Address for correspondence : Sung-Wook Jeong, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
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서론

비인강에서 발생하는 악성 종양은 대부분 상피세포기원으로 비인강암종(nasopharyngeal cancer, NPC)이라고 하며, 다양한 비특이적 증상을 보인다. 증상으로는 경부 종괴가 가장 많고 이충만감, 비폐색도 흔한 증상이다. 그 외 두통, 혈담 등을 호소하기도 하고, 중이액저류, 뇌신경마비 징후 등도 나타날 수 있다. 증상은 만성 비부비동염이나 장액성 중이염과 유사하여 조기 발견이 어렵고 대부분 진행된 상태로 늦게 발견되므로 예후가 좋지 않다.
이개, 외이도, 중이 및 측두골에 발생하는 귀의 악성 종양은 인구 백만 명당 1~6명에서 발생하는 매우 드문 질환으로,1,2,3) 원발성으로 발생하거나 유방, 폐, 전립선, 자궁경부, 대장에서 속발된 전이암의 형태로 발생하기도 한다.4) 종양은 주로 깊이 위치하여 임상적 관찰이 어려워 초기 진단이 쉽지 않다. 소양감, 이루, 지속적 이통, 외이도 출혈, 안면신경마비 등의 다양한 증상이 초기에 나타날 수 있으며 내이까지 진행되어 감각신경성 난청, 어지럼증까지 나타나기도 한다. 측두골 전산화단층촬영, 자기공명영상 등의 방사선 검사와 생검 등을 통한 확인이 필요하며 진단 당시 주위조직으로의 진행 정도, 환자의 전신적 건강상태, 종양 조직학적 소견, 다른 장기로의 전이 여부 등으로 예후를 판정한다.
그러나 비인강에서 중이강으로 암종이 직접 침범하는 경우는 매우 드문 경우이고, 아직까지 국내외에 보고된 예가 없다. 저자들은 수개월간의 간헐적인 이루, 난청, 좌측 안면신경마비 등을 호소한 72세 여자 환자에서 중이 종양으로 발현된 비인강암 1예를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

74세 여자 환자가 내원 2주 전 타병원에서 좌측 만성 중이염으로 수술을 받은 후, 중이의 악성 종양으로 진단되어 추가적 진단 및 치료를 위해 본원으로 전원되었다. 타병원 수술 이전부터 House-Brackmann Grade V의 좌측 안면신경마비를 보이고 있었다. 이전 수술 병원의 의무기록 소견상, 이학적 검사상 좌측 고막의 중심부 천공 및 전상부의 폴립 양 종물이 관찰되었고 순음청력검사상 골도 및 기도청력역치는 우측 65/75 dB HL, 좌측 60/90 dB HL(1 kHz)(Fig. 1)이었으며, 청성 뇌간 유발 반응 검사상 우측 60 dBnHL, 좌측 70 dBnHL에서 클릭음에 반응이 있었다. 타병원에서 시행한 측두골 단층촬영에서 중이를 가득 메우는 연부조직음영이 관찰되었고 종물은 외이도까지 차지하는 양상이었다(Fig. 2). 좌측 만성중이염 및 좌측 폴립 양 종물 진단 하에 타병원에서 좌측 폐쇄동 단순 유양돌기절제술 및 부분이소골대치술을 시행하였다. 수술 중 시행한 좌측 폴립 양 종물에 대한 조직 병리 검사에서 미분화 암종(undifferentiated carcinoma, sinonasal type)(Fig. 3)으로 진단받은 후, 술 후 2주가 경과한 시점에서 본원으로 전원되었다. 내원 당시 환자는 좌측 청력감소와 이충만감, 어지럼증을 호소하였고, 이경 검사에서 좌측 고막은 술 후 이식상태였으며, 좌측 이루, 좌측 Grade V의 안면신경마비 소견을 보였고, 경부에서 촉지되는 종물은 없었다. Sinonasal type의 미분화 암종으로 진단된 좌측 중이 종물의 기원을 비인두로 의심하여 시행한 비인두 내시경검사에서 좌측 비인강 이관 입구부에서 쉽게 출혈하는 양상의 종괴가 관찰되었다(Fig. 4). 본원에서 시행한 측두골 단층촬영 상 이전의 유양돌기절제술 부위 및 중이에 연부조직음영이 가득 찬 소견이었고 좌측 비강 및 비인두 부위에 종물로 의심되는 음영이 관찰되었다(Fig. 5A). 측두골 자기공명영상에서 좌측 유양돌기절제술 부위 염증소견과 좌측 비인강 내 경계가 분명치 않은 이질적인 종물 음영이 관찰되었다(Fig. 5B). 양전자방출단층촬영상 좌측 비인강 및 비강 내에 높은 섭취율을 보이는 종물을 관찰할 수 있었고 종물은 좌측 내측 익돌판 및 두개저, 좌측 외이도, 좌측 안구의 내측 벽까지 침범하는 양상이었다(Fig. 5C). 이상의 영상학적 소견에서 저자들은 비인강에서 기원한 악성 종물이 이관을 통하여 직접적으로 중이강을 침범하여 좌측 이루 및 안면마비를 일으켰다고 보고, 조직학적 일치 여부 확인을 위해 외래에서 비인강 종물의 일부를 채취하여 병리조직검사를 시행한 결과, 침윤된 림프구들로 둘러싸인 융합체 형태의 미분화 암종으로 진단되었다.
비인강암에서 기원한 중이 종양이라는 조직학적 확진 이후, 치료를 위해 본원 혈액종양내과로 전과하여 항암치료를 시작하려 했으나 연고지 문제와 환자 및 보호자가 항암치료를 원하지 않아 퇴원하였다. 의료진이 치료받기를 지속적으로 거듭 설득하였으나, 보호자가 환자에게 비밀 유지 및 경과 관찰을 원하여, 치료 없이 좌측 귀 드레싱 치료만 지속하며 더 이상의 치료를 시행하지 못하였다. 이후 증상이 지속적으로 악화되고 골 전이소견 있어 환자 및 보호자 동의 하에, 술 후 7개월부터 2개월 동안 4차에 걸친 항암치료(docetaxel/cisplatin)를 시행하였고, 술 후 11개월에 총 16회 방사선치료(48 Gy/16 fx)를 시행하였다. 현재 중이에서 외이도로 돌출되는 종물은 관찰되지 않고 고막은 깨끗한 상태이며, 비인강의 종물은 치료 전보다 감소한 부분 관해(partial remission) 상태로(Fig. 6) 본원 외래에서 경과관찰 하는 중이다.

