교신저자：김행재, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8 전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(062) 220-6781 · 전송：(062) 228-7743 · E-mail：hjkimmd@chonnam.ac.kr

서     론

   만성중이염에 대한 수술의 목적은 가능한 한 해부학적 구조를 보존시키면서 병소를 제거하고 청력을 회복시키는 데 있다. 이소골성형술은 이러한 목적들 중 청력을 회복시키기 위해 사용되는 술식이다. 이소골성형술에 사용되는 재료는 자가이소골, 자가 연골, 자가 골편 등의 자가이식재료와 여러 가지 중이 인공이식재료가 있다. 인공이식재료는 생체조직이나 기관과 잘 교합하는 생체적합성(biocompatibility)를 가지고 있어야 한다.
   IONOS^®는 비교적 최근에 이소골 대체 물질로 사용되기 시작한 생체적합한 중이 이식재료이며 그 구성 성분은 polymaleinate ionomer이다. Polymaleinate ionomer는 1969년에 발견되었으며 polyalkenoic acid와 calcium-aluminumfluoro-silicate의 산-염기 중화반응(acid-base neutralization reaction)의 산물이다. Polymaleinate ionomer는 그 동안 주로 치과영역에서 사용되어져 왔으며 최근에는 IONOS^®라는 상품명의 중이 이식재료로도 개발되어 실제 임상에서 사용되고 있으며 단기 임상 결과가 보고되어 있다.¹⁾
   그러나 이소골재건술 후 청력개선의 결과는 수술 후 적어도 3년이상의 시간이 지난 후에야 판단할 수 있는 것으로 알려져 있는데,²⁾ IONOS^®를 이용한 이소골재건술의 장기 결과에 대한 보고는 아직까지 없다.
   이에 저자들은 중이 인공이식재료인 IONOS^® PORP(partial ossicular replacement prostheses) 또는 TORP(total ossicular replacement prosthesis)를 이용하여 이소골재건술을 시행한후 3년이상의 시간이 경과된 만성중이염 환자들을 대상으로 수술 후 청력개선의 결과를 추적 조사하여 이소골재건술에 있어서 IONOS^®의 유용성에 대해서 평가하여 보았다.

대상 및 방법

대  상
   1993년 2월부터 1996년 11월까지 전남대학교병원 이비인후과에서 만성중이염 수술과 함께 IONOS^®를 이용한 이소골재건술을 시행받은 환자들 중에서 3년이상 추적관찰이 가능하였던 환자 44예(IONOS^® PORP 30예, IONOS^® TORP 14예)를 대상으로 하였다. 대상환자들의 평균연령은 36세이었고 남자가 20예, 여자가 24예이었다. 추적관찰기간은 평균 53개월(최소 38개월, 최대 77개월)이었다.

방  법
   모든 환자에서 고실성형술과 함께 폐쇄공동 또는 개방공동 유양돌기삭개술을 시행하였으며 IONOS^®를 이용한 이소골 재건술은 1차 또는 2차 수술 시에 시행하였다.
   이소골 재건술은 IONOS^® PORP 또는 TORP를 드릴을 이용하여 적당한 길이와 모양으로 만들어서 시행하였으며 전 예에서 이개 연골편을 고막과 IONOS^® head 사이에 삽입하였다.
   추적관찰기간 중 순음청력검사에서 30 dB이상의 기도-골도 청력차이를 보여 재수술을 권하였음에도 불구하고 환자가 더 이상의 치료를 원하지 않을 경우 치료종결로 간주하고 마지막으로 시행한 순음청력검사상의 기도-골도 청력차이를 기준으로 청력개선의 결과를 판정하였으며, 기도-골도 청력차이가 20 dB이하인 군, 21~30 dB 사이인 군, 그리고 31 dB이상인 군으로 나누어서 이소골 재건재료의 모양, 수술 시 점막의 상태, Valsalva법에 의한 이관의 기능, 수술 방법에 따라 분석하였다. 통계처리는 Chi-squrae test를 이용하였고, p값이 0.05이하인 경우를 통계적으로 유의성이 있는 것으로 하였다.

