교신저자：한치성, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지 동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   진주종을 포함한 만성중이염의 병변제거를 위한 수술적 방법으로 개방공동법(CWD) 및 폐쇄공동법 유양동 삭개술(CWU)의 선택에 있어서 많은 논란이 있다. CWD은 수술시야 확보와 병변 제거가 용이하나, 단점으로 술후 약 10~60% 정도의 이루를 동반하고 이구(cerumen)의 자연적 배출장애로 정기적인 이비인후과적 치료를 받아야 될 뿐만 아니라 귀에서의 악취로 사회활동에 장애가 있다.¹⁾²⁾ 그 뿐만 아니라 수영시 찬물이나 겨울의 찬 공기가 반규관을 직접 자극하게 되어 어지럼증이나 불편감을 느끼게 되며 또한 수술 후 청력의 개선이 만족스럽지 못하여 보청기 착용이 필요한 경우에도 외이도 후벽이 없으므로 귀꽃이(ear mold)와 외이도 후벽이 잘 밀착되지 않아 보청기 착용에 문제점이 있다.²⁾ CWU은 외이도를 보존하므로 외이도 후벽이 없으므로 해서 나타나는 CWD의 문제점을 보완할 수 있으나 CWD에 비해 수술 부위의 노출이 작아 진주종의 완전제거가 힘든 경우가 많고 이관의 기능장애가 있은 경우 술 후 함몰낭이 형성되어 재발이 많은 단점이 있다.²⁾³⁾
   저자들은 문헌을 참고하여 CWD과 CWU의 장점을 조합하여 변형한 새로운 술식인 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 고안하여 발표한 바 있으며⁴⁾⁵⁾ 평균 55개월 추적 관찰 후 양호한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

대상 및 방법

대  상
   1994년 12월부터 1997년 3월까지 42명, 44예에서 상고실 성형술과 유양동 폐쇄술을 시행하였다. 이 중 진주종성 중이염은 38예, 유착성 중이염은 2예, 만성 중이염은 4예였다. 진주종성 중이염은 모두 상고실부 파괴를 동반하고 있었고 만성중이염은 모두 이관기능부전이 있었으며 모든 례에서 유양동은 경화형(sclerotic)이었다. 환자연령은 16세에서 54세까지로 평균 33.5세 였고 남자가 26예 여자가 18예였다. 환자 중에서 진주종성중이염 1예는 과거 CWU으로 수술을 시행받았으나 재발한 환자였다. 술후 관찰기간은 2000년 7월까지 3년 5개월에서 5년8개월로 평균 55.2개월이었다.

방  법
   수술은 모든 례에서 제 1 저자에 의하여 시행되었다. 수술방법은 전신 마취 하에 후이개 절개술을 시행한 후 측두근막을 가능한 크게 얻는다. Koerner 피판을 만들기 위해 외이도를 절개한 후 유양동 폐쇄피판(mastoid obliteration flap)을 준비하고 측두골의 유양동부를 위로는 측두선(linea temporalis) 상부까지, 앞으로는 협골궁근(zygomatic arch root)까지 노출시킨다. 측두골 피질(mastoid cortex)에서 골분(bone dust)을 준비하고 감염 등으로 골분을 사용하지 못하는 경우에는 갑개연골(conchal cartilage) 혹은 이주연골(tragal cartilage)을 준비한다.
