교신저자：홍순관, 158-710 서울 양천구 목6동 911-1 이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   상악동후비공 폴립은 상악동에서 기원하여 자연개구부를 통과한 후 후비공 이후까지 진행되는 폴립이다.¹⁾ 술 후 재발을 최소화하기 위하여 폴립의 상악동내 부분을 그 기시부와 함께 완전히 제거하는 것이 필수적이다. 최근 상악동후비공 폴립에 대한 처치에 부비동 내시경수술이 유용하다고 소개된 이래,²⁾³⁾⁴⁾ 상악동에 대한 근치적 수술이 이 부비동 내시경수술로 대치되고 있다. 이 수술기법으로 폴립의 상악동내 부분을 제거할 경우, 기구조작과 시야확보는 확장된 자연개구부를 통하여 동시에 이루어지므로 폴립의 기시부가 국소적일 경우에는 효과적이겠으나 그 기시부가 광범위할 경우에는 수술시간이 길어질 수 있다. 또한 이러한 수술법을 시행할 경우, 기존 겸자들은 조직을 잡아당겨 제거하는 방식을 취하므로 그 기시부 주위의 정상 점막이 불가피하게 같이 제거되거나 벗겨질 가능성이 많다.
   부비동수술을 위하여 최근에 개발된 powered instrumentation(microdebrider)은 연 조직과 분비물을 동시에 제거하여 수술시야를 좋게 하고 수술시 정상점막을 보전함으로써⁵⁾ 위와 같은 단점을 보완할 수 있는 가능성을 보여주고 있다. 저자는 이 기구를 이용하여 상악동후비공 폴립의 상악동내 부분을 견치와를 통하여 제거하는 수술기법과 그 예비결과를 소개한 바 있으나,⁶⁾ 이 연구결과는 단기적인 수술 결과이었고 그 증례 수도 적었다. 그 후 Kwon 등⁷⁾은 상악동후비공 폴립에 대하여 이러한 방법을 사용하여 좋은 수술결과를 보고하기도 하였다. 본 연구의 목적은 powered instrumentation을 이용한 상악동후비공 폴립의 상악동내 부분의 내시경적 제거수술 방법을 다시 소개하고 그 환자들의 장기적 술 후 결과를 평가하여 그 효용성을 검증하고자 하는 것이다.

대상 및 방법

대  상
   1996년 6월부터 1998년 12월 사이에 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원 이비인후과에 내원하여 병력, 이학적 검사, 비내시경 검사, 부비동 전산화단층촬영검사(이하 CT라 함), 수술 소견 및 조직학적 검사에 의해 상악동후비공 폴립으로 진단 받은 28명(남자 18명, 여자 10명；연령분포 6~50세, 평균 14.8세)의 환자를 연구대상으로 하였다. 모든 환자들은 편측성 상악동후비공 폴립 환자로써 알레르기비염, 천식 혹은 아스피린 과민증의 병력은 없었다. 이들은 powered instrumentation(Hummer；Stryker Instruments, Kalamazoo, MI)을 이용하여 저자의 수술방법으로 상악동후비공 폴립에 대한 내시경수술을 받았으며 추적관찰 기간은 12~52개월(평균 24.5개월)이었다.

