Endoscopic Sinus Surgery of Antrochoanal Polyp.

Kim, Yong Dae; Bai, Chang Hoon; Kim, Jun Woo; Chung, You Sun; Suh, Jang Su; Song, Kei Won

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(2); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(2): 208-212.

Endoscopic Sinus Surgery of Antrochoanal Polyp.

Yong Dae Kim, Chang Hoon Bai, Jun Woo Kim, You Sun Chung, Jang Su Suh, Kei Won Song

Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Taegu, Korea.

상악동 후비공 비용의 내시경적 치료

김용대 · 배창훈 · 김준우 · 정유선 · 서장수 · 송계원

영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

주제어: 상악동 후비공 비용ㆍ부비동 내시경 수술ㆍ단순결출술.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Antrochoanal polyp usually appears as a large, soft, gelatinous mass in the nasopharynx. Most incidents of antrochoanal polyp arise from mucosa around the natural ostium of the maxillary sinus. Surgical methods employed in the treatment of antrochoanal polyp are simple avulsion, Caldwell-Luc's operation, osteoplastic maxillary sinus operation, inferior meatal antrostomy, as well as endoscopic removal. Simple avulsion has been known to accompany a high recurrence rate, whereas the incidence of recurrence has been reported to be lower for endoscopic sinus surgery. In this regard, we compared postoperative results of simple avulsion or Caldwell Luc's operation with endoscopic sinus surgery in treating antrochoanal polyp.
MATERIALS AND METHODS:
We evaluated 42 patients who were treated for antrochoanal polyp from April 1991 until April 1996 by analyzing their clinical features, radiologic findings, postoperative results, and postoperative complications.
RESULTS:
Simple avulsion method was used to treat 21 cases (50%), and endoscopic sinus surgery method was used to treat another 21 cases (50.0%, three cases were combined with Caldwell-Luc's operation). Among those who received simple avulsion treatment, 9 showed recurrence, whereas none of those who underwent endoscopic sinus surgery and were treated successfully showed recurrence.
CONCLUSION:
The results suggest that endoscopic sinus surgery is a successful surgical method for treating antrochoanal polyp.