   단순 유양동 삭개술을 시행하고(Fig. 1A), 고삭신경(chorda tympani nerve)을 가능한 보존하면서 고실외이도 피판(tymapanomeatal flap)을 전방으로 들어올린 후 상고실부는 고실개(tegmen tympani)까지 상고실 절제술(epitympanectomy)을 시행하여 supratubal recess를 포함한 상고실부 전체를 노출시킨다(Fig. 1B). 외이도 후상방은 침골와(fossa incudis)까지 확장시킨다. 후방으로는 외이도 후벽을 보존하면서 확장하는데(Fig. 2A) 비진주종성 중이염의 경우 외이도 후벽의 일부를 제거하지만 진주종이 등골과 고실동(sinus tympani)에 있는 경우 안면신경와(facial recess)를 포함하여 추체융기(pyramidal eminence)와 안면신경관 수직분절 근처까지 외이도를 넓히면서(Fig. 2B) 고실동부위를 노출시킨다(Fig. 3). 대개 고실동은 scutum과 posterior tympanic sulcus에 가려져서 보이지 않지만 상고실절제술과 함께 외이도 후벽을 후방으로 확장함에 따라 scutum과 posterior tympanic sulcus가 제거되어 고실동이 수술 시야에 쉽게 노출된다. 그러나 이 방법은 고삭신경을 보존하기 어려워 등골이나 고실동 주위에 진주종이 있을 때 적용되며 이 경우는 이미 진주종에 의해 고삭신경이 없어진 경우가 많다. 또 다이아몬드 천공기(drill)를 적절히 사용하면 외이도에서 안면신경와를 노출시키고 고삭신경의 후방까지 확장이 가능하여 고삭신경을 보존하면서 고실동의 진주종을 제거할 수 있다. 이 때 환자의 상태에 따라 후방과 함께 하방의 골성건륜(bony annulus) 부위를 제거하기도 한다.
   진주종이 있는 경우 이소골은 대부분 추골이나 침골이 녹아 없거나 모양이 변형되어 있었다. 이 경우에는 추골병은 가능한 남기고 추골경부(malleus neck)는 malleus nipper를 사용하여 절단한 후 추골 두부와 침골을 진주종과 같이 제거한다.
   다시 유양동내 진주종을 포함한 병변을 없애고 다이아몬드 천공기를 사용하여 표면에 유착된 모든 점막과 편평상피를 제거하면서 부드러운 공동을 만든다. 미리 준비한 측두근막을 적당한 크기로 세조각으로 절단한 후 먼저 한 조각은 유돌동(antrum)에 깔아 고실과 유돌동간의 통로(tympanomastoid passage)를 차단한다(Fig. 1C). 유돌동 내의 근막위에 골분으로 채워 유양동을 중이강 환기로부터 분리시킨다(Fig. 1D). 또 다른 조각의 측두근막은 안면신경관 수평분절 상부의 상고실부를 덮고 처음에 유돌동에 깐 측두근막과 유돌동구(aditus ad antrum)에서 서로 접하게 된다(Fig. 1E). 고실개(tegmen tympani)와 두 번째 측두근막사이 공간에 골분을 추골 경부 위치까지 채워넣어 새로운 골성건륜의 상부를 만들고(Fig. 1F), 추골병과 골분의 유착을 방지하기 위하여 골분이 모두 측두근막으로 폐쇄되도록 한다(Figs. 1G and 2C).
   결국 술후 넓은 외이도가 형성되며 새로 만든 골성건륜은 남아있는 전방 혹은 전하방 골성건륜과 상고실부를 채운 골분과 측두근막, 그리고 후방의 안면신경릉(facial ridge)으로 이루어지게 된다.
   고실성형술은 tympanization이 30예, 나머지 14예는 각각 type 1이 2예, PORP가 7예, TORP가 4예, fitted incus가 1예에서 시행되었다. 이후 고막성형을 위해 세 번째 측두근막을 삽입한다.
   유양동은 모두 경화형이었으며 골분을 이용한 부분폐쇄 후 근골막피판으로 나머지 공동을 폐쇄하였고 1예는 복부지방을 이용하여 폐쇄하였다. 근골막피판은 inferior나 anterior 또는 superior based flap을 사용하였고(Fig. 1H) 술후 점진적으로 위축될 것을 감안하여 공동에 조금 넘치도록 폐쇄하였다. 연골부 외이도가 좁은 경우 이개 연골의 일부를 제거하여 외이도 성형술을 시행할 수 있다.
