교신저자：성명훈, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지 서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   하인두-경부 식도 손상 후 발생한 상부 소화관의 천공은 세균을 포함한 내용물의 누출을 일으키고 적절한 치료가 없으면 중력, 흉곽내 음압 및 상부 소화관의 연하운동에 의해 후인두 공간을 통해 아래로 파급될 수 있으며 종격동염이나 패혈증 등 치명적인 합병증을 일으킬 수 있다.¹⁾ 문헌에 의하면 상부 식도 손상에 의한 합병증은 10~15%의 치사율을 보인다고 한다.²⁾ 특히 하인두-경부 식도 손상 중 외상에 의한 경우는 진단 및 치료에 대해 논란이 많으며, 외국의 문헌에서는 총기 사용이나 범죄의 증가로 총상(gun shot wound)이나 자상(stab wound)등 외부 관통성 손상(external penetrating injury)에 대해 많이 보고되고 있으며¹⁾³⁾ 자동차의 증가 등 산업의 발달로 인한 둔부외상(external blunt trauma)이 보고되고 있다.⁴⁾⁵⁾ 의인성 원인(iatrogenic cause)으로 상부 소화관 내시경이나 부적절한 기관내 삽관 등에 의한 손상도 보고되고 있다.⁴⁾ 외상성 하인두-경부 식도 손상의 임상경험 및 체계적인 치료방침에 대해서 국내 문헌에서는 아직 보고되지 않아 문헌 고찰과 함께 6증례의 임상경험을 보고함으로써 향후 진단 및 치료에 도움이 되고자 한다.

대상 및 방법

   1999년 9월부터 2001년 5월까지 외상에 의해 하인두-경부 식도에 손상을 입고 서울대학교병원 이비인후과에 입원한 6명 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 남자 3명, 여자 3명이었고, 연령은 1세부터 54세였다(Table 1). 손상원인 및 부위, 초기증상 및 증후, 수상 후 진단 혹은 치료까지의 시간, 진단 방법, 수술적 및 비수술적 치료, 합병증 등에 대한 임상 경과를 문헌 고찰과 함께 분석하였다.

결     과

   6예의 하인두-경부 식도 손상 중 둔부외상(external blunt trauma)이 2예, 위내시경 의한 의인성 원인(iatrogenic cause)이 2예, 이물에 의한 관내 손상(intraluminal injury)이 2예였다. 이물에 의한 손상 2예 모두 칫솔을 물고 넘어져 생긴 것으로 소아에서 발생하였다. 손상의 구체적 부위는 하인두 후벽 1예, 하인두 측벽 2예, 이상와 1예, 상부 식도 후벽 1예였으며 손상위치가 확인되지 못한 경우가 1예 있었다. 초기 증상은 6예 모두 경부 통증 및 종창이 있었으며 진단 당시 전례에서 섭씨 38도 이상의 발열이 동반되었다. 이외에도 4예에서 목소리의 변화, 3예에서 연하곤란이 있었다. 수상 후 진단까지의 기간은 평균 1.3일(0~3일)이었으며 2예(case 4, 6)에서 호흡곤란으로 수상후 1일과 3일에 각각 기관절개술을 시행하였다. 초기의 이학적 검사상 피하 염발음을 보인 경우가 2예 있었으며 모두 둔부외상에 의한 경우였다. 내원 당시 실시한 단순 경부 방사선 촬영상 5예에서 피하 또는 전척추부위에 공기음영을 보였으며, 단순 흉부 방사선 촬영상 2예에서 종격동의 확장 및 기종격동을 보였다(Fig. 1). 초기의 경부 컴퓨터 단층 촬영상 6예 모두 경부 농양 또는 공기 음영을 보여 하인두-경부 식도 천공 여부를 확진할 수 있었다(Table 2). 3예(case 1, 2, 4)에서 초기 진단목적으로 Gastrografin(r)(Meglucamine diatrizoate) 식도조영술을 시행하였으며 2예에서 조영제의 누출을 볼 수 있었으나 1예(case 2)에서는 조영제의 누출을 볼 수 없었으며 이 경우 전신 마취후 실시한 강직형 식도경술(rigid esophagoscopy)로 손상부위를 확인할 수 있었다(Fig. 2). 아울러 경과 관찰 목적으로 Gastrografin(r) 식도조영술을 실시한 경우 누공 부위의 치유여부를 관찰할 수 있었다(case 2, 3, 4, 6).
   하인두 손상이 진단됨과 더불어 모두 금식 혹은 비위관을 통한 경관 식이를 시작했으며 광범위 정맥 항생제 치료를 시작하였다. 경부 컴퓨터 단층 촬영상 경부 농양이 있는 4예에서는 배농술을 시행하였다(case 2, 3, 4, 6)(Table 3). 이중 1예(case 4)에서는 수상 후 전신증상의 악화 및 경부화농으로 손상부위의 배농 및 손상부위 일차 봉합을 실시하였으며, 이후 타액 누출 및 경부 화농의 재발로 상부 종격동 농양 및 종격동염이 발생하였다(Fig. 4A). 이후 수회에 걸친 방사선 투시를 통한 상부 종격동 배농술과 지속적 음압 배액관의 삽입 및 정맥 항생제(3세대 세팔로스포린, 반코마이신, 아미노글리코사이드, 메트로니다졸 등)를 투여하여 손상부위의 자연 치유를 유도하였다(Fig. 4B). 1예(case 6)에서는 4회에 걸친 경부 배농술(3회는 외부병원에서 시행)과 더불어 하인두 누공 부위에 TCA(trichloroacetic acid) 화학적 소작술을 시행하여 자연치유를 유도하였다. 2예(case 2, 3)에서는 한번의 경부 배농술과 배액관의 삽입후 치유를 도모할 수 있었다. 경부 농양이 없었던 2예(case 1, 5)에서는 수술적 치료없이 비위관을 통한 경관 식이 및 3세대 세팔로스포린, 아미노글리코사이드 및 메트로니다졸 등 정맥 항생제치료 만으로 하인두 손상부위의 자연 치유를 이룰 수 있었다. 손상후 경구 식이를 시작하게된 평균 일수는 41일(8~110일)이었으며, 1예(case 4)에서 후유증으로 상부식도게실, 연하곤란 및 호너씨증후군이 발생하였으며 호너씨증후군은 광범위 경부 배농술 후 발생한 합병증이었다.
   경부 농양에 대한 균배양검사를 실시하였으며 Group-D nonenterococcus(case 2, 3), Neisseria species와 Pseudomonas cepacia(case 4), Viridans streptococcus group(case 3, 6) 등의 다양한 균이 배양되었다.
   손상후 퇴원까지의 평균일수는 54일(8~134일)이었고 모두 퇴원 후 재발은 없었다.