Keywords: Antrochoanal polypㆍEndoscopic sinus surgeryㆍSimple avulsion

서론 후비공 비용은 비인강내에서 드물지 않게 발견되는 가성종양으로 단단하지 않는 젤라틴 모양의 큰 종괴로 비강 비용의 3∼6%를 차지한다.1-3) 후비공 비용의 기원은 대부분 상악동 점막이며 상악동의 자연공 또는 부공을 통해 빠져나와 후비공과 비인강으로 돌출된다. 단순 비용과는 달리 여자보다는 남자에서 성인보다는 소아에서 많으며 조직학적으로 호산구나 점액선이 거의 없으며 알르레기와 거의 관계가 없는것으로 알려져 있다.1)4)5) 상악동 후비공 비용의 수술방법은 과거에는 주로 단순 결출술, Caldwell-Luc씨 수술, 골성형 상악동수술 그리고 하비도 동절개술이 주로 사용되었으나 이들은 비교적 재발율이 높고 술후 후유증 등이 발생되는 경우가 많다.6-12) 따라서 최근들어 상악동 후비공 비용 수술방법으로 술후 특별한 합병증이 없고 안전하고 쉽게 사용할 수 있는 부비동 내시경 수술이 많이 사용되고 있다.9)10)13-16) 그러나 이 방법으로 상악동 후비공 비용의 완전한 제거여부와 술후 결과에 대한 보고는 아주 미미한 실정이며 특히 국내 보고는 극히 드문 상태이다. 이에 저자들은 1991년 4월부터 1996년 4월까지 본원 이비인후과에서 상악동 후비공 비용으로 진단받고 최소 1년이상 추적관찰이 가능하였던 42례중 부비동 내시경 수술을 시행한 군과 단순결출술이나 Caldwell-Luc씨 수술을 시행한 군과의 술후 결과를 비교분석하였다. 대상 및 방법 1991년 4월부터 1996년 4월까지 본원 이비인후과에서 상악동 후비공 비용으로 진단받고 1년이상 추적관찰이 가능하였던 예중 부비동 내시경술이나 단순결출술 혹은 Caldwell-Luc씨 수술을 시행한 42례를 대상으로 하였다. 부비동 내시경 수술군(21례, 50.0%)과 단순 결출술이나 Caldwell-Luc씨 수술군(이하 단순결출술군이라 칭함. 21례, 50.0%)으로 나누어 임상증상, 이학적 소견, 부비동 전산화단층촬영 소견, 수술소견 및 치료결과를 후향적으로 비교분석하였다. 대 상환자중 본원 이비인후과에서 부비동 내시경 수술이 활발히 시행되기 이전의 93년 6월경까지의 21례는 단순 결출술과 3례에서 Caldwell-Luc씨 수술을 병행하였으며 93 년 6월이후의 21례는 부비동 내시경 수술을 시행하였다. 21례의 부비동 내시경 수술중 3례(14.3%)는 부비동 내시경 수술과 Caldwell-Luc씨 수술을 동시에 시행하였다. 대상환자 42례중 남자가 23례(54.8%)로 여자 19례(45.2%)보다 많았으며, 15세이하 소아가 26례(61.9%)로 가장 많은 빈도를 나타내었다. 단순 결출술군은 남자가 14례, 여자가 7례였으며 10세 이하가 21례중 11례(52.4%)로 가장 많은 분포를 차지하였다. 부비동 내시경 수술군은 남자가 9례, 여자가 12례였으며 단순 결출술군과 달리 11세이상 20세이하가 전체 21례중 12 례(57.1%)로 가장 많은 분포를 차지하였다(Table 1). 결과 임상증상 내원 당시 주소는 21례의 부비동 내시경 수술군은 비폐색이 20례(95.2%), 비루가 1례(4.8%)이었으며, 21례의 단순 결출술군은 비폐색이 18례(85.6%), 비루가 2례(9.5%)로 양군 모두에서 비폐색이 가장 많았다. 그외 증상으로는 후비루, 두통 및 후각감퇴 등 이었다(Table 2). 과거력 모든 환자에서 특별한 전신적 질환은 없었으며, 단순 결출술군에서 알레르기성 비염으로 진단받은 환자가 1례 있었다. 