   결과적으로 중이강 중에서 중고실과 하고실만 공기가 환기되는 공간으로 남게된다(Figs. 2C andFig. 4). 따라서 상고실성형술과 유양동폐쇄술은 외이도 후벽을 보존하므로 CWU이지만 술 후 환기가 이루어지는 중이강의 용적은 CWD과 유사하다.
   일차수술에서 tympanization을 시행하였던 30예 중 중이강내 등골주위나 고실동 등에 잔존 진주종이 의심되는 8예에서는 평균 9개월 뒤 이차수술을 시행하여 재발 혹은 잔존 병변을 확인하고 PORP 4예, TORP 4예를 시행하였다.

결     과

   술후 평균 입원 치료기간은 1주일이었고, 외래 치료기간은 3~4주였다. 모든 례를 외래에서 양안현미경으로 추적관찰하였다. 진주종성 중이염 환자 중에서 재발성 진주종은 없었고 유양동내 잔존 진주종이 3예, 중이강내 잔존 진주종이 3예 있었고 고막천공이 2예, 이개후부 창상감염이 3예 있었다.
   일차수술시 tympanization을 시행했던 2예와 PORP를 시행했던 1예에서 모두 술 후 1년 이내 이루와 함께 외이도 후벽으로 터져나오는 각질(keratin debri)을 통해 유양동내 잔존성 진주종이 발견되어 CWD을 시행받았다. 또 중이강내 잔존 진주종 2예는 추적관찰 중 keratoma로 고막을 통해 터져나와 외래에서 제거되었으며 나머지 1예는 이차수술 중 발견되어 제거되었다.
   비진주종성 중이염 환자 중에서는 1예에서 PORP의 탈출이 있었다. 추적관찰 중 상고실성형술에 사용된 골분의 흡수는 개인차이가 있었으나 이로 인한 진주종의 재발이나 이루는 없었고 함몰낭의 형성도 없었다(Fig. 5).
   일차수술시 청력개선술을 시행한 14예에서 술 전과 술 후 모두 골도기도 청력차이가 평균 27 dB로 변화가 없었다. 순차적 청력개선술을 시행한 8예에서도 술 후 골도기도 청력차이가 평균 23 dB로서 술 전 골도기도 청력차이의 평균에 비하여 7 dB정도만 줄었다. 또 일차수술시 청력개선술을 시행한 14예 중 1예와 순차적 청력개선술을 시행한 8예 중 2예에서 술 후 골도기도 청력차이가 술 전 골도기도 청력차이보다 20 dB 이상 줄었다.

고     찰

   이상적인 진주종성 중이염의 수술 방법은 다음의 조건을 충족시켜야 한다.⁶⁾⁷⁾ 즉 재발 방지를 위해 진주종의 완전 제거가 용이해야 함과 동시에 기도골도 청력차를 줄여 청력개선의 효과가 높고, 환기가 잘되는 중이강을 재건해야하며, 이관 기능의 장애가 의심될 경우 가능한 환기부담을 줄여 줄 수 있어야 한다. 또한 반규관을 충분히 보호할 수 있어야 하며 자가정화기능(self-cleaning)을 갖춘 외이도를 재건해야한다.
   CWD과 CWU의 단점들을 보완하기 위해 여러가지 새로운 방법들이 고안되었다. 수술 부위의 노출이 작은 CWU의 단점을 보완하기 위하여 사용된 후방고실개방술(posterior tympanotomy)은 외이도를 보존하며 등골과 침골 주변, 안면신경와, 고실동의 잔존 육아종이나 진주종의 제거에 보다 효과적이었다. 그러므로 처음에는 진주종성 중이염 수술에 이상적인 방법이라고 여겼으나, 이 방법 역시 진주종의 재발을 크게 감소시키지는 못하였다.²⁾
   술후 발생한 진주종은 그 크기가 큰 경우 잔존성인지 혹은 재발성인지 명확하게 구별하기 힘들고 술자의 주관적인 판단에 따르는 경우가 많으므로 이를 합하여 Recidivism⁸⁾이라 하며 그 비율은 수술자와 수술방법 그리고 추적관찰기간 등의 차이에 따라 다양하게 보고되고 있다.