방  법
   임상 증상, 상악동의 내시경 및 CT 소견의 개선 정도를 술 후 평가하였다. 즉 임상 증상의 개선 정도를 평가할 때에는, 모든 환자들에게 본인이 느끼는 전반적인 코의 불편함을 100 mm visual analog scale(0 mm：코의 불편함이 전혀 없다, 100 mm：코가 극심하게 불편하다)로 표현하게 하여 이를 증상점수로 하였다. 또한 비폐쇄 혹은 비분비물 증상(비루 혹은 후비루)이 있는 환자들은 그 증상을 역시 100 mm visual analog scale로 표현하게 하였다. 유의수준 5%에서 paired t-test를 사용하여 수술 전의 모든 증상점수를 수술 후 마지막 추적 관찰시의 점수와 비교하였다. 또한 마지막 추적 관찰시 각 증상(전반적인 코의 불편함, 비폐쇄 및 비분비물 증상)의 개선 유무를 환자 스스로 평가하게 하여 증상이 개선된 환자의 수를 세었다.
   상악동 28측에 대한 내시경 소견의 개선 정도는 술 후 마지막 추적 관찰시 평가하였다. 확장된 자연개구부를 통하여 직경 4 mm의 70도 혹은 120도 비내시경으로 상악동 점막을 관찰한 후 그 개선 정도를 3등급(0：정상, 1：부분적인 부종, 2：상악동후비공 폴립의 재발)으로 나누어 평가하였다.
   상악동에 대한 CT 소견의 개선 정도는, 28명의 환자 중 1명이 술 후 CT 검사를 거부하였기 때문에 27측에 대해서만 평가하였다. 술 후 CT는 적어도 수술 1년 이후에 시행하였으며 그 개선 정도는 3등급(0：상악동내 혼탁이 거의 없는 경우, 1：경도의 점막골막 비후를 시사하는 부분적 혼탁이 보이지만 재발은 아닌 경우, 2：재발을 시사하는 둥근 혼탁이 보이거나 상악동이 거의 전부 혼탁한 경우)으로 나누어 평가하였다.

수술 방법
   국소 혹은 전신마취 하에 환자를 앙와위 혹은 상체를 약간 올린 자세에서 전통적인 방식⁸⁾으로 부비동 내시경수술을 시행한다. 사골동이 정상인 경우에는 사골동절제술을 완전히 할 필요 없이 구상돌기절제술만 시행해도 다음 과정을 시행할 수 있다. 상악동후비공 폴립의 비강내 부분을 제거하고 상악동에 대하여 좋은 수술 시야를 확보하기 위하여 자연개구부를 넓힌다. 폴립이 상악동의 부개구부(accessory ostium)로 빠져 나온 경우에는 자연개구부와 부개구부를 서로 연결한다. 자연개구부 혹은 부개구부가 폴립에 의해 이미 넓게 확장되어 있는 경우가 종종 있다. 삽관(cannula)과 sheath로 이루어진 투관침(trocar)을 윗입술 아래 견치와 부위를 통해 상악동 내부로 천자한 후 그 sheath는 그대로 두고 삽관만을 제거한 다음 직경 4 mm의 30도 내시경을 sheath 안으로 넣어 상악동 내부를 관찰한다. 필요시 투관침을 천자하는 부위를 국소마취 시킨다.
   상악동 내부에 대한 자세한 관찰 후 내시경과 sheath를 제거하고 위의 과정에 의해 형성된 견치와 구멍을 통하여 powered instrumentation의 cutter blade(Jaguar Cutter；Stryker Instruments, Kalamazoo, MI)를 상악동 내부에 넣는다(Figs. 1 and 2). 비강내로 70도(때로는 45도) 내시경을 넣어 확장된 자연개구부를 통하여 폴립과 blade 끝(tip)을 확인한 후 powered instrumentation을 작동시켜 폴립의 상악동내 부분을 제거한다. 이때 70도 내시경으로 상악동이 잘 관찰되지 않는 부위가 있는 경우에는 90도 혹은 120도 내시경을 이용할 수 있다. Powered instrumentation은 좌우회전 방식(oscillating mode)으로 하고 회전속도는 1,600 rpm, 흡인압력은 180 mmHg로 한다. 흡인압력을 200 mmHg 이상으로 조절하면 상악동후비공 폴립의 기시부를 상악동 벽에서 완전히 제거할 수 있다. 그러나 기시부를 제외한 주변의 상악동 점막이 정상이라면 powered instrumentation을 작동하는 동안 그 점막은 잘 보전하여야 한다.
   모든 수술 과정이 끝난 후 필요시 1~2일간 비강 패킹을 한다. 이때 투관침 천자 부위의 출혈이나 종창을 방지하기 위하여 작은 거즈를 협부 외부에 대어 가볍게 압박할 수도 있다. 이후 통원 진찰시 수술부위에 대한 세심한 처치 및 상악동 세척을 주기적으로 하며 약 2~3주간 경구용 항생제(5~8 mg/kg/day roxithromycin)를 투여한다.