과거력상 부비동 내시경 수술군 21례중 4례(19.0%)에서 비용 적출술을 1회 시행받았으며 단순 결출술군은 21 례중 5례(23.8%)에서 비용적출술의 과거력이 있었다(Table 3). 방사선 검사소견 부비동 전산화 단층촬영은 부비동 내시경 수술을 시행한 21례 전례에서 시행하였다. 전례에서 편측의 상악동 혹은 사골동 및 후비공에 연부조직 음영으로 채워져 있었으며 특징적으로 이들 병변내에 상악동 자연공이 넓혀져있는 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 단순 결출술군은 대부분 단순 방사선촬영만 시행하였다. 방사선 검사소견에 의해 발생한 부위에 따라 분류하면 부비동 내시경 수술군에서 8례(38.1%)가 우측, 12례(57.1%)가 좌측, 1례(4.8%)가 양측에서 발생하였다. 단순 결출술군은 14례(66.6%)가 우측, 6례(28.6 %)가 좌측, 1례(4.8%)가 양측에서 발생하였다. 한편 양측성이 각각의 군에서 1례씩 관찰되어 모두 2례(4.7%, n=42)였다(Table 4). 수술방법 수술로는 93년도 6월이전에 시행한 21례(50.0%)에서는 비강을 통한 단순 결출술을 시행하였으며 이 중 3례에서 Caldwell-Luc씨 수술을 병행하였고 93년 6월 이후 시행한 21례(50.0%) 모두에서는 부비동 내시경 수술을 시행하였다. 부비동 내시경 수술은 Stammberger technique을 이용하였다. 수술과정은 전신마취나 국소마취하에 접형구개 신경절 차단술을 시행한 후 0°내시경으로 구상돌기를 제거하고 비강내 비용과 비용경(pedicle of polyp)을 확인한 후 다시 국소 침윤마취를 이곳에 시행한 다음 비용경을 절제하였다. 이후 비강 및 후비공 부위의 비용을 제거하였다. 절제된 후비용이 비강을 통해 꺼집어 낼 수 없을 만큼 큰 경우에는 구강을 통해 제거하였다. 사골포와 전사골 봉소의 함기 세포들을 차례로 제거한 후 30°내시경을 이용하여 상악동 자연개구부를 확인하고 큐렛, back-biting 겸자와 down-biting 겸자로 자연개구부를 최대한 넓혀주었다. 30°나 70°내시경을 통해 상악동내에 남아있는 비용조직, 이차적인 점막 비후와 부종 등을 관찰할 수 있었으며 이들은 굽은 흡인기나 또는 여러각도의 upward 겸자와 double spooned forcep 등(Fig. 2)을 이용하여 제거하였다. 이런 방법으로도 상악동내 잔존 비용 조직과 비후된 병적 조직을 제거하지 못한 3례는 Caldwell-Luc씨 수술을 병용하였다. 수술소견 단순 결출술군의 수술 소견은 기록이 미비하여 정확히 기술하기가 곤란하였다. 내시경 수술의 소견을 보면 대부분의 증례에서 비용의 원발부위를 찾는 것이 쉽지 않았으며 또한 후향적 분석으로 인하여 기록이 부족한 경우도 있었다. 21 례의 부비동 내시경 수술군중 비용의 원발부위를 정확히 확인할 수 있는 경우는 6례(23.9%)였으며 이 중 4례가 상악동 개구부 근처였으며 2례가 상악동 후벽이었다. 술후 경과 관찰 술후 2∼3일째 팩킹을 제거하고 가피 등을 제거하였으며 술후 첫 2주간은 주 2∼3회 정도 비내시경하에 국소 드레싱을 실시하였으며 3∼6주까지는 주 1회 국소 드레싱을 실시하였다. 술후 항생제는 4주간 사용하였으며 국소 스테로이드제제를 2개월간 사용하 였다. 술후 6주 이후에는 1달 내지 2달 간격으로 외래에서 비내시경으로 재발 여부를 관찰하였으며, 술후 6개월 이후에는 3개월 간격으로 정기적 비내시경 검사를 실시하였다. 치료 결과 추적관찰 기간은 12개월에서 36개월이었으며 평균 24개월이었다. 부비동 수술군은 추적관찰 기간중 특별한 합병증은 없었으나 Caldwell-Luc씨 수술을 동반한 2례에서 협부통을 호소하였고 21례 전례에서 재발의 소견은 없었다. 