   CWU에서 이러한 진주종의 재발을 방지하기 위하여 여러 가지 변형된 술식이 시도되었다. Sanna 등⁹⁾은 중이강내 실라스틱판 삽입, 연골을 이용한 외이도 결손부 재건, 이차수술을 통한 확인, 그리고 이관기능부전시 환기관 삽입을 강조하였으며 그 결과 CWU에서 진주종의 재발율을 1.6%까지 떨어뜨렸다고 보고하였다.
   Yanagihara 등⁷⁾은 진주종성 중이염의 수술에 후방고실개방술을 이용한 CWU으로 병변을 제거한 후 이차수술시 이소골성형술과 더불어 중이강의 함기화와 치유 정도에 따라 파괴된 상고실부위를 보강하기 위해 연골을 이용한 scutumplasty 혹은 scutumplasty와 porous hyroxyapatite를 이용한 유양동폐쇄술을 시행하여 2.2%의 재발율을 보고하였다. 그러나 소아의 23%, 성인의 15%에서 함몰낭이 형성되었고 이관기능부전이 나쁠수록 또 소아일수록 함몰낭이 더 많이 형성되었다.
   Sakai 등¹⁰⁾은 상고실 진주종으로 인한 scutum의 결손에 대해 여러재료를 사용하였는데 연골은 술후 흡수 및 반흔으로 위축되어 함몰이 발생하였고, 실라스틱판 삽입으로는 함몰형성을 예방할 수 없었으며, 측두골 피질 골편을 이용한 경우 단기간의 추적조사 결과는 매우 우수하였으나 일부에서 술후 1~2년 사이 골흡수로 함몰공동이 보였다고 하였다.
   Black¹¹⁾에 따르면 CWU 후 재발성 진주종은 대개 다음 4가지 형태 즉 상고실 결손부, 외이도의 미란, 고막긴장부의 함입, 정상 고막긴장부와 재건된 상고실 사이의 함입을 통하여 발생한다고 한다. 이를 방지하기 위해 반원형 hydroxyapatite plate를 이용하여 파괴된 상고실을 재건하고 골분 과 연골편으로 외이도 결손부위를 보강하며 미세연골편으로 고막후상부 및 상고실 사이의 경계부위를 지지하는 술식을 사용하였다. 그 결과 재발율을 10%이하로 감소시켰지만 이차수술시 19%에서 잔존 병변이 발견되었고 3%에서 CWD을 시행하였다.
   결국 이러한 변형된 CWU 술식들은 비록 재발율을 줄일 수 있었으나 수술 부위의 노출이 작고 이관기능부전이 있는 경우 술 후 함몰낭이 형성되는 것을 방지하기 힘들다. 따라서 비록 이관 기능이 좋지 못하더라도 환기가 필요한 공간이 줄어든다면 어느 정도 환기가 가능하므로, CWU에서는 환기부담을 줄이고 한편 CWD에서는 술후 cavity problem을 보완하고자 여러 가지 재료를 이용한 유양동 폐쇄술이 시도되어왔다.
   대개 유양동 폐쇄술시 사용되는 것으로는 근골막피판, 연골, 피질 골편(bone chip)과 골분(bone paste), 지방조직 등이 있고 합성물질로는 polymethylmethacrylate, hydroxyapatite 등이 있다. 자가 재료들은 인공물에 비하여 거부감이나 가격 부담없이 사용할 수 있고 돌출의 위험성이 적지만 종류에 따라 어느 정도 흡수가 일어나는 단점이 있다.
   Palva의 근피판술은 가장 잘 알려져 있고 술식이 간편하여 널리 사용되지만 시간이 지남에 따라 위축되는 경향이 있어 결국에는 개방공동(open cavity)으로 된다고 하였다. Birzglis 등¹⁾은 중이 근치술을 시행하고 측두근막피판을 사용하여 유양동 폐쇄술을 시행한 후 3년간 경과 관찰한 후 94%에서, 5년간 관찰한 후 88%에서 재발이 없었다고 보고하였다.
