교신저자：이상흔, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 1가  경북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   상고실은 유양동과 중이강을 연결시켜주는 구조로서 유양동의 환기에 중요한 역할을 하는 부위이다. 또한 진주종 등 병변 발생시에 철저한 제거가 되지 않으면 재발하기 쉽고 환기에 장애를 받을 경우 병변 발생을 더욱 용이하게 하는 중요한 구조물이다.¹⁾²⁾상고실의 구조물 중 cog는 상고실의 추골 두부 전방에 위치하여 고실개(tegmen tympani)에서 하방으로 뻗어있는 골성 구조물로서 anterior attic bony plate(전 상고실 골판) 또는 crista anterior 등으로 불리기도 한다.³⁾
   상고실의 분류로 Hoshino는 anterior epitympanic space를 중심으로 분류하였고⁴⁾ Yamasoba 등은 anterior epitympanic recess를 중심으로 상고실을 분류하였으며⁵⁾ 1997년 T. Morimitsu는 cog를 중심으로 진주종성 중이염 환자의 수술 소견을 상고실 진주종성 중이염과 유착성 진주종성 중이염으로 나누고 cog의 모양에 따라 각각 분류하는 등,³⁾⁶⁾ 끊임없는 연구가 지속되고 있어 상고실의 임상적 중요성은 매우 크다고 하겠다.
   다양한 상고실의 분류방법 중 저자들은 cog가 측두골 전산화 단층촬영상에서 가장 뚜렷하게 관찰되고 분류하기가 용이하며 또한 수술시에도 임상적인 의의가 클 것으로 생각하여, T. Morimitsu에 의한 cog의 분류방법을 이용하여 전상고실 골판의 형태를 분류하고 정상인에서의 분포 및 만성 중이염군 사이의 분포를 알아 봄으로써 전 상고실 골판의 형태와 특징 및 그에 따른 병변 발생의 상관 관계에 의미가 있는지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 3월부터 2000년 1월까지 경북대학교 병원 이비인후과에서 만성 중이염으로 유양동 삭개술을 시행 받은 환자 및 정상인을 대상으로 하여 임의로 대상을 선정 후 측두골 CT를 분석하여 진주종 및 비진주종성 중이염등 병변이 있는 귀와 병변 반대측 귀 및 병변이 없는 정상인의 귀를 분류하고 서로 비교하였다.
   132명의 측두골 CT(264측의 귀)를 분석하였으며 그 중 만성 중이염으로 인한 골 파괴로 분류가 불가능하였던 64예를 제외하고 200예의 측두골 CT를 분석하여 만성 중이염이 있는 100예와 병변이 없는 100예를 대상으로 하였다. 중이염이 있는 군 100예 중 비진주종성 중이염의 경우가 67예, 진주종성 중이염의 경우가 33예였으며 병변이 없는 100예 중 양측 어느 쪽에도 만성 중이염 병변이 없는 정상 군이 18예였고 만성 중이염의 반대측 귀가 82예였다(Table 1).
   저자들은 T. Morimitsu의 분류에 의한 cog의 형태에 따라 상고실을 분류하였고 측두골 CT에서 구분 가능한 판형, 피라미드형, 전방형의 세 가지로 분석하였다. 이개 안와하 수평선에서 두위를 30° 숙인 축상면에서 관찰하였고 1 mm 간격으로 촬영하였으며 전형적인 supratubal recess가 잘 관찰되는 안면신경의 슬신경절 부위에서 cog 형태를 결정하였다. 통계학적 분류로는 Chi-square 분석을 사용하였다.

