교신저자：추교용, 614-735 부산광역시 부산진구 개금2동 인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

    원시 신경외배엽 종양은 신경능(neural crest)이 그 기원으로 추정되는 작고 둥근 세포(small round cell)들로 구성되며 주로 소아와 사춘기 연령 사이에서 발생하는 드문 악성종양이다.¹⁾ 드물게 말초성으로도 발생하며 이 경우 주로 흉벽에서 발생하고 비강에 발생하는 경우는 매우 드물다. 특히 두개내 침범없이 말초성으로도 발생하는 경우는 더욱 희귀한 것으로 알려져 있다. 원시 신경외배엽 종양은 국소 재발이 많고 조기 원격전이를 잘 일으켜 예후가 나쁜 것으로 알려져 있으며 수술적 절제 및 항암 화학요법을 동시에 실시하며 경우에 따라 방사선요법을 병행한다. 저자들은 59세 남자환자에서 원격전이 없이 말초성으로 상악동에 발생한 원시 신경외배엽 종양 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   59세 남자환자로 내원 1개월전부터 시작된 유루를 주소로 개인 안과에서 일주일정도 치료하였으나 호전없고 점차 좌측안면부 동통이 함께 동반되어 본원 이비인후과로 의뢰되었다. 과거력 및 가족력상 좌측 서혜부 탈장 수술력 외 특이 소견 없었으며 혈액 검사 및 혈액 생화학 검사상 특이소견은 관찰되지 않았다. 이학적 소견상 좌측 비강에 다엽성의 연황색 종물이 관찰되었으며 표면은 매끄러웠다. 두경부에서의 종물은 촉지되지 않았다.
   부비동 전산화 단층촬영상 좌측 상악동내 다소 조영증강을 보이는 팽창성 종괴가 관찰되었으며 종괴로 인해 상악동의 상벽, 전벽, 내측벽의 골파괴와 비중격의 우측편위가 관찰되었다(Fig. 1). 2001년 7월 18일 전신마취하에 시행한 냉동절편검사상 악성종양으로 판독되어 외측비 절제술을 통한 내측 상악절제술을 시행하였으며 종물이 커서 분절하여 제거하였다(Fig. 2). 수술소견상 종괴는 상악동 상벽과 전벽 내측벽에 유착을 보였다. 술후 시행한 위내시경, 복부 초음파 검사 및 방사선동위원소 검사상 전이 소견은 보이지 않았다.
   병리조직화학적 소견상 미분화된 작고 둥근 세포들이 미만성으로 침윤되어 있었으며 광범위한 괴사가 동반되었다. 섬유성 조직에 의해 종양세포들의 군집이 둘러싸이면서 엽상구조를 보이거나 포상 형태(alveolar pattern)를 보이는 곳도 있었다(Fig. 3). 종양세포들은 드물게 로제트(rosette), 가성 로제트(pseudorosette)를 형성하고 있었으며(Fig. 4) 면역조직화학염색상 NSE(neuron specific enolase)와 Vimentin 염색에 양성반응을 보였다(Fig. 5). 그외 S-100 protein, Cytokeratin, MIC-2, Smooth muscle actin, desmin 염색에는 모두 음성이었다. 술후 3주째부터 내과로 전원하여 Etoposide, Cisplatin, Ifosfamide로 2회의 화학요법을 시행하였으며, 현재 정기적 추적 관찰중에 있다.