고찰

비인강암은 세계보건기구(World Health Organization, WHO) 분류상 분화의 정도에 따라 I형 각화 편평세포 암종, II형 비각화 편평세포 암종, III형 미분화 암종으로 나눈다.5) 임상적으로는 WHO I, II형이 60% 가량을 차지하며, WHO III형은 40% 가량을 차지한다. I형은 비인강암의 5~10%를 차지하고 케라틴을 생성하는 분화가 좋은 세포로 이루어진다. II형은 다양한 범위의 세포분화(from mature to anaplastic cells)를 보이고 keratin 생성을 하지 않는다. III형은 매우 다양한 세포 유형을 보인다(clear cell, spindle cell, anaplastic).6) 조직학적 유형에 따른 생존율은 많은 연구에서 I형의 예후가 가장 좋지 않은 것으로 보고되어 있다. III형인 미분화 암종이 I형 각화 편평세포 암종보다 국소 및 경부 림프절로의 진행은 더 심하지만, 예후가 오히려 좋은 것은 방사선 치료나 항암화학요법에 대한 감수성이 더 높기 때문으로 추정된다.7)
비인강암의 대부분은 상피세포기원으로 Rosenmuller fossa를 포함한 비인강 측벽부에서 66%, 후상벽에서 28.3% 정도가 발생한다. 북아메리카의 Caucasian이나 기타 서양국가에서는 인구 10만 명당 1명의 빈도로 발생하나, 중국 광동 지방에서는 인구 10만 명당 15~25명의 빈도로 발생하여 가장 높은 발생빈도를 보인다. 또한 남성이 여성에 비해 2~3배 높은 빈도로 발생하고,8) 모든 연령에서 발생할 수 있으나 50~60대와 늦은 소아기에서 두 번의 가장 높은 발생률을 보인다.9)
비인강암은 초기에는 특이 증상이 없어 상당 기간 경과한 뒤 발견되는 것이 대부분이며 환자 자신도 초기에 나타나는 경한 증상에 대해 자각하지 못하고 지내는 경우가 많다. 초기 증상은 양성의 비강질환과 유사하여 혈관운동성 비염, 감염성 부비동염 등으로 진단되어 초진 시 이를 간과하고 넘어가는 경우가 많으며, 말기에도 병변이 두개강으로 파급되어 다른 신경학적 증상을 보이는 경우가 많아 오히려 두개 내 질환으로 인식되기 쉽다. 원발 부위에 의한 증상보다 국소침범이나 주위영역으로 파급되어 나타나는 이차적 증상이 대부분이며 그러한 증상 역시 매우 다양하게 나타나는 것이 비인강암의 특징이다. Neel 등10)은 151예의 비인강암 분석에서 림프절 종창으로 인한 경부 종괴가 가장 흔한 초발 증상이라고 하였으며(36%), 청력 장애(29%), 비폐쇄감(21%) 등의 순서의 빈도로 증상이 나타남을 보고하였다. 비인두의 측벽에 주로 발생하는 해부학적 특징으로 인해 종물이 이관의 비인두 개구부를 막는 경우 중이강 내 삼출액 저류(middle ear effusion)를 만들어 장액성 중이염을 초래하는 경우가 많다. 악성의 경우, 비출혈, 혈성비루, 통증 등의 증상들이 더욱 특징적으로 나타난다.
비인강암의 진단은 세심한 병력 청취, 이학적 검사, 원발 부위 조직검사 등으로 이루어지고, 성인에서 일측성 삼출성 중이염, 경부 림프절 전이 등의 임상 소견이 있을 때 주로 의심하게 된다. 비인강암이 가장 잘 발생하는 측인두와의 심부는 국소마취하의 내시경검사 및 조직검사로도 진단이 이루어지지 않는 경우도 많다. 그러므로 비인강암이 강하게 의심되는 환자는 전신마취 하에서 이루어지는 원발 부위의 조직검사가 필요할 수도 있고, 비인두의 변화가 분명히 있는데도 불구하고 조직검사상 음성의 결과가 나오는 경우, 반복적인 조직검사가 필요한 경우도 있다. 또한 Ebstein-Barr virus의 IgA antiviral capsid antigen, IgA anti early antigen은 각각 민감도, 특이도가 높은 검사 방법으로 초기 진단에 유용할 수 있으나 발생빈도가 낮은 우리나라의 경우에는 선별검사 목적으로 이를 이용하기는 쉽지 않다.11)