   연골을 이용한 경우 자가연골¹²⁾은 주로 갑개연골이나 이주연골이 사용되었고, 동종연골은 이 연골 뿐만아니라 비중격연골, 슬연골,¹³⁾ 늑연골이 사용되었다. 연골은 잘 흡수되지 않고 실용적이어서 외이도 후벽의 재건과 유양동 폐쇄에 함께 사용된다. 동종연골의 경우 많은 양을 사용할 수 있으나 AIDS와 같은 질병의 위험, 면역학적 거부와 돌출될 수 있는 단점 때문에 사용이 제한되어 있다.
   Solomons 등¹⁴⁾은 CWD 후 골분으로 유양동 폐쇄를 시행하여 93.5%에서 술후 1년간 이루나 병변의 재발이 없었으나 일부에서 간헐적인 이루가 있음을 보고하였다. Palva¹⁵⁾는 CWD 후 골편과 골분을 이용하여 상고실 재건과 유양동폐쇄를 시행하였다. 골분은 거친 유양동 표면을 부드럽게 만들 수 있으나 골편에 비해 감염을 잘 유발하며, 골조직 자체가 흡수로 인하여 공동을 넓히므로 근골막피판 등과 함께 사용되어야 한다.
   Meuser²⁾는 60예의 진주종성 중이염에서 비흡수성과 저점성의 Sulfix-6(polymethylmethacrylate)를 사용하여 유양동을 폐쇄하였으며 5년간의 경과관찰에서 재발은 없었다고 하여 비흡수성 재료의 사용이 중요하다고 하였다. 하지만 이러한 재료는 Meuser 이외에는 사용하지 않았다. 최근에 널리 사용되는 hydroxyapatite는 고도의 생체적합성(biocompatibility)을 지닌 생동성(bioactive) 세라믹으로 다공성을 통해 골조직을 포함한 tissue ingrowth를 유도하여 주변 조직과 통합된다. 동물실험에 의하면 이식 직후 pore내에 차인 삼출액과 섬유조직이 시간이 지남에 따라 골조직으로 대체되는 것이 확인되었다.¹⁶⁾
   Hydroxyapatite를 사용할 경우 자가조직을 채취할 때 따르는 이식공여부의 부담이 없고 감염에 잘 견디며 장시간 경과 후에도 흡수가 되지 않는 장점이 있으나 가격이 비싸다.
   또 최근에는 수술시 넓은 시야 확보로 진주종의 제거를 용이하게 하기 위하여 CWD 후 유양동폐쇄술과 외이도 후벽의 재건을 같이 시행하는 경우가 증가하였다. Estrem¹⁷⁾ 등은 hydroxyapatite를 이용하여 외이도후벽 재건과 유양동폐쇄를 시행하여 평균 30개월 관찰한 결과 81%에서 외이도가 잘 유지 되었으나 일부에서 육아종성 조직의 증식, 외이도 협착, 외이도와 창상을 통한 이식편의 노출, 그리고 진주종의 재발 등이 있었고 약 10%에서 고막 함몰이 발생하였다. 또 이들은 외이도내 육아조직의 증식을 억제하고 상피화를 촉진시키기 위해 동종경막, 연골막, 근골막피판으로 hydroxyapatite를 덮어줄 것을 권장하였다.
