으며, 상악동 내에서 팽창하는 듯한 양상을 보인다. 따라서 혈종이 큰 경우에는 상악동 외로 병변이 확장하기도 하며, 상악동벽을 파괴하는 양상으로 나타내기도 한다.³⁾⁴⁾
   병리학적으로 기질화 혈종은 혈종, 신생혈관형성 및 섬유화가 주된 소견이다. 임상적으로 편측 부비동 병변으로 나타나는 다른 질환과의 감별이 필요하며, 부비동 악성 종양과의 감별 진단도 반드시 고려해야 한다. 따라서 부비동 내 기질화 혈종은 자체의 병리학적 중요성보다는 편측 부비동 병변의 감별 진단 시 고려해야 하는 것에 그 임상적 의의와 중요성이 있다.
   저자들은 근래 약 10년에 걸쳐 경험한 기질화 혈종 7예에 대한 임상적 특성, CT 소견, 수술결과에 대하여 알아보고자 한다.

대상 및 방법

   1990년 1월부터 2001년 8월까지 이비인후과에서 편측 상악동 병변으로 수술 받은 환자 중 병리조직 검사에서 기질화 혈종으로 확진된 7명의 환자를 대상으로 하였다. 이들 7명 환자들의 의무 기록을 참조하여 주증상, 이환 기간, 부비동 수술의 과거력, 외상의 과거력, 출혈성 경향, 병변 위치, 방사선학적 소견, 초기 임상적 진단 등에 대해 조사를 하였다. 환자의 성별분포는 남자가 5명, 여자가 2명이었으며, 연령분포는 18세에서 67세까지로 평균 49세였다.

결     과

   환자들이 호소하는 주증상은 7명 모두에서 잦은 비출혈이었고 그 외에 편측 코막힘, 후각저하, 두통, 협부 종창 등이 있었다. 비출혈의 이환 기간은 1개월에서 7개월까지였으며 평균 2.1개월이었다.
   7명의 환자 중 1명에서 1년전 부비동 내시경 수술을 받은 병력이 있었으며 나머지 환자에서는 비-부비동 수술 혹은 외상의 과거력이 없었다. 심실 부정맥과 뇌졸중을 앓은 환자가 1명 있었고, 신부전증으로 4년전 신장이식수술을 받고 고혈압과 당뇨병이 있어서 치료중인 환자가 1명, 고혈압이 있는 환자가 1명 있었다. 일반 혈액 검사 및 혈액 응고 검사에서도 7명 모두 정상 소견을 보였다.
   비강 소견에서는 비강 내로 돌출된, 쉽게 출혈하는 종괴의 형태를 보였다. 2명의 환자에서는 비강의 외측벽이 비중격 쪽으로 팽창된 소견을 보였다. 이비인후과 외래 초진 시 임상 진단은 상악동 악성 종양이 2예였으며, 그 외에 혈관종, 상악동-후비공 비용(antrochoanal polyp), 혈관종양 비용(angiomatous polyp), 점액낭종, 만성부비동염 등이 각각 1예씩이었다(Table 1).
   부위별로는 7예 모두가 상악동에 있었으며 2예에서 사골동까지 침범된 소견을 보였다. 병변이 발생한 상악동의 위치는 우측이 3예, 좌측이 4예였다.
   컴퓨터단층촬영(CT) 소견에서는 상악동 악성 종양이 의심된 2예의 경우에는 상악동 벽이 파괴된 소견과 함께 1예에서는 안와 하벽을 침범하는 양상을 보였고(Fig. 1), 1예에서는 협부 연부조직을 침범하는 모습을 보였다. 다른 5예의 경우에는 상악동 내부를 가득 채우면서 외부로 확장하여 상악동 벽을 얇게 만들면서 팽창하는 소견을 보였다. 조영제 투여 후에는 대부분이 이질적으로 약간 조영 증강되었다.
   7예 모두에서 수술적 치료 이전에 내시경적 조직 검사를 시행하였으며, 이중 1예에서는 혈관종, 다른 1예에서는 염증성 비용으로 판독되었다. 다른 5예에서는 기질화 혈종으로 나왔다(Table 1).
   기질화 혈종에 대한 치료로 4예에서는 Caldwell-Luc 수술을, 1예에서는 Denker 수술을 시행하였다. 2예에서는 내시경 비내수술로 경중비도상악동개방술(middle meatal antrostomy)과 경하비도상악동개방술(inferior meatal antrostomy)로 혈종을 모두 제거할 수 있었다. Caldwell-Luc 수술이나 Denker 수술 시 대부분의 환자에서 상악동 점막과 기질화 혈종의 구분이 불명확하고 쉽게 박리되지 않아서 상악동 점골막을 병변과 함께 제거하였다. Caldwell-Luc 수술을 시행한 4예에서도 내시경 비내수술을 병행하여 상악동 자연공을 크게 개방하였고 사골동염 혹은 전두동염이 있을 때 함께 수술을 하였다(Table 1).
   상악동 기질화 혈종은 수술 소견상 표면은 울퉁불퉁(nodular)하였고 황갈색, 흰색, 붉은색 부위가 혼재된 모양이었다. 조직은 일괴(en bloc)로 제거하기가 어려울 정도로 잘 부스러졌다(Fig. 2). 술 중 출혈은 경미하였으며 술 후 일시적 협부 종창이외의 합병증은 없었다.
   병리조직학적 소견은 섬유화에 의한 무정형성 섬유질(amorphous fibrin mass)과 적혈구가 혼재된 혈종, 신생혈관의 형성 등이 관찰되었다(Fig. 3). 수술 후 현재까지 3개월~10년(평균 3년 7개월)동안의 추적 관찰 중 출혈이나 코막힘 등의 증상이 해결된 상태로 재발의 소견도 없다.