결     과

   측두골 CT에 나타나는 각 분류별 특징을 보면 판형은 두께가 얇고 긴 골판이 있고 supratubal recess가 잘 발달되어 있는 것이 특징이며(Fig. 1) 피라미드형은 두터운 골이 피라미드형태로 있는 것이 관찰되며 supratubal recess는 작거나 거의 발달되어 있지 않다(Fig. 2). 전방형은 상대적으로 길이가 짧고 판형과 피라미드형과는 달리 추골 두부의 전방이 아니라 전하방에 위치하며 본 연구에서 분류에 사용된 축상면 CT에서는 축상면에 평행하게 위치하여 형태가 관찰되지 않았다(Fig. 3).
   100예의 병변이 없는 군 내에서 비교한 결과 어느 쪽도 병변이 없던 군(18예)과 만성 중이염 반대측 군(82예) 사이의 cog 분포는 판, 피라미드, 전방형이 각각 67%, 28%, 5%와 66%, 28%, 6%로 서로 유사하여 차이를 알 수 없었고 병변이 없는 군과 만성 중이염 군을 비교해 본 결과 병변이 없는 군(100예)에서는 판, 피라미드, 전방형이 66%, 28%, 6%였으며 만성 중이염 군(100예)에서는 40%, 44%, 16%로 나타나 만성 중이염이 있는 경우에는 병변이 없는 경우보다 판형의 분포가 적었고 피라미드형과 전방형의 분포가 상대적으로 많았으며 만성 중이염 군과 병변이 없는 군간의 분포형태의 차이는 통계학적으로 유의하였다(p<0.01)(Fig. 4).
   만성 중이염 군 사이에서 비진주종성 중이염 군과 진주종성 중이염 군을 비교해 본 결과 비 진주종성 중이염 군(67예)에서는 각각 45%, 45%, 10%로 분포하였으며 진주종성 중이염 군(33예)에서는 각각 30%, 43%, 27%로 나타나 중이염 군내에서도 진주종이 있을 경우에는 판형이 더욱 적었고 전방형이 더욱 많은 분포를 보였으며 이 두 군간의 분포형태의 차이도 통계학적으로 유의하였다(p<0.05)(Fig. 4). 또한 진주종성 중이염 군(33예)과 병변이 없는 군(100예)을 비교해 본 결과 각각 30%, 43%, 27%와 66%, 28%, 6%로 뚜렷한 분포의 차이를 보였으며 이 또한 통계학적으로 유의하였다(p<0.01)(Fig. 4).