   국내 연구에서도 측두골 피질 골편이나 골분을 이용한 외이도 후벽 재건 및 유양동 폐쇄술이 보고되었다. 피질 골편은 외이도 후벽과 유사한 재질로 쉽게 얻을 수 있고 제작이 용이하며 압박과 감염에 대한 저항력이 뛰어나 술후 6개월까지 외이도가 잘 유지되었다고 하였다. 하지만 술후 합병증으로 창상감염과 피질골편의 노출이 일부에서 있었고 술후 1년 뒤부터 이식골편이 서서히 흡수되어 외이도 후벽의 표면이 불규칙해지고 외이도가 넓어지기 시작해 술후 2년 뒤에는 외이도가 현저히 넓어졌다고 하였다.¹⁸⁾ 다른 국내 연구에서는 골분을 사용한 외이도 재건술 및 유양동폐쇄술을 시행한 결과 진주종의 재발없이 새로운 골생성에 의해 외이도 후벽이 잘 유지되었으나 평균관찰기간이 평균 20개월로 짧고 증례가 작다.¹⁹⁾
   Mercke⁶⁾는 57예의 진주종성 중이염에서 외이도 후벽을 원형대로 절제하여 보존한 다음 진주종을 제거한 뒤 다시 외이도 후벽을 재건하고 Palva의 근피판과 피질 골편 및 골분으로 유양동과 확장된 상고실부를 폐쇄하였다. 1년후 이차수술에서 확인시 재발은 없었고 잔존진주종이 5.3%로 이전의 고실성형술(Combined approach tympanoplasty)에서 21.4%의 재발과 25%의 잔존진주종의 결과에 비해 월등히 우수했다고 보고하였다. 그러나 실제 응용에 있어 장시간이 필요하고 섬세한 기술을 요하며 어느정도 유양봉소가 발달한 경우에는 가능하지만 경화형에서 후고실개방시에 안면 신경의 손상에 대한 위험부담과 많은 례에서 안면신경와를 확장시키는 과정에서 고삭신경을 절단시키기 쉽다. 또 외이도 후벽을 이루는 골편이 위축되고 그 부위의 피판 또는 피부의 혈관 분포가 줄어들어 염증을 잘 유발하고 육아조직이 증식하여 치료 기간이 연장될 수 있다.
   따라서 저자들은 각종 CWD과 CWU의 기존 및 변형된 술식 중에서 단점을 보완하고 장점을 취한 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 이용하여 상고실부 파괴가 있는 진주종성 중이염과 이관기능이 나쁜 비진주종성 중이염을 수술하였다. 이 술기는 고실과 유양동간의 통로차단을 위한 유양동폐쇄, 골분을 이용한 상고실성형술, 새로운 골성건륜과 외이도 확장, 외이도 후벽 보존의 4가지 주요 특징을 가지며 다음과 같은 장점을 가지고 있었다.
   첫째 외이도 후벽을 후방으로 확장하여 고실동 일부까지 노출이 가능하므로 CWU시 제거가 어려웠던 부위의 진주종의 제거가 용이하여 잔존 진주종의 제거에 효과적이다.
   둘째 고실과 유양동간의 통로차단(Tympanomastoid blockage)으로 수술중 중이강내 등골이나 안면신경 주위, 고실동 등에 진주종이 남아 재발하더라도 유양동으로 파급되지 않고 고막으로 자라 나와 간단히 제거할 수 있다.
   셋째 술 후 중이강이 중고실과 하고실만 남으므로 상고실부 함몰낭의 발생가능성이 없으며 이관의 환기부담을 줄여준다. 즉 상고실 성형술과 외이도 확장으로 인해 넓은 고막과 얕은 중이강을 가지게 되어 만약 이관의 기능이 없어 고막이 유착되더라도 각질이 쌓이지 않는다. 그리고 최근까지의 경과 관찰 중 각질이 축적되는 경우는 없었으나 각질이 축적된다 하더라도 간단하게 제거가 가능하다.
   넷째 외이도 후벽을 보존하므로 CWD처럼 술후 반규관의 자극이 없다.
   다섯째 CWD시 발생하는 cavity problem이 거의 없다.
   여섯째 CWD을 시행하면 술후 보청기 장착이 어려워 보청기 선택에 제한이 있으나²⁰⁾ 상고실성형술과 유양동폐쇄술은 외이도 후벽을 보존하므로 CIC 보청기 착용을 가능하게 할 수 있다.