결     과

   IONOS^®를 이용하여 이소골재건술을 시행한 후 3년이상이 경과된 후에 기도-골도청력의 차이가 20 dB이하가 된 경우는 전체 44예중 14예(31.8%)였고, 30 dB이하가 된 경우는 전체 44예중 21예(47.7%)이었다(Table 1).
   이소골재건재료의 모양, 즉 IONOS^® PORP 또는 IONOS^® TORP에 따른 결과는 PORP의 경우 30예 중 13예(43.3%)에서 수술 후 기도-골도 청력차이가 20 dB이하가 되었고, TORP의 경우는 14예 중 1예(7.1%)에서만 수술 후 기도-골도 차이가 20 dB이하가 되어서 PORP를 사용해 고막과 등골머리 사이에 이소골재건술을 시행한 경우가 TORP를 사용해 고막과 등골바닥 사이에 이소골재건술을 시행한 경우보다 좋은 결과를 보였다(p<0.05)(Table 1). 기도-골도 차이 30 dB를 기준으로 하였을 때 PORP의 경우 21~30 dB 사이로 호전된 예가 없었으나, TORP의 경우는 14예 중 7예(50%)가 21~30 dB 사이의 기도-골도 청력 차이를 보였다. IONOS^® PORP는 수술 후 청력 개선이 되면 대부분 기도-골도 차이 20 dB 이내로 IONOS^® TORP는 기도-골도 차이 20~30 dB 사이로 호전되는 는 양상을 보였다(Table 1).
   병적인 육아종 또는 진주종을 동반한 경우를 병적인 중이 점막으로 설정하였을 때 중이점막의 상태에 따른 결과는 PORP의 경우 중이 점막의 상태가 정상인 경우는 13예 중 7예(53.8%), 병적인 점막인 경우는 17예중 6예(35.3%)에서만 20dB이하의 기도-골도 차이를 보여 정상인 경우가 육아종이나 진주종을 동반한 경우보다 좋은 결과를 보였고 통계학적으로 의의가 있었다(p<0.05)(Table 2). 그리고 TORP의 경우도 정상 중이 점막인 경우가 병적인 경우보다 좋은 결과를 보였으나 숫자가 너무 적어 통계학적 비교는 할 수 없었다(Table 2).
   수술 전 이관의 기능을 Valsalva법에 의해 통기가 이루어진 경우와 통기가 이루어지지 않은 경우로 나누었을 때 PORP군의 경우 통기가 이루어진 26예 중 13예(50.0%), 통기가 이루어지지 않은 4예 중 0예(0.0%)에서 수술후 기도-골도 청력차이가 20 dB이하로 되어 Valsalva법에 의해 이관의 통기가 이루어진 경우가 통기가 이루어지지 않은 경우보다 통계적으로 유의하게 더 좋은 결과를 보였으나(p<0.05), TORP군의 경우에서는 이러한 차이를 발견할 수 없었다(Table 3).
   유양돌기 삭개술의 종류에 따른 결과는 PORP군의 경우 폐쇄형 유양돌기삭개술을 실시한 경우 21예 중 11예(52.4%), 개방형 유양돌기삭개술을 시행한 경우 9예중 2예(22.2%)에서만 20 dB이하의 기도-골도 청력차이를 보여 PORP와 폐쇄형 유양동삭개술을 시행한 군에서 PORP와 개방형 유양동삭개술을 시행한 군보다 유의하게 좋은 결과를 보였다(p<0.05). 그러나 TORP군에서는 유양돌기삭개술의 술식에 따른 차이를 발견할 수 없었다(Table 4).
   이소골재건술후 3년이상이 경과된 시점에서 기도-골도 청력차이가 30 dB이상을 보여 만족스러운 청력을 얻지 못한 경우는 44예중 23예(52.3%)이었다. 추적관찰기간 중 이식재료의 탈출이 확인되었던 경우가 18예로써 가장 많은 실패의 원인이었고 나머지 예들에서는 환자가 더 이상의 치료를 원하지 않은 관계로 실패의 원인을 찾을 수 없었다.