고     찰

   원시 신경외배엽 종양은 모든 연령에서 발생하나 주로 소아와 사춘기 그리고 젊은 성인에 호발하는 종양으로²⁾ 이 종양의 주된 호발부위는 흉곽, 복부, 골반이며³⁾ choline acetyltransferase를 합성하는 것으로 보아 신경절후 부교감 콜린성뉴론에서 유래하는 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 진단은 병력 및 임상적 소견으로는 확진하기 힘들고 대부분 술 전 생검이나 술 후 채취한 조직에 대한 병리학적 검사로써 이루어진다. 전산화 단층촬영과 자기공명영상은 그 자체로서는 의미가 없으나 종양의 침범범위 및 치료계획을 결정하는데는 도움을 줄 수 있다.⁵⁾ 비강에 발생한 원시 신경외배엽 종양의 진단에 있어서 임상적으로 비폐색, 안면부종창, 안면부 감각이상, 후각장애 등의 증상이 있을 수 있으나 비특이적이며⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 검사상 특정한 한가지 검사로 이루어지는 것은 아니고 점차 미세구조상(ultrastructural)검사, 면역조직화학적검사, 그리고 세포유전학적 통계(cytogenetic data)가 발달함에 따라 진단이 용이해져 가고 있다.⁹⁾
   병리학적으로는 Boesel 등¹⁰⁾에 의하면 광학현미경상 원시 신경외배엽 종양은 다염색성핵을 갖는 작고 둥근 세포들로 구성되며 어느 정도의 신경성(neural) 혹은 교원성(glial) 분화를 보일수 있지만 원시성 세포(primitive cell)가 90% 이상이어야 한다고 하였고, Johns 등⁹⁾은 이들 세포가 엽상의(lobular) 혹은 가성 로제트 형태(Homer-Wright rosett)의 모양을 보인다고 하였다.
   원시 신경외배엽 종양은 전자 현미경상 고전자 밀도 신경과립(electron-dense neurosecretory like granules), 미세섬유(filaments), 그리고 미세관(microtubule) 등이 관찰되고²⁾ Kahn 등¹¹⁾은 면역조직화학 검사상 neuron-specific enolase(NSE), S100 protein, M2 monoclonal antibody에 활성을 보인다고 하였으며, Johns 등⁹⁾은 특히 세포유전학적 검사(cytogenetic evaluation)에서 11번과 22번 염색체 사이에서 전위(t(11；22)(q24；q12))가 있는 것이 원시 신경외배엽 종양에서 발견되었으며 이것은 유윙씨 육종에서도 발견된다고 하였다. Marina 등¹²⁾은 원시 신경외배엽 종양을 진단하는데 첫째 로제트의 발현(Homer-Wright or Flexner), 둘째 말초신경에서의 기원 내지는 연관, 셋째 NSE나 Leu-7 양성, 넷째 cytoplasmic process, 신경과립(neurosecretory granules), 미세관(microtubules)의 발현, 다섯째 t(11；22)(q24；q12), 여섯째 원발암유전자(Proto-oncogene) 발현의 검출(N-myc, C-myb, C-ets-1), 일곱 번째 신경전달 생합성 효소(neurotransmitter biosynthetic enzyme)의 활성(tyrosine hydroxylase, dopamine β hydroxylase, choline acetyl transferase) 중 적어도 2가지 이상이면 원시 신경외배엽 종양을 진단할 수 있다고 하였다.
   감별해야 할 질환으로는 병리조직학적으로 비슷한 신경모세포종, 유윙씨 육종, 횡문근육종, 후각 신경모세포종, 소세포 골원성 육종(small cell osteogenic sarcoma), 중간엽 연골육종(mesenchymal chordosarcoma), 림프종 등이다.¹³⁾ 본 예에서는 특이도는 떨어지나 유윙씨 육종과 원시 신경외배엽 종양에 민감도가 높은 NSE가 양성이였고 MIC-2 gene의 생성물인 HSA-71 antibody는 유윙씨 육종과 관계가 있으나 MIC-2는 음성으로 유윙씨 육종과 감별할 수 있었다. Actin과 Desmin에 음성으로 횡문근육종과 감별할 수 있었고 Vimentin은 양성으로 림프종과 감별할 수 있었으며 중간엽(mesenchymal) 기원임을 알 수 있었다.
   원시 신경외배엽 종양에 대한 가장 좋은 치료법은 아직 알려져 있지 않다. Shawberger 등¹⁴⁾은 흉곽에 생긴 원시 신경외배엽 종양에 방사선치료(45~60 Gy)와 항암요법만으로도 우수한 성적을 거둘 수 있다고 하였으나 Shah 등⁷⁾의 경우에서 수술을 시행하지 않고 항암요법과 방사선 치료만을 시행해 9개월의 생존기간을 보였다. Kushner 등¹⁵⁾에 의하면 원시 신경외배엽 종양은 매우 악성이며 전이를 잘하기 때문에 첫째 조기 수술적 절제가 필요하고, 둘째 고용량의 항암요법이 필요하며, 셋째 절제면이 양성일때 방사선 치료를 시행한다고 하였고, Marina 등¹²⁾은 수술적 절제후 신경모세포종의 약물요법에 준해 cyclophosphamide, cisplatin, adriamycin 그리고 VM-26 혹은 VP-16을 통해 치료하였으며 수술이 불가능할 경우 계속적인 화학요법을 권장했다. 저자들의 경우 수술적 절제 후 2회의 항암요법후 경과 관찰 중에 있다. 원시 신경외배엽 종양은 Jones 등⁹⁾에 의하면 종양의 진행경과가 매우 빨라 26예에서 진단당시 31%가 전이소견을 보였고 2년 생존율이 65%, 원격전이 동반시 38% 정도 되는 것으로 보고하고 있으며, 대개 모든 경우에서 1년 미만의 생존율을 보이며 1년 생존율은 67%, 2년 생존율은 28%, 5년 생존율은 13%로 보고되고 있다.⁷⁾

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