단순 결출술군은 9례(42.9%)에서 재발된 소견이 보였다(Table 5). 고찰 후비공 비용은 대개 일측에 역기모양으로 작은 비경(stalk)을 가지는 자루모양의 거대한 단발성 비용이 후비공까지 걸쳐있는 것으로 대부분의 후비공 비용은 1906년 Killian17)과 1909년 Kubo18)가 보고한 것과 같이 상악동 점막에서 기원하며 드물게 접형동이나 사골동 및 접사함요에서 기원하기도 한다. 발생빈도로는 전체비용의 3∼6%정도를 차지하며 단순비용과 달리 소아에서 많이 발생하고 남자에서 더 많이 호발하는 것으로 보고되고 있다.1-5) 본 연구에서도 전체 42례중 남자(23례)가 여자(19례)보다 많았으며 15세이하 소아가 26례(61.9%)로 성인보다 많은 분포를 차지하여 다른 연구결과와 일치하였다. 주요증상으로는 비폐색, 비루, 후각장애, 재채기 등이 있고 드물게 비출혈이나 협부압통을 호소할 수도 있다. 본 연구에서 주요증상으로는 일측성 비폐색이 90%에서 관찰되어 가장 흔한 증상이었으며 그 외 비루, 폐쇄성 비음, 두통 등의 증상이 나타났으며 이러한 결과로 보아 상악동 후비공 비용의 가장 중요한 주증상은 비폐색으로 생각된다. 방사선 검사소견은 부비동 전산화 단층촬영상에서 편측의 상악동 혹은 사골동 및 후비공에 연부조직 음영으로 채워져 있었으며 골파괴 소견은 관찰 할 수 없으나 특징적으로 이들 병변내에 상악동 자연공이 넓혀져있는 소견이 관찰할 수 있다. 또한 때때로 만성 염증 반응으로 인한 상악동 골염 소견을 보인다. 상악동내 후비공 비용 조직은 대개 낭성이라고 보고되지만 폴립형이 더 많다는 보고도 있으며 비용 경상부는 Stammberger19)의 보고에 의하면 약 70%는 부공에서 29%는 자연공을 통과한다고 하였다. 비강내 비용조직은 이차적인 변성을 일으켜 화농성 육아종과 점액성 액화 등이 일어난다. 상악동 후비용은 자연공을 빠져나와 비강 측벽이나 중비갑개 사이를 통해 후비공까지 뻗어 있으며 상악동 자연공은 대개 커져 있는데 이것은 비용경에 의한 압박때문으로 생각된다.9) 치료방법으로는 과거에는 주로 단순 결출술, Caldwell-Luc씨 수술, 골성형 상악동수술 그리고 하비도 동절개술 등이 시행되었으며, 최근들어 부비동 내시경 수술이 널리 보급되어 대부분 이 술식이 이용되고 있다. 외과적 치료시 가장 중요한 점은 상악동 후비공 비용의 모든 부분의 완전한 제거에 있으며 만약 잔존 비용조직이 남아있을 경우 재발하는 경우가 많다. 그러므로 상악동 후비공 비용을 성공적으로 제거하기 위해서는 후비공 비용의 기시부위를 파악하는 것이 가장 중요하다. Kubo18)가 1913년 후비공 비용의 기시부위가 상악동의 후벽이라고 보고한 이래, Kamel9)은 상악동의 내측벽에서, Berg 등20)은 상악동의 하측벽에서, Stammberger19)는 대부분 상악사골각 근처의 후벽에서 기원하며 다음으로 상악동 자연공 후하방에서 기원한다고 보고하였다. 한편 Sirola 등21)은 상악동은 대개 비후되고 폴립성 조직으로 차 있으므로 기시부위를 알기힘들다고 보고하였는데 본 연구에서도 대부분의 예에서 그 기시부를 알 수 없었으며 6례(23.9%)에서 원발부위를 확인 할 수 있었다. 단순 결출술은 Heck 등1)과 Lee 등22)이 각각 28.2%과 60%로 높은 재발율 보고하였으며, 본 연구에서도 단순 결출술을 시행한군에서 42.9%(9례/21례)에서 재발되어 비교적 높은 재발율을 나타내어 단순결출술은 상악동 후비공 비용의 수술적 치료방법으로 적당하지 못한것으로 생각된다. Caldwell-Luc씨 수술은 시야가 좋아서 상악동내 비용조직을 완전하게 제거해 재발율이 낮다는 장점이 있지만 술후 회복기간이 느리고 협부 종창이나 협부 감각이상, 치아손상 등을 초래한다. 