   반면에 수술시 유양동내 잔존 진주종이 의심되는 경우나 외이도 후벽이 심하게 파괴된 경우에는 이 술식을 적용할 수 없다. 따라서 유양동내 진주종을 포함한 병변을 없애고 다이아몬드 천공기를 사용하여 표면에 유착된 모든 점막과 편평상피를 제거하여 유양동내 잔존 진주종이 없다고 확신할 수 있는 경우에만 이 술식을 사용할 수 있다. 유양동내 잔존 진주종 3예는 모두 외래에서 경과 관찰중 술 후 1년 이내 이루와 함께 외이도 후벽으로 터져나오는 각질을 통해 발견되었으며, 이것은 일차 수술시 완전히 제거하지 못한 진주종의 잔존 조직이 유양동에서 증식하다가 외이도를 파괴하면서 각질이 유출되는 잔존성 진주종으로 함몰낭을 형성하며 유양동으로 진행하는 재발성 진주종과는 다르다. 이들 3예는 모두 CWD을 시행받았으며 모두 진주종의 완전 제거가 가능하였고 이후 외래에서 경과관찰시 재발은 없었다.
   제 1 저자는 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행한 44예 중 3예에서 유양동내 잔존성 진주종이 발생하여 그 이후 유양동내 잔존 진주종의 완전 제거가 가능했던 경우에만 이 술식을 시행하였고 이후에 시행하였던 나머지 례에서는 유양동내 잔존성 혹은 재발성 진주종이 발견되지 않았다. 또 44예 이후에는 골분의 단점을 보완하기 위하여 연골을 사용하고 있다. 유양동폐쇄에 골분을 사용하는 경우에 신생골형성으로 인하여 landmark를 확인하기 힘들어 재수술이 어려워지므로 골분 대신 갑개연골 조각으로 유양동을 채운 다음 골편과 근골막피판을 그 위에 차례로 덮어 유양동폐쇄를 하고 있다. 연골은 잘 흡수되지 않고 재수술시에도 쉽게 제거되어 유양동폐쇄술 뿐만아니라 상고실성형술에도 사용하고 있다. 골분을 사용한 환자와 연골을 사용한 환자를 나누어 비교 분석한 결과를 곧 발표할 예정이다.
   이 술식이 청력개선술에 미치는 영향에 관해서는 좀 더 연구가 필요하다. 44예 중 반 이상에서 잔존 청력이 나쁘고 이소골 파괴와 이관기능부전을 동반하였기 때문에 청력개선보다 잔존성 혹은 재발성 진주종이나 함몰낭, 이루 등을 방지하고 가능한 이차 수술의 부담을 줄이고자하는 목적으로 시행하였다. 따라서 이들의 청력에 대한 객관적인 비교평가가 힘들고, 일차 혹은 이차수술시 청력개선술을 시행한 수가 적으며, 44예 이후에 시행한 나머지 례들은 전체적인 추적관찰기간이 짧아 추후 이를 합쳐 보고할 예정이다.
   본 술식이 청력을 고려하지 않고 오로지 병변 제거에만 중점을 두고 시행되는 것은 아니다. 술 후 청력은 CWU보다는 못하나 최소한 CWD과 비슷한 청력 결과가 예상된다. 왜냐하면 이 술식은 결과적으로 외이도 후벽을 보존하므로 CWU이지만 술 후 중고실과 하고실만 환기되므로 술 후 환기가 이루어지는 중이강의 용적은 CWD과 거의 유사하기 때문이다.