고     찰

   상고실은 고실 상부에 위치하여 유양동과 중이강 사이에서 유양동의 환기에 중요한 역할을 하는 부위로서 진주종 및 만성 중이염 등 병변 발생에 관여하는 것으로 알려져 있으며 수술시에도 병변 제거 및 구조물 보강 등의 적절하고도 다양한 술기가 필요한 중요한 구조물이다.
   Yamasoba 등⁵⁾은 anterior epitympanic recess의 크기 및 형태에 따라 type A, B, C로 나누어 각각의 해부학적 특징에 따른 수술적 처치를 강조하였는데 type A는 anterior epitympanic recess중 고막장근 주름 상부의 공간이 발달되어 있는 형태이며 type B는 고막장근 주름 상, 하부의 공간이 비슷하게 나타나는 형태로 type A, B에서는 수술시 유스타키안 관에서 상고실로 충분한 환기를 위해서 고막장근 주름과 함께 골판을 제거해야 된다고 하였으며 type C는 고막장근 주름이 cog에서 연결되어 anterior epitympanic recess가 하나의 공간으로 나타난 경우로 충분한 환기를 위해서는 고막장근 주름과 cog를 함께 제거해야 된다고 하였다. Hoshino⁴⁾는 anterior epitympanic space의 형태에 따라 type A, B, C로 나누었는데 type A는 고막장근 주름이 잘 발달되어 있지 않은 형태이며 type B는 고막장근 주름에 의해 anterior epitympanic space가 뚜렷이 분리되어 있는 형태이고 type C는 고막장근 주름이 anterior epitympanic space의 바닥에서 유스타키안 관을 분리하고 있는 경우라 하여 각각의 수술적 처치로서 type A의 경우 cog의 제거만으로 충분한 환기를 얻을 수 있다고 하였고 type C의 경우에는 충분한 환기를 위해서 cog와 함께 고막장근 주름을 제거해야 된다고 하였다. 그 외 Morimitsu 등은 진주종성 중이염 환자에 있어서 유양동 삭개술시 cog를 제거하여 유스타키안 관으로 새로운 환기 통로를 만들어 줄 것을 강조하기도 하였다.³⁾⁶⁾
   T. Morimitsu의 수술 소견에 의하면 판형은 상고실 진주종성 중이염의 경우 49%, 유착성 진주종성 중이염의 경우 49.1%를 차지하였으며 얇고 긴 골판이 추골 두부까지 뻗어 있고 supratubal recess는 넓게 발달되어 있으며 상고실 진주종성 중이염에서 골판의 길이는 1~6 mm로 평균 3 mm, 두께는 0.5~2 mm로 평균 1.5 mm정도 되었다. 수술시 쉽게 제거되는 특징이 있으며 고막장근 점막 주름(tensor tympani mucosal fold)에 환기구가 나 있지 않으면 고막장근 점막 주름을 제거해 주고, 유스타키안 관의 입구가 좁으면 고막장근 골판(tensor tympani bony plate)을 제거해 주고, supratubal recess의 점막이 병적이지 않으면 보존해 주는 방법으로 수술을 시행하였다. 피라미드형에 있어서는 상고실 진주종성 중이염의 경우 28.3%, 유착성 진주종성 중이염의 경우 26.3%를 차지하고 두터운 피라미드 형태를 띠며 supratubal recess는 작거나 발달되지 않았으며 상고실 진주종성 중이염에서 길이는 2~5 mm, 골판 기저부에서의 두께는 3~5 mm정도 되었다. 수술시 제거하기가 무척 까다로운 특징이 있으며 침추골관절(incudomalleal joint)을 일시적으로 분리 후 추골 전방 돌기나 추골 전방 인대(anterior malleal ligament) 근처의 골 조직에서 제거를 시작하는 것이 좋다고 하였다.⁷⁾ 전방형은 상고실 진주종성 중이염의 경우 20.1%, 유착성 진주종성 중이염의 경우 14.0%를 차지하고 전하방에 위치하는 특성상 시축상(visual axis)에 있어 수술시야에서 크기 및 형태를 관찰할 수 없었다고 하였다. 점막 주름(mucosal fold)형은 유착성 진주종성 중이염에서만 발견되며 8.7%를 차지하고 진주종은 유착된 고막의 후상방에서 발생하여 난원창 근처나 고실동(sinus tympani) 근처에만 국한되어 보인다. cog는 짧고, 점막 주름에는 구멍이 존재하여 상고실과의 환기 통로가 존재하게 되며, 고실 협부(tympanic isthmus)는 유착된 이소골로 인해 완전히 막혀 있게 된다. 고막장근 주름(tensor fold)형은 점막 주름형과 마찬가지로 유착성 진주종성 중이염에서만 발견되며 1.7%를 차지하고 진주종은 유착된 고막의 전상방에서 발생하여 supratubal recess로 연결된다. cog는 길고, 점막 주름은 짧고 고막장근 점막 주름은 건재하여 supratubal recess와 상고실, 전고실과의 통로는 없다고 하였다.³⁾
   본 연구에서는 측두골 전산화 단층 촬영에 의하여 전 상고실 골판의 형태를 판형, 피라미드형, 전방형의 3가지로 분류해 본 결과 병변이 없는 군에서는 판형이 가장 많은 분포를 보였으며 다음으로 피라미드형, 전방형 순으로 분포하였고 병변이 없는 군내에서는 양측 모두 병변이 없는 군과 만성 중이염 반대측 군 사이에서는 서로 차이를 나타내지 않아 두 군 사이를 구분할 필요가 없었다. 그러나 만성 중이염 군에서는 병변이 없는 군과는 달리 피라미드형이 가장 많은 빈도를 보였으며 판형, 전방형 순으로 분포하였고 병변이 없는 군과의 차이는 통계학적으로 의미가 있는 것으로 나타나 cog의 형태 중 피라미드형과 전방형이 만성 중이염의 발생에 관여할 것으로 생각되었다. 만성 중이염 군 사이에서 비진주종성 중이염 군과 진주종성 중이염 군을 비교해 본 결과 비 진주종성 중이염 군에서는 각각 45%, 45%, 10%로 분포하여 판형과 피라미드형은 비슷한 분포를 보이나 전방형은 그에 비해 적은 분포를 보였지만 진주종성 중이염 군에서는 각각 30%, 43%, 27%로 분포하여 전방형이 비진주종성 중이염의 경우보다 진주종성 중이염의 경우에서 훨씬 증가하였으며 이는 통계학적으로 유의한 결과를 보여 전방형이 만성 중이염 중 특히 진주종성 중이염의 발생과 관계가 있을 것으로 생각되나 Yamasoba 등은 진주종이 anterior epitympanic recess를 침범하였을 경우 전상고실 골판이 파괴되어 측두골 CT에서 관찰되지 않는다는 보고를 하여⁸⁾ 진주종성 중이염에서 전방형이 유의하게 증가된 것이 전상고실 골판의 전방형의 해부학적 특징으로 인한 것인지 진주종으로 인해 골판이 파괴되어 관찰되지 않는 것인지 명확히 알 수는 없었으나 전방형의 경우는 전상고실 골판의 형태가 거의 없어 진주종이 작은 경우는 보통 골판이 파괴되지 않아 큰 문제는 없으며 골파괴 소견이 심한 경우를 제외하여 이러한 문제점이 다소 해결되었다고 생각된다. 이러한 축상면 CT를 이용한 연구의 제한점은 장래의 연구에서 시상면 CT를 이용하여 cog와 ant epitympanic recess를 관찰하게 되면 많은 발전에 있을 것으로 보인다.