결     과

   내시경의 특성상, 관찰되는 영상은 비틀린(distorted) 영상이고 30도 혹은 70도 내시경은 굽어진 각도로 물체를 관찰하는 것이기 때문에 상악동후비공 폴립의 기시부가 어느 벽에서 기원하는지를 수술 중에 내시경으로 정확히 판단하기는 어려웠다. 또한 폴립은 한 개의 벽에서 기원하기도 하였으나 다음과 같이 인접한 두 개의 벽에 걸쳐서 기원하는 양상을 보인 경우가 더 많았다. 즉 폴립 28예의 대체적인 기시부는 후하벽이 8예(28.6%), 후상벽이 7예(25.0%), 후외벽이 7예(25.0%), 개구부 내측이 6예(21.4%)이었으나 전벽에서는 관찰되지 않았다.

임상 증상의 개선 결과
   수술 전 전반적인 코의 불편함(67.9±11.5점), 비폐쇄(72.1±12.2점), 비분비물 증상(54.8±21.3점)이 각각 술 후 19.0±9.0점, 13.1±11.1점, 18.3±9.2점으로 통계학적으로 의미 있게(p<0.05, paired t-test) 개선되었다(Table 1). 술 전 28명 환자 모두가 비폐쇄를 호소하였는데 그 중 27명(96.4%)에서 비폐쇄가 술 후 개선되었다. 또한 전체 28명 중 19명이 술 전에 비분비물 증상을 호소하였는데 그 중 18명(94.7%)에서 술 후 이 증상이 개선되었으며 전반적인 코의 불편함은 28명 중 27명(96.4%)에서 술 후 개선되었다.

상악동의 내시경 및 CT 소견의 개선 결과
   술 후 상악동의 내시경 소견상, 28측의 상악동 중 16측(57.1%)은 0등급, 11측(39.3%)은 1등급으로 개선되었으며 1명의 환자에서 상악동후비공 폴립이 재발하였다(Table 2). 이 재발한 환자의 술 전 폴립 기시부는 후하벽이었다. 0과 1등급을 내시경 소견상 개선된 경우라고 정의한다면 그 개선율은 94.4%(28측 중 27측)이었다.
   술 후 CT 소견상, 27측의 상악동 중 17측(63.0%)은 0등급, 9측(33.3%)은 1등급으로 개선되었다(Table 2). 상악동후비공 폴립이 재발된 1명은 2등급의 CT소견을 보여주었다. 0과 1등급을 CT 소견상 개선된 경우라고 정의한다면 그 개선율은 96.3%(27측 중 26측)이었다. Fig. 3은 좌측에 상악동후비공 폴립이 있는 환자의 술 전 관상면 CT영상과 0등급의 개선을 보여 주는 술 후 CT영상이다.

술 후 합병증
   협부 외부를 거즈로 압박했음에도 불구하고 2명의 환자에서 술 후 경도의 협부 종창 및 통증이 관찰되었다. 이 종창은 투관침이 천자되었던 견치와 부위의 경도의 출혈이나 부종으로 생각되었으며 수일 내에 자연 소실되었다. 술 후 안와하 감각저하 및 주요 합병증 등은 없었다. 또한 15세 이하의 소아에서 추적관찰 기간(12~52개월) 중 안면골 성장이 저해되는 소견은 발견되지 않았다.