고     찰

   기질화 혈종은 혈종이 기질화 과정을 거치면서 서서히 커지면 종괴로서 주위조직을 압박하여 증상을 나타내게 되는데 두개내 혈종이나 대퇴부 연조직 내의 혈종에서 기인한 기질화 혈종에 관한 보고는 있지만 부비동 기질화 혈종에 대한 보고는 매우 드물다. 저자들이 근래 10년동안에 7예를 경험한 것으로 판단할 때 실제 환자는 드물지 않게 발생하지만 임상적으로 혹은 병리조직학적 판독상 간과하는 경우가 상당히 있을 것으로 짐작된다.
   저자들이 경험한 기질화 혈종 7예에서 수술 전 CT나 MRI 같은 방사선학적 검사에서 감별 진단으로 골파괴를 보이는 2예에서는 악성 종양을 의심하였으며 다른 5예에서는 혈관종, 상악동후비공비용, 혈관종양비용, 진균성 부비동염, 만성 부비동염, 반전성 유두종 등을 의심하였다. 방사선과 전문의의 판독에서도 7예 모두에서 기질화 혈종은 감별 진단에 포함되지 않았었다.
   점액낭종은 CT 소견에서 상악동을 팽창시키며 조영증강이 되지 않는 종괴의 소견으로 나타나며, MRI에서는 낭종 내의 단백질 농도에 따라 다양한 양상을 보일 수 있다.⁵⁾⁶⁾ 혈관종은 전비경 검사에서 종괴를 만졌을 때 쉽게 출혈하는 양상을 보이며, 진분홍색의 겉모양이 매끈하고 폴립모양의 변화를 보이는 종괴로 나타나며, 방사선학적 검사(CT, MRI, angiography)는 술전 검사에서 최종 진단을 내리는데는 큰 도움이 되지 않는다.⁷⁾ 부비동 악성 종양은 CT에서 다양한 정도의 조영 증강을 나타낼 수 있으며, 상악동 내의 종괴 음영이 팽창하는 소견보다는 주변의 골을 파괴하는 소견을 보이는 경우가 많다.³⁾⁸⁾
   저자들이 경험한 7명의 환자에서도 혈액 질환 없이 잦은 비출혈 증상과 비강 외측벽의 비중격 쪽으로 팽창, 심지어는 비중격을 반대편으로 편위시키는 임상 소견을 보였다. 그리고 부비동 골벽의 파괴와 약간 조영 증강되는 이질성 음영을 보이는 방사선학적 소견은 수술 전 평가에서 악성 종양을 시사하였다.
   혈종 형성을 위한 자발적 출혈의 원인 혹은 기원은 명확하게 알 수 없지만 가능한 기전을 생각해 보면 첫째로 비강 내 출혈이 상악동 내로 유입된 경우, 둘째로 상악동 내부 혈관의 분지 파열에 의한 상악동 내 출혈 혹은 점막하 출혈, 셋째로는 상악동 내 동맥류의 파열 등을 생각해 볼 수 있겠다.
   저자들이 경험한 7예에서 그 원인을 생각해 보면, 1년전 코수술을 받은 환자는 상악동의 혈액이 기질화 혈종으로 발전했을 가능성이 있지만 나머지 환자에서는 원인을 추정하기 힘들다. 이러한 기질화 혈종이 정확히 어떤 기전으로 인하여 발생하는 지는 앞으로 밝혀내야 할 과제라고 할 수 있다.
   환자들은 초기 진단에서는 기질화 혈종보다는 혈관종, 점액낭종, 상악동 악성 종양, 상악동후비공 비용 등으로 의심되었듯이 이제까지 기질화 혈종에 대한 개념이 부족하였던 것이 사실이다. 그러므로, 잦은 비출혈이 있는 환자에서 코막힘 증상이 있고, 비강 혹은 상악동 내에 서서히 자라는 종괴가 있다면 감별질환에 기질화 혈종도 포함시켜야 할 것으로 사료된다.

결     론

   상악동의 기질화 혈종은 비출혈과 상악동의 확장성 병변이 주된 소견으로 CT 소견은 이질적인 팽창성 연부조직의 음영을 보이고 약한 조영 증강이 있다. 수술 전 조직검사가 필요하며 치료방법으로 병변의 범위에 따라 상악동근치술 혹은 내시경 수술로 병변을 제거하고 상악동과 비강과의 교통로를 확대하면 성공적인 결과를 얻을 수 있다. 비출혈이 있는 환자에서 상악동의 팽창성 병변과 연결된 비강의 종물이 있을 때 감별 진단에 기질화 혈종을 포함시켜야 할 것이다.

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