결     론

   전상고실 골판의 형태 중 만성 중이염 군에서는 피라미드형과 전방형의 분포가 유의하게 높았는데 특히 전방형의 경우 진주종성 중이염 군에서 높게 분포하는 것으로 나타나 cog의 형태 중 전방형이 진주종의 발생에 영향을 미치는 것으로 생각되었으며 이는 전방형으로 인한 상고실의 부적절한 환기와 관련되는 것으로 보인다. 따라서 측두골 전산화 단층 촬영에 보이는 전상고실 골판의 형태를 분석하고 전상고실 골판의 형태의 특징이 병변 발생에 미치는 영향을 알아봄으로써 수술시에 이를 통한 supratubal recess 등의 병변을 철저하게 제거하는 것이 중이염 및 진주종성 중이염의 재발 방지 등에 중요하며 향후 전상고실 골판 주위 구조물에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.

1. Hoshino T, Suzuki JI. Anterior attic wall anatomy. Arch Otolaryngol 1978;104:588-90.

2. Yamasoba T, Kikuchi S. Is an isthmus block a prerequisite for the development of an attic retraction cholesteatoma? Eur Arch Otorhinolaryngol 1993;250:300-3.

3. Morimitsu T. Cholesteatoma and anterior tympanotomy. Springer-Verlag Tokyo;1997.

4. Hoshino T. Surgical anatomy of the anterior epitympanic space. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:1143-5.

5. Yamasoba T, Harada T, Nomura Y. Observations of the anterior epitympanic recess in the human temporal bone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:566-70.

6. Morimitsu T, Nagai T, Nagai M, Ide M, Makino K, Tono T, et al. Pathogenesis of cholesteatoma based on clinical results of anterior tympanotomy. Auris Nasus Larynx 1989;16 Suppl 1:S9-14.

7. Morimitsu T, Tono T, Makino K, Miyanaga S, Ushisako Y. Inprovement of the surgical technique of anterior tympanoplasty in cholesteatoma. Rev Laryngol Otol Rhinol 1995;116:369-71.

8. Yamasoba T, Kikuchi S, Takeuchi N, Harada T, Nomura Y. CT evaluation of the anterior epitympanic recess-comparision among non-inflammatory ear, chornic otitis media with central perforation and cholesteatoma. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1991;94:177-82.