고     찰

   상악동후비공 폴립의 수술적 처치에 있어서 술 후 재발을 최소화하기 위하여는 폴립의 상악동내 부분을 그 기시부와 함께 완전히 제거하여야 한다. Caldwell-Luc 접근법은 좋은 시야를 제공하고 폴립의 완전한 제거를 가능하게 하지만⁹⁾ 이 질환이 주로 소아와 청소년에 호발하기 때문에 이 술식은 치아의 발달과 상악골의 성장점에 현저한 위험을 초래할 수 있다.¹⁰⁾ 비록 골성형술¹¹⁾과 같은 술식이 이러한 위험성을 감소시켰으나 이 변형 술식은 협부 종창 및 감각저하, 회복기간 지연 등의 가능성을 여전히 내포하고 있다.⁴⁾ 최근 상악동후비공 폴립에 대한 처치에 부비동 내시경수술이 유용하다고 소개된 이래,²⁾³⁾⁴⁾ 상악동에 대한 근치적 수술이 이 부비동 내시경수술로 대치되고 있다.
   이 연구들²⁾³⁾⁴⁾은 부비동 내시경수술 후 재발이 없는 훌륭한 수술결과들을 보고하였는데 이 수술기법에서는 기구조작과 시야확보가 확장된 자연개구부를 통하여 동시에 이루어지게 된다. 그러나 폴립의 상악동내 부분을 이와 같은 중비도 상악동개방술(middle meatal antrostomy)로만 접근할 경우에는 폴립 제거에 몇 가지 제한점이 따를 수 있다. 즉 폴립의 기시부가 국소적일 경우에는 이와 같은 술식이 효과적이겠으나 그 기시부가 광범위할 경우에는 수술시간이 길어질 수 있다. 또한 폴립의 기시부가 상악동의 내측 전하벽과 같은 부위에 위치할 경우 확장된 자연개구부를 통하여 이 부위에 접근하기가 기존 겸자로는 쉽지 않다. 또 하나의 제한점으로는, 기존의 굽은 겸자들은 조직을 잡아당겨 제거하는 방식을 취하므로 그 기시부 주위의 정상 점막이 불가피하게 같이 제거되거나 벗겨질 가능성이 많다는 것이다. 상악동후비공 폴립의 기시부를 제외한 나머지 상악동 점막은 대개 정상일 경우가 많으며¹²⁾ 이와 같은 경우에는 치유 촉진을 위하여 정상 점막을 보전하는 것이 좋다.
   저자의 수술방법은 powered instrumentation을 이용하고 기존의 중비도접근법에 견치와접근법을 병행함으로써 위의 내시경수술방법의 제한점들을 극복할 수 있다고 생각한다. 즉 이 술식은, 폴립의 기시부가 광범위하더라도 그 상악동내 부분을 제거하는데 소요되는 시간이 15분 이하이므로 중비도접근법만을 사용하였을 경우보다 더 효율적이다. 또 하나의 장점은, 전벽의 극히 가장자리 부위를 제외하고는 상악동 내의 거의 모든 부위에 powered instrumentation의 수술적 접근이 가능하다는 것이다. 상악동후비공 폴립은 대개 후벽, 하벽, 외벽, 내벽에서 기원하며 전벽에서의 기원은 드물므로¹⁾ 저자의 술식은 거의 모든 형태의 상악동후비공 폴립 제거에 유용하다고 생각한다. 본 연구에서도 전벽에서 기원한 폴립은 관찰되지 않았다. 일부 저자들¹³⁾¹⁴⁾은 하비도 창(inferior meatal antral window)을 통하여 폴립의 상악동내 부분을 제거하는 수술 방법을 고안하였지만 이 접근법에서는 하비갑개의 전방부를 일부 절제한 후에도 상악동 내부에 대한 충분한 시야를 확보할 수 없다는 점이 단점으로 지적되었다.¹⁵⁾ 또한 하비갑개가 절제된 부위로부터의 출혈도 문제점이 될 수 있다. 저자의 술식은 이러한 하비도접근법보다 더 좋은 시야를 제공하며, 또한 덜 침습적이다. 