교신저자：강명구, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   진주종성중이염을 수술하는 일반적인 방법으로는 폐쇄공동법 유양돌기 절제술(canal wall up mastoidectomy, CWU)과 개방공동법 유양돌기절제술(canal wall down mastoidectomy, CWD)이 있다. 이 중 CWD은 진주종의 완전제거가 용이한 반면 술후 cavity problem을 야기할 수 있으며, 정기적 치료로 인한 불편감, 반규관이 쉽게 노출됨으로 인한 어지러움증을 유발할 수 있다.¹⁾ 그뿐만 아니라 외이도의 크기를 증가시키며 외이도의 공명 주파수의 변화를 일으키므로 술후 청각학적인 측면에서 CWU에 비해 불리함이 연구된 바 있다.²⁾
   또한 초기 진주종성중이염을 제외한 대부분의 진주종성중이염 환자들에서의 청력손실은 중등도의 혼합성 난청을 보이는 경우가 많아서 이소골성형술로도 환자들이 만족할만큼 청력개선이 되지 않는 경우가 많고, 이러한 부족한 부분의 청력은 보청기를 통한 재활을 고려하여야 한다. 중등도의 혼합성 난청의 경우 비노출외이도(complete in the canal, CIC)형이나 외이도(in the canal, ITC)형 등 소형보청기를 사용하여 청력재활이 가능하나, CWD은 병변 노출을 위하여 외이도 후벽을 제거함으로써 외이도는 입구보다 내부가 확대되는 모양을 갖게 되고, 이로 인하여 외이도 모양이 변형되면 보청기틀(shell)과 외이도벽을 밀착시켜 보청기를 고정할 수 없고 증폭음의 되울림(feedback)에 따른 잡음을 방지할 수 없어서 환자들의 미용상 욕구에도 불구하고 현재 귀걸이(behind-the-ear, BTE)형의 보청기를 사용할 수밖에 없는 실정이다.¹⁾
   저자들은 CWD과 CWU의 장점을 조합하여 변형한 새로운 술식인 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 고안하여 만족할 만한 치료성적을 거두었음을 발표하였다.^3)4)5)6) 본 연구는 CWD과 비교하여 상고실성형술후 환자들의 미용상 욕구를 만족시켜줄 수 있는 CIC형이나 ITC형 보청기 착용이 가능함을 확인하고 이러한 점이 술후 청력재활에 어떤 장점이 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1995년 4월부터 1999년 5월까지 진주종성중이염으로 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행받은 환자 중 추적관찰이 가능하였던 40명의 성인남녀의 43귀를 대상으로 하여 술후 외이도의 인상(impression) 제작을 하였다.

방  법
   남자가 21명, 여자가 22명이었으며 18세부터 64세까지의 연령분포를 보였으며 평균 38.3세였다. 이들 환자에서 만들어진 인상의 전후, 상하 직경과 길이를 버어니어 캘리퍼스를 이용하여 측정하였으며 굴곡의 형태를 고려하였다. 이 측정치들로부터 보청기회로 크기를 고려하여 CIC 또는 ITC 보청기 가능 여부를 알아보았다. CIC 보청기의 경우 외이도 직경이 7 mm 이상, 외이도 길이가 2 cm이상인 경우에 적용되었고, 외이도 입구부와 내부와의 차이 및 외이도의 모양과 굴곡을 같이 고려하였다.
   또한 2명의 환자에서는 술전 인상을 제작하였었으며 술전 인상과 술후 인상의 외이도 입구부, 제 1 굴곡, 제 2 굴곡에서의 직경을 각각 측정하여 각 지점에서의 측정값 비교를 통하여 수술 전후의 외이도 변화를 보았다.

결     과

   제작된 인상을 토대로 외이도의 전후 및 상하 직경과 외이도의 굴곡 형태, 길이 등을 고려하였을 때 총 43귀중 35귀에서 CIC보청기의 대상이 되었으며 ITC보청기는 모든 귀에서 대상이 될 수 있음을 확인하였다.
   또한 2명의 술전 및 술후 인상 비교를 통하여 Table 1, 2와 같은 결과를 얻었으며 이로 미루어 전반적으로 술후 외이도가 커짐을 짐작할 수 있었다.