이는 소아에서 높은 빈도를 보이는 상악동 후비공 비용의 치료에 있어서 앞에서 지적한 수술후유증외에 치아의 발육장애와 안면골 성장장애 등을 동반할 수 있으므로 이 술식은 바람직하지 못하다.7) 이런 Caldwell-Luc씨 수술의 단점을 피하면서 상악동내 잔존 비용조직을 제거할 수 있는 술식으로는 상악동 내측벽을 절제하여 병변을 충분히 노출시키는 하비도 동절개술과 상악동 전벽을 제거하지 않고 골-골막 피판을 만들어 병변을 제거후 다시 원위치 시켜주는 골성형 상악동수술 등이 있다.8) 보존적 관점에서나 수술후 경과면에서 더 많은 장점을 가진 부비동 내시경 수술은 내시경을 이용하여 상악동 자연개구부를 확인하고 큐렛이나 back-biting 겸자와 down-biting 겸자로 자연개구부를 최대한 넓혀준 후 상악동내에 남아있는 비용조직, 이차적인 점막 비후와 부종을 관찰하여 이들 병변조직을 굽은 흡인기나 또는 여러각도의 upward 겸자와 double spooned forcep을 이용하여 제거할 수 있다. 그러나 이런 방법으로도 상악동내 잔존 비용조직, 이차적인 점막의 비후 및 부종을 제거하지 못하는 경우 즉 수술시 사용하는 기구로 상악동 전하벽 및 치조함요에 도달할 수 없는 경우에는 잔존 비용을 완전하게 제거하기 위해 Caldwell-Luc씨 수술 혹은 하비도 동절개술을 병행할 수도 있다. 본 연구에서도 21례 중 3례에서는 상악동내 병변을 완전히 제거할 수 없어 Caldwell-Luc씨 수술을 병행하였다. Vleming10)은 5례의 상악동 후비공 비용에서 부비동 내시경 수술을 시행한 후 평균 4개월의 짧은 추적 기간후 재발이 없었다고 보고하였으며, Kamel9)은 22례의 상악동 후비공 비용의 부비동 내시경 수술결과 평균 20개월의 추적관찰 기간동안 재발이 없었음을 보고하였다. 국내에서 보고한 바에 의하면 Lee 등15)이 15례의 상악동 후비공에서 부비동 내시경 수술을 시행한 결과(평균 추적관찰기간：24개월) 재발이 없었다고 보고하였고, Choo 등16)은 12례에서 부비동 내시경 수술을 시행하고 평균 11.1개월 추적관찰 기간중 2례(22.2%)의 재발을 보고하였다. 가장 최근에 Wolley 등4)이 7례의 소아 상악동 후비공 비용 환자를 내시경적 처치하여 1례에서 재발을 보고하였다. 본 연구에서도 부비동 내시경 수술로 상악동 후비공 비용조직을 제거한 21례에서 추적관찰 기간중 재발을 관찰할 수 없었으며 이러한 결과로 보아 상악동 후비공 비용 치료에 있어서 부비동 내시경 수술은 대상환자만 잘 선택한다면 좋은 술식이라 할 수 있겠다. 결론 저자들은 1991년 4월부터 1996년 4월까지 수술적 치료를 하고 1년이상 추적 관찰이 가능하였던 상악동 후비공 비용 환자 42례중 21례에서 부비동 내시경 수술(3례에서는 Caldwell-Luc씨 수술을 병행)을 시행하여 단순결출술군(21례)과 비교한 결과 추적관찰 기간(평균 24개월, 12∼36 개월)중 특별한 후유증이나 재발없이 성공적으로 치료하였다. 따라서 상악동내의 병변의 위치에 따라 내시경하에 제거할 수 없는 극히 일부의 경우를 제외하고는 부비동 내시경 수술은 비강 및 상악동의 병변을 완전히 제거함과 동시에 정상적인 점막을 보존하여 해부학적 변이를 최소화하며 아주 낮은 재발율로 인하여 상악동 후비공 비용 수술의 좋은 치료방법으로 사료된다.
REFERENCES
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