즉 저자의 술식에서는 폴립의 상악동내 부분 제거를 위하여 시야확보 경로(중비도접근)와는 별도의 경로(견치와접근)로 기구 조작을 하게 되며 powered instrumentation을 사용하여 분비물 흡인과 더불어 병적 조직의 절개와 제거를 동시에 시행하므로 시야확보 면에서 유리하다. 단지 중비도접근법 외에 견치와를 통한 천자 과정이 추가될 뿐이다. El-Guindy와 Mansour¹⁵⁾는 중비도접근법에 이와 같은 견치와접근법을 병행하는 수술방법을 소개하였다. 그러나 이들은 겸자로 조직을 잡아당겨 제거하는 방식을 사용하였기 때문에 폴립 기시부 주변의 정상 점막이 벗겨질 가능성은 여전히 남아 있다. 저자의 술식에서는 powered instrumentation을 사용함으로써 폴립 기시부를 상악동 벽에서 완전히 제거하면서도 그 주변의 정상 점막은 잘 보전할 수 있다. 실제로 본 연구에서, 흡인력을 조절함으로써 정상 점막의 벗겨냄 없이 powered instrumentation에 의한 폴립의 정확한 절제와 그 기시부의 완전한 제거가 가능하였다.
   본 연구에 있어서 전반적인 코의 불편함, 비폐쇄, 비분비물의 증상 점수가 술 후에 의미 있게 감소하였고 추적관찰 기간동안 1명을 제외한 모든 환자에서 임상 증상, 내시경 및 CT 소견이 개선되었으며 그 전반적인 개선율은 96.4%(28명의 환자 중 27명의 개선)이었다. 1명의 환자에서 상악동후비공 폴립이 재발하였는데 그 술 전 기시부는 상악동 후하벽이었기 때문에 수술적 접근이 어려운 곳은 아니었다고 생각되며, 다만 본 연구 초기에 수술 수기에 대한 덜 익숙함이 그 원인으로 추정된다. 저자의 상악동후비공 폴립 6명의 환자에 대한 단기(6개월 추적관찰) 수술성적 보고⁶⁾에 의하면 모두 재발이 없었으나 본 연구에서처럼 좀더 장기 추적관찰을 한 결과 28명 중 1명에서 재발이 있었고 Lee 등⁴⁾과 Kwon 등⁷⁾의 연구에서도 수술 6개월 이후에 재발이 있었기 때문에 상악동후비공 폴립 환자에 대하여는 장기 추적관찰이 필요하다고 생각된다.
   술 후 2명의 환자에서 경도의 협부 종창 및 통증이 관찰되었으나 특별한 치료 없이 수일 후 자연 소실되었다. 그러나 안와하 감각저하 혹은 안면골 성장 저해와 같은, 견치와 천자와 관련될 가능성이 있는 합병증은 추적관찰 기간 중 발견되지 않았다. 이와 같은 연구 결과를 근거로, 저자의 수술방법은 골성형술¹¹⁾ 및 “mini” Caldwell-Luc 술식¹⁶⁾보다 덜 침습적이라고 생각한다. 한편 상악동후비공 폴립이 전벽의 가장자리에서 기원하는 경우에는 powered instrumentation의 straight blade 끝이 그 기시부에 접근하기 어렵다. 이러한 경우에는, 또 다른 종류의 powered instrumentation인 XPS 2000(Xomed, Jacksonville, FL)에 curved blade(RAD 40 혹은 RAD 60 X-Treme；Xomed, Jacksonville, FL)를 장착하여 사용하면 그 기시부를 용이하게 제거할 수 있다. 그러나 이와 같은 저자의 수술방법을 사용함에도 불구하고 술자가 폴립 기시부의 완전한 제거에 확신이 서지 않는 경우에는, 위에 언급된 다른 술식의 병행을 고려하여야 한다.

결     론

   저자의 수술방법은 상악동후비공 폴립에 대하여 좋은 수술 결과와 최소한의 이환을 보여주므로 폴립의 상악동내 부분의 제거에 있어 훌륭한 대안이 될 수 있다고 생각한다.

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