고     찰

   만성중이염환자에서 이소골재건술은 궁극적으로 청력개선을 목표로 하고 있다. 청력개선을 위해서는 완전한 고막형성은 물론, 공기를 함유하는 중이강과 고막과 내이(inner ear) 사이의 건전한 이소골연쇄가 필수적이다.³⁾
   이소골 재건술의 성공기준을 수술후 기도-골도 청력차이가 30 dB이내⁴⁾ 또는 20 dB⁵⁾⁶⁾ 이내면 성공적이라고 하는데, 대개는 취업여부 경계치(serviceable hearing level)인 30 dB을 기준으로 하며,⁷⁾⁸⁾ 본 연구에서는 20 dB이내와 30 dB이내로 나누어서 조사하였다.
   이소골재건술의 발전과 함께 연골, 이소골, 의공학적인 합성 이소골 등 여러 가지 재료들이 사용되어 왔다. 자가 이소골은 지금까지 가장 널리 사용되어지며 술 후 청력개선의 결과도 좋은 유용한 방법이나, 염증의 경중, 진주종의 유무 등에 의하여 사용이 여의치 않은 경우가 많다.⁹⁾ 동종 이소골의 이식도 보관과 저장의 문제 때문에 수술이 여의치 않은 경우가 많다.¹⁰⁾¹¹⁾ 이런 경우 피질골이나 연골의 이식 등이 시도되었으나 흡수 및 괴사가 잘 일어나는 단점이 있다.
   IONOS^®는 Polymaleinate ionomer로써 1969년에 개발되어 15년이상을 치과영역에서 충전물로 이용되어 왔다.¹²⁾ “Ionomeric” 화합물은 산-염기중화반응의 산물로서 약 2 뉴우튼(Newton)의 힘에도 깨지지 않고 견딜 수 있고, 자기공명영상(MRI)에 영향을 받지 않으며, 뼈와 같은 방사선비투과성을 가진다. 또, drilling에 의해서 잘 깨지지 않아 쉽게 원하는 모양을 만들 수가 있다는 장점이 있다.¹⁾
   수술후 성공적인 청력개선을 위한 중요한 인자로는 등골 상부구조(stapes superstructure)의 존재여부, 이식재료, 중이 점막의 상태, 이관의 기능정도, 수술방법, 그리고 수술자의 수기 등을 들 수 있는데,⁷⁾¹³⁾ 이중에서도 유양동 점막의 상태와 등골 상부구조의 존재 여부가 가장 중요한 것으로 보고되고 있다.¹⁴⁾
   본 연구에서도 등골 상부구조가 존재하여 PORP를 사용하였던 경우가, 그리고 중이점막이 정상이었던 경우가 더 좋은 청력개선의 결과를 보였다(Table 1, 2). 따라서 등골머리가 존재하지 않거나 중이점막의 상태가 좋지 않은 경우에는 환자에게 수술로써 개선될 수 있는 한계점을 충분히 설명을 해 주는 것이 필요하다고 사료되었다.
   술전 이관기능을 정확하게 측정할 수 있는 방법은 현재까지 없다. 본 연구에서는 가장 손쉬운 방법인 Valsalva법에 따라 술전 이관의 기능을 측정하여 이에 따른 결과를 비교하여 보았을 때 PORP군에서는 통계적으로 유의한 차이가 있었으나 TORP군에서는 그러하지 아니하였다.
   유양돌기삭개술의 방법에 따른 본 연구의 결과를 살펴보면 PORP의 경우 폐쇄형 유양돌기삭개술이 개방형 유양돌기삭개술보다 우수한 결과를 보이는 데 이는 두 가지 유양돌기 삭개술 방법의 차이에 따른 당연한 결과로 생각되었다. 그렇지만 TORP의 경우는 폐쇄형의 4예 중 3예(75.0%)에서, 개방형의 10예 중 5예(50.0%)에서 30dB 이내의 기도-골도 청력차이를 보이는 결과를 보여 TORP군은 유양돌기삭개술에 따른 통계학적으로 의의있는 차이를 보이지 않았다. 따라서 등골상부 구조가 존재하지 않아 TORP를 사용하여야 할 경우는 수술방법에 따른 청력개선도가 큰 차이가 나지 않으므로 병변의 완전한 제거가 어렵거나 진주종의 재발의 가능성이 높은 경우에는 개방형 유양돌기삭개술을 고려하는 것도 좋을 것으로 사료된다.
   인공재료에 의한 TORP, PORP는 단기간 분석에서는 청력개선이 좋으나,¹⁰⁾ 1년 이후의 장기간 결과는 그렇지 만족스럽지는 못하다.¹⁵⁾ Hydroxylapatite를 이용한 이소골 재건술에서는 ABG이 20 dB이하가 53~92%로 보고되고 있으며 porous polyethylene을 이용한 경우는 64~65%로 cartilage를 이용한 경우는 34~50%로 보고하고 있다(Table 5).^{16)17)18)19)20)21)22)23)24)25)} McElveen 등¹⁾은 IONOS^®를 이용하여 이소골 재건술 후 기도-골도 청력차이가 20 dB이내가 된 경우가 58%로 보고하고 있다. 또한 extrusion rate도 각 재료마다 차이가 있으나 0.8%에서 29%까지 보고하고 있다(Table 5).^{16)17)18)19)20)21)22)23)24)25)} 본 연구에서 IONOS^®를 이용해 이소골 재건술을 시행한 후 3년 이상이 경과된 후의 청력개선의 결과는 그렇게 만족스럽지 못하였으며, 보다 좋은 청력개선의 결과를 얻기 위하여서는 수술방법 및 이식재료의 개발이 지속적으로 계속되어져야 할 것으로 생각되었다.