고     찰

   하인두 및 경부 식도는 해부학적 구조상 둔기 및 이물에 의해 드물게 손상이 일어날 수 있다. 특히 하인두와 경부 식도 접합부위는 점막층과 장막층 사이에 근육층이 없는 부위(Killian’s muscular dehiscence)가 있어 경부 척추에 대한 갑상 연골의 전단력(shearing force)으로 이 부위에 열창이 쉽게 생길 수 있다.⁶⁾⁷⁾ 본 례의 경우 경부를 손으로 맞은 후 생긴 둔부 외상(case 4)에서 이 부위에 해당하는 상부 식도 후벽에 손상이 생겼다.
   위내시경에 의한 식도 천공의 빈도는 0.4%로 보고되고 있으며⁸⁾ 윤상인두근(cricopharyngeus muscle)에 의한 식도 제 1 협착부위가 소화기관 내시경에 의한 의인적 천공의 가장 흔한 곳이다.⁹⁾ 본 례(case 2, 3)에서도 윤상인두근 부위인 하인두 측벽에 천공이 생겼으며 강직형 식도내시경술로 위치가 확인되었다.
   경부 식도 손상 후 95%에서 단순 방사선 촬영상 경부 피하기종과 기관과 척추사이의 거리가 증가되는 소견을 보이며, 기종격동 또는 상부 종격동의 넓이가 확장된 소견을 보이기도 한다.⁴⁾¹⁰⁾ 기종격동이 의심될 경우 흉부 측면 방사선 사진을 추가하면 더 정확하게 알 수 있으며, 기종격동이 있을 경우 50%에서 기흉도 발생할 수 있다.¹¹⁾ 본 례의 경우 6명중 5명의 단순방사선 사진에서 경부 혹은 종격동 공기음영을 보여 병력 및 이학적 검사와 더불어 초기 진단을 위해 꼭 포함되어야 하겠다. Endicott 등은 5증례를 통해 컴퓨터 단층 촬영은 식도 손상에 대해 민감도가 높은 검사로 보고하고 있다. 경부 농양 및 공기음영을 통해 손상의 대략적인 위치 및 정도뿐만 아니라 종격동으로의 파급정도도 알 수 있다. 수술적 치료 여부의 결정과 수술시 경부 또는 흉부로의 접근방법을 결정하는 데에도 컴퓨터 단층 촬영은 필수적이며 추적 관찰시에도 유용한 검사이다.¹²⁾ 본 례에서도 경부 컴퓨터 단층 촬영에서 모두 경부기종 혹은 농양을 보였으며 농양의 정도 및 범위을 알고 수술적 배농술을 결정하기 위해 필요한 검사였으나 손상부위의 정확한 위치는 알 수 없었다.
   수용성 물질인 Gastrografin^®을 사용한 식도조영술은 천공부위를 확인하는 비침습적 진단방법이며, 만약 조영제의 누출이 보이지 않지만 임상적으로 천공이 의심되면 바리움(Barium)을 사용하여 좀더 작은 천공을 알아 낼 수 있다.⁴⁾ 저자들은 초기 진단시 뿐만 아니라 경과 관찰 중 식도조영술을 실시하여 경구식이의 시작 가능 여부를 결정할 수 있었다(case 2, 3, 4, 6).⁹⁾
   천공의 정확한 위치를 알기 위해서는 강직형 식도경술이 필요할 수 있으며, 이는 경부 식도 내경을 확장시킴으로써 유동형 식도내시경으로 알 수 없는 작은 천공을 발견할 수 있는 장점이 있으나 반드시 전신마취가 필요하며 경추 손상이 의심되는 환자에서는 할 수 없는 단점이 있다.⁵⁾ 본 례에서는 모두 경추 손상이 없었으며 전신마취후 배농술을 한 4예 모두 강직형 내시경을 같이 시행했으며 이중 4예(case 2, 3, 4, 6)에서 정확한 위치를 확인할 수 있었다.