   다만 환자마다 약간의 차이는 있을 수 있다. 비진주종성 중이염이나 진주종이라도 후고실에 병변이 없는 경우에는 외이도 후벽의 일부를 제거하는데서 그치므로 술 후 환기가 이루어지는 중이강 용적은 CWU과 CWD의 중간 정도이다. 진주종이 등골 주변과 고실동에 있는 경우에는 안면신경와를 포함하여 안면신경관 수직분절 근처까지 외이도를 넓히면서 고실동부위를 노출시키기 때문에 새로운 골성건륜은 남아있는 원래의 전방과 하방 골성건륜, 상고실부를 채운 골분 그리고 후방의 안면신경릉으로 이루어지므로 비록 직접 측정하지는 못하였으나 술 후 환기가 이루어지는 중이강 용적이 CWD과 동일하다고 할 수 있다. 또 CWD의 경우 술 후 환기가 이루어지는 중이강 용적이 0.7cc이상만 되면 CWU과 비교하여 중이내 음전달(middle ear sound transmission)이 10 dB이하의 차이 밖에 나지 않는다.²¹⁾
   청력개선술을 시행한 22예 중 진주종성 중이염 6예에서 술 후 골도기도 청력차이가 20 dB이내로 되었는데, 이들은 모두 등골의 운동성이 좋았으며 이소골의 상태에 따라 각각 제 1 형 고실성형술 1예, fitted incus 1예, PORP 3예, TORP 1예가 시행되었던 경우이다. 이들 중 3예는 술 전 이관기능이 좋았고 나머지 3예는 술 전 이관기능이 나빴지만 수술시 이관입구를 막고있는 육아종 등의 병변을 제거하여 결국 6예 모두 술 후 이관기능이 좋았다. 이소골재건술이 술 후 청력에 미치는 영향 못지않게 등골의 운동성과 이관기능이 중요한 요인으로 생각된다. 여기서 보고한 44예 이외에도 그 이후 시행한 나머지 례에서 술 후 골도기도 청력차가 20 dB 이내로 좁혀지는 경우가 많았으나 아직 경과관찰기간이 충분하지 않아 추후 모든 례를 합쳐서 전체적인 분석 결과를 보고할 예정이다.
   결국 저자들은 CWD을 대체하기 위한 술식으로 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행하고 있다. 일반적인 만성 중이염 환자들은 CWU을 시행하며 이관기능이 좋고 scutum이 파괴된 경우는 CWU과 scutoplasty를 시행하고 있다. 하지만 이관기능이 나쁘고 scutum이 현저히 파괴된 경우는 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행하고 있다. 그러므로 저자들은 2년 전부터는 이미 CWD을 받았으나 재수술이 필요한 경우, 외이도의 후벽이 현저히 파괴된 경우, 그리고 유양동내 잔존 진주종이 없다고 확신할 수 없는 경우를 제외하고는 더 이상 CWD을 시행하지 않고 있다.
   진주종을 수술한 경우에 그 결과에 대하여 언급하려면 최소한 5년 이상의 추적조사가 필요하다.¹³⁾ 본 연구에서의 평균 관찰기간은 55.2개월로 최종결과에 대한 보고가 아니라 새로운 수술방식에 대한 제안과 수술의 중간 경과로서 보고하고자 한다. 따라서 이 술식의 임상적 유용성에 대한 보다 정확한 분석을 위해서 보다 많은 증례와 더불어 충분한 기간의 추적조사 후에 청력개선의 결과를 함께 보고하는 것이 필요하다.

결     론

   비록 상고실성형술과 유양동폐쇄술의 경과 관찰기간은 길지 않았지만 진주종의 재발은 없었고 병변의 제거가 용이하여 진주종의 수술에 많은 장점이 있다고 생각된다. 진주종 뿐만아니라 유착성 중이염, 이관 기능이 나쁜 경우, 외이도 진주종 등이 이 술식의 적응증이 된다. 반면에 이미 CWD을 받았으나 재수술이 필요한 경우, 외이도의 후벽이 현저히 파괴된 경우, 그리고 유양동내 잔존 진주종이 없다고 확신할 수 없는 경우에는 이 술식이 적용될 수 없다. 그리고 CWU으로 병변 제거가 가능하고 이관기능이 좋은 경우에는 이 술식을 적용할 필요가 없다.
   저자들은 상고실 성형술과 유양동 폐쇄술이 CWD과 CWU의 장단점을 보완한 술식으로 생각되어지며 술후 감염과 골분흡수 문제도 수술방법의 개선으로 해결될 것으로 생각된다.

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