결     론

   본 연구에서 IONOS^®를 이용한 이소골의 재건은 등골상부구조가 존재할 때, 중이점막의 상태가 좋을 때 더 좋은 결과를 보였다. IONOS^®는 hydroxyapatite 못지 않게 장점을 많이 가진 이소골 재건 재료이지만 본 연구에서 관찰한 3년 이상의 장기간의 추적관찰의 결과를 종합하여 보면 IONOS^®는 다른 인공 이소골 재건재료에 비해 특별히 우수한 점을 발견할 수 없었으며 보다 우수한 이소골 재건재료 및 방법을 찾는 노력이 더 필요할 것으로 사료되었다.

1. McElveen JT, Feghali JG, Barrs DM, et al. Ossiculoplasty with ploymaleinate ionomeric prosthesis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:420-6.

2. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE. Otolaryngology Head & Neck Surgery. St Louis, Mosby Inc.;1988. p.3114.

3. Ragheb SM, Gantz BJ, McCabe BF. Hearing results after cholesteatoma surgery : The Iowa Experience. Laryngoscope 1988;97:1254-63.

4. Guillford FR. Repositioning of the incus. Laryngoscope 1973;83:448-65.

5. Glasscock ME. Ossicular chain reconstruction. Laryngoscope 1976;86:211-21.

6. Sheehy JL. Personal experience with TORPs and PORPs, a report on 455 operations. Am J Otol 1985;6:80-3.

7. Edelstein DR, Parisier SC, Ahuja GS, Juarbe C, Chute P, Wening, et al. Cholesteatoma in the pediatric group. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988;97:23-9.

8. Tos M. Late results in tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1974;100:302-5.

9. Wehrs RE. Homograft ossicles in tympanoplasty. Laryngoscope 1982;92:540-6.

10. Brackmann DE, Sheey JL. Tympanoplasty TORPs and PORPs. Laryngoscope 1979;89:108-14.

11. Silverstein H, Mcdaniel AB. A comparision of PORP, TORP and incus homograft for ossicular reconstruction in chronic ear surgery. Laryngoscope 1986;96:159-65.

12. Wilson AD, McLean JW. Glasionomerzement. Berlin: Quintessenz Verlags GmBH;1988.

13. Ojala K, Sorri M. Late post-operative Hearing results correllated with the severity of tissue changes in ears with chronic otitis media. J Laryngol Otol 1983;97:131-9.

14. Ojala K, Sorri M, Vainio-Mattila J, Sipila P. Late results of tympanoplasty using ossicle or cortical bone. J Laryngol Otol 1983;97:19-25.

15. Smyth GDL. Five-year report on partial ossicular replacement prosthesis and total ossicular replacement prostheses. Otolaryngol Head Neck Surg 1982;90:343-6.

16. Black B. A universal ossicular replacement prosthesis: clinical trials of 152 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:210-8.

17. Goldenberg RA. Hydroxylapatite ossicular replacement prostheses: a four-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106:261-9.

18. Dornhoffer JL. Hearing results with the Dornhoffer ossicular replacement prostheses. Laryngoscope 1998;108(4 pt 1):531-6.

19. Shinohara T, Gyo K, Saiki T, Yanagihara N. Ossiculoplasty using hydroxyapatite prostheses: long-term results. Clin Otolaryngol 2000;25:287-92.

20. Jackson CG, Glasscock ME 3rd, Schwaber MK, Nissen AJ, Christiansen SG, Smith PG. Ossicular chain reconstruction: the TORP and PORP in chronic ear disease. Laryngoscope 1983;93:981-8.

21. Brackmann DE, Sheehy JL, Luxford WM. TORPs and PORPs in tympanoplasty: a review of 1042 operations. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;92:32-7.

22. Silverstein H, McDaniel AB, Lichtenstein R. A comparison of PORP, TORP, and incus homograft for ossicular reconstruction in chronic ear surgery. Laryngoscope 1986;96:159-65.

23. Slater PW, Rizer FM, Schuring AG, Lippy WH. Practical use of total and partial ossicular replacement prostheses in ossiculoplasty. Laryngoscope 1997;107:1193-8

24. Luetje CM, Denninghoff JS. Perichondrial attached double cartilage block: a better alternative to the PORP. Laryngoscope 1987;97:1106-8.

25. Harvey SA, Lin SY. Double cartilage block ossiculoplasty in chronic ear surgery. Laryngoscope 1999;109:911-4.