   Shockley⁴⁾와 Niezegoda 등¹³⁾은 손상의 크기가 2 cm 이하로 작고, 경부 식도로의 확장없이 인두에만 국한되어 있고, 경부 농양이 없으며, 종격동염이나 패혈증 등의 전신증상이 없으면 보존적 치료가 가능하다고 하였다. Hagan 등⁶⁾은 경부 농양이 없이 광범위한 피하 혹은 전척추 기종이 있을 경우에도 수술적 치료가 필요하다고 하였으나 Dolgin 등¹⁴⁾은 증례에서 수상 후 즉시 보존적 치료를 시작하고 세밀한 경과 관찰로 수술적 치료가 필요없었다고 하였다. 본 연구의 경부 농양 없이 광범위한 피하기종만 보인 2예(case 1, 5)(Fig. 3)에서, 수상후 24시간 이내에 보존적 치료를 시작하여 수술적 치료가 필요없이 퇴원하게 되었다.
   하인두 및 상부 식도에는 혐기성균을 포함한 다양한 종류의 정상 균주가 있으며, 특히 노약자나 장기 입원환자의 경우 그람 음성 간균이 차지하는 빈도가 높아진다. 따라서 광범위 정맥 항생제의 사용에서 반드시 아미노글리코시드가 첨가되어야 한다.⁵⁾¹⁴⁾ 본 례에서도 3세대 세팔로스포린, 아미노글리코시드, 메트로니다졸을 포함한 광범위 정맥 항생제를 사용하였다.
   Hagan 등은 경부 개방술(neck exploration)을 할 경우 피부절개를 보통 흉쇄유돌근의 전연과 평행하게 가하면 후인두공간의 접근이 용이하게 되며 충분한 배농 및 세척과 함께 천공부위의 일차봉합을 할 수 있다고 하였다.⁶⁾ 그러나 천공 후 24시간이 지나면 조직이 약해져 일차봉합이 매우 어렵고 Tu-cker 등은 천공부위가 접근이나 노출이 용이하지 못하면 일차봉합 없이 단순한 배액 만으로도 충분하다고 하였다.¹¹⁾ 본 연구의 4번째 증례에서도 수상 후 3일 경과 후 배농술 당시 열상 부위가 관찰되어 일차봉합을 시도하였으나 수술 후 봉합 부위을 통한 타액의 누출이 계속되어 이후 배농술만 수회 실시하였다.
   만약 경부 개방술 및 배농술 후 상당시간이 지나도 전신증상의 호전이 없다면 재차 경부 개방술을 필요로 한다.⁴⁾ 수술후 농양이 국소화(loculation)되거나 또는 상부 종격동까지 파급된 경우 배농이 용이하지 못하게 되며 중력에 의한 자연 배출이 되지 못할 수 있다. 이러한 경우 농양 부위에 팩킹(packing)을 하여 배출을 용이하게 할 수 있으며,⁴⁾ 저자는 상부 종격동 농양이 생긴 경우(case 4) 방사선 투시를 이용하여 정확한 농양강의 위치를 확인하고 배농관을 삽입하였다(Fig. 4A and 4B).
   이상의 과정을 종합해 보면 Fig. 6과 같은 도표로 요약할 수 있으며 하인두 및 경부 식도 손상이 의심되는 환자의 진단 및 치료에 활용할 수 있겠다.

결     론

   하인두-경부 식도 손상이 의심될 경우 빠르고 적절한 진단 및 치료가 무엇보다도 필요하며 치명적인 종격동염 및 패혈증 등을 예방해야 한다. 진단을 위해 병력 청취, 이학적 검사가 필수적이며 더불어 단순 경부 및 흉부 방사선촬영이 초기 선별 검사에 포함되어야 한다. 경부 농양의 정도 및 위치를 알고 배농술 여부를 결정하기 위해서 경부 컴퓨터 단층촬영이 필요하며 천공부위를 비 침습적으로 알 수 있는 식도조영술을 추가할 수 있다. 진단과 동시에 광범위 정맥 항생제 치료와 경구식이를 금해야 하며, 패혈증등 전신증상이 악화되면 경부 개방술이 필요하다. 선택된 상황에서는 보존적 치료만으로도 자연치유를 이룰 수 있다.

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