비인강암은 해부학적 위치로 인해 조기에 발견하는 것이 어렵고 점막 하 림프절이 풍부하여 조기에 경부림프절로 전이하며, 두개저 침범, 두개강 내 전이, 뇌신경 침범 등의 경우도 많아 수술적 치료가 어렵고, 말기로 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많아서 주로 방사선 치료를 시행한다.12,13) 방사선 치료는 원발 병소, 두개저부, 후부 사골동, 비강후부, 접형골동, 인두후 림프절, 하경부 림프절까지 모두 포함하는 조사야로 치료해야 하고, 치료 실패 원인 중 가장 많은 것은 원격전이이며, 많은 연구에서 항암화학요법의 병용치료가 시행되고 있다고 보고하고 있다.14)
중이강에 생기는 악성종양 대부분은 편평 상피세포암으로 전체의 약 75~90% 비율을 차지한다고 보고되고 있다. 악성종양이 중이강에 발생한 경우 주로 종양으로 인한 이관의 폐쇄로 삼출성 중이염이 생기고 이로 인한 진행성 전음성 난청과 중이강의 급성염증 및 진행시 안면신경마비가 발생할 수 있다.15) 보통 중이강에 발생한 병변은 진행이 빠르고 전신 전이가 발생할 수 있기 때문에 적절한 조기 치료가 필요하고, 병의 진행 정도에 따라 항암화학치료와 방사선 치료가 적절히 시행되어야 한다.
본 증례의 환자의 경우, 환자는 좌측 귀의 지속적인 이루 및 안면신경마비 등의 이상 소견을 초발 증상으로 내원하여 진찰소견상 중심성 천공과 종물 소견을 가지고 있었다. 만성 중이염 및 염증성 폴립 진단 하에 시행한 수술에서 중이의 폴립으로 의심되었던 종물의 조직검사 결과 sinonasal type의 미분화 암종으로 진단되었고, 측두골 자기공명영상에서 좌측 비인강 내 경계가 분명치 않은 종물이 관찰되고, 좌측 측두골 기저로 확장되어 보이며, 이질적인 조영 증강 소견이 보였다. 비인두 내시경으로 확인한 비인강 종물의 조직검사도 같은 유형의 암종으로 진단되어 비인강암에서 기원한 중이 종양을 진단할 수 있었다.
비인강암의 경우 해부학적 위치 접근성의 어려움과 주변 조직 침범이 많아 수술적 치료가 어렵기 때문에 주로 방사선 치료를 먼저 시작하는 경우가 많으나, 원격전이가 있는 경우 초치료로서의 방사선 치료가 실패할 가능성이 높다. 본 증례 환자의 경우, 항암치료 결정시 술 후 7개월이 지난 시점이었고, 이미 골전이가 확인된 Stage 4c의 병기였기 때문에 항암화학치료와 함께 방사선 치료를 시행하였다.
이 환자의 경우 과거력 상 장기간 좌측 귀의 만성 중이염을 가지고 있었기에 중이 종물을 발견하였지만 우선적으로 만성 중이염으로 인한 염증성 폴립으로 생각하여 바로 수술적 치료를 시행하였다. 중이 악성 종양의 가능성도 생각할 수 있겠으나 이는 매우 드문 질환이므로 본 증례와 같이 장기간의 만성 중이염 병력이 있는 귀에 생긴 중이 종물에 대해 처음부터 바로 비인강암을 의심하고 접근하기는 어렵다. 또한 환자의 경우, 만성 중이염으로 인한 고막 천공으로 비인강암의 주 증상인 삼출성 중이염의 소견을 보이지 않아 조기 진단이 되지 못했으며, 종양이 이관을 통해 중이강을 침범할 만큼 진행된 상태에서 발견된 매우 희귀한 증례로써, 이는 비인강암이 중이로 발현된 예외적인 임상양상을 보여주어 임상의사들의 시야를 넓혀줄 수 있는 의미를 가진다.

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