고     찰

   진주종성중이염 수술의 한 술식인 개방공동법 유양돌기절제술은 외이도 후벽을 없애고 외이도와 유양동을 하나의 공통공간으로 만드는 술식이다.⁷⁾
   이의 적응증으로는 만성적으로 이관기능이 불량한 경우, 내이누공이나 외이도 후벽 파괴와 같이 골 파괴가 심한 경우, 경화형의 축소된 유양동 등이 있다.⁷⁾ 이는 폐쇄공동법 유양돌기절제술에 비하여 병변 노출이 커 진주종의 재발이나 잔존이 적은 대신에 외이도 후벽이 없어짐으로 인하여 외이도가 커지며 이구로 인한 정기적인 외이도 청소가 필요하고 물이나 찬공기에 의해 어지러움증이 유발되는 단점이 있다. 또한 술 후 청력의 개선이 만족스럽지 못하여 보청기 착용이 필요한 경우에도 외이도 후벽이 없으므로 귀꽂이(ear mold)와 외이도 후벽이 잘 밀착되지 않아 보청기 착용에 문제점이 있다.⁸⁾
   이에 비하여 폐쇄공동법 유양돌기절제술은 외이도를 보존하므로 외이도 후벽이 없음으로 인해 나타나는 개방공동법 유양돌기절제술의 문제점을 보완할 수 있으나 수술부위의 노출이 작아 진주종의 완전제거가 힘든 경우가 많고 이관 기능 장애가 있는 경우 술후 함몰낭이 형성되어 재발이 많은 단점이 있다. 현재 개방공동법 유양돌기절제술의 문제점들을 해결하기 위하여 여러 변형술식들이 소개되어 왔지만 아직까지 만족할만한 방법은 없는 실정이다.⁸⁾⁹⁾
   이에 저자가 제안한 상고실성형술과 유양동폐쇄술은 개방공동법과 폐쇄공동법 유양돌기절제술의 장점들을 모아 새로이 제안한 술식으로서 고실과 유양동간의 통로차단을 위한 유양동 폐쇄, 골분을 이용한 상고실성형술, 새로운 골성건륜과 외이도확장, 그리고 외이도 후벽 보존의 4가지 주요한 특징을 가진다. 특히 CWD과 비교하여 외이도 후벽을 보존하면서 진주종의 완전제거가 가능하여 이관기능이 불량한 환자에서도 외이도 후벽 보존 및 상고실성형술을 시행함으로써 CWD의 많은 단점들을 보완할 수 있다.^3)4)5)6) 
   초기 진주종성중이염을 제외한 대부분의 진주종성중이염환자들은 중등도의 혼합성 난청 또는 완전농인 경우가 많아 중이염 수술만으로 청력이 완전히 회복되는 경우는 드물다. 따라서 술후 청력재활의 방법으로 보청기 사용이 필요한 경우가 많으며 이 경우 대부분의 보청기로 청력재활이 가능하므로 보청기 선택은 청력의 정도보다는 외이도의 변형에 의한 해부학적 차이를 따른다. 사회적으로 대인관계가 많은 직업에 종사하는 사람, 젊은 여성, 보청기 착용을 숨기고 싶은 사람들에 있어서는 미용적 목적에 의한 CIC 보청기 착용을 원하는 경우가 많다. 그러나 CWD을 시행하는 경우 병변 노출을 위하여 외이도 후벽을 제거함으로써 외이도는 입구보다 내부가 확대되는 모양을 갖게 되고 이로 인하여 외이도 모양이 변형되면 보청기틀(shell)과 외이도벽을 밀착시켜 보청기를 고정할 수 없고 증폭음의 되울림(feedback)에 따른 잡음을 방지할 수 없어서 환자들의 미용상 욕구에도 불구하고 CIC형이나 ITC형 등 소형보청기를 사용하는 데 문제가 있어 현재 BTE형의 보청기를 사용할 수밖에 없는 실정이다.¹⁾
   상고실성형술과 유양동폐쇄술은 외이도후벽을 보존하면서 상고실을 열어줌으로 인하여 외이도가 확장되는 효과가 있으며 개방성 유양동의 가피형성과 이차감염 등의 문제를 해결할 수 있다. CIC 보청기는 일정 보청기틀 크기 이상의 외이도에 적용되므로 외이도 크기에 장착이 영향을 받는다. CIC 보청기의 회로 크기는 제조회사마다 각기 다르나 최소 3~4 mm, 최대 5~6 mm 정도이며 여기에 shell 두께를 감안한다면 이를 고려한 외이도 직경은 7 mm 이상이 되어야 하며 외이도 길이는 2 cm이상이 되어야 한다. 그리고 외이도 모양을 고려해야 하는데 외이도 입구부의 직경이 내부 직경보다 크거나 작을 경우, 외이도 후벽이 수술로 인해 없어진 경우 보청기의 삽입 및 외이도내 고정에 어려움이 있어 그 적응이 되지 않을 수 있다. 본 연구에서 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행받은 환자들에서 43귀중 35귀에서 CIC 보청기 적응이 되었고, 나머지 8귀의 경우 외이도 형태 및 직경을 고려하였을 때 적응이 되지 않았다. 이의 원인으로는 초기 수술에서 상고실의 epitympanectomy를 너무 많이 함으로써 외이도의 골부와 연골부간의 연결이 깔때기 형태가 되어 CIC 보청기 장착이 어려웠으며, 이후 수술방법의 향상으로 외이도 입구부의 직경과 내부와의 차이를 줄이고 외이도 크기가 작은 경우에도 외이도를 넓힘으로써 CIC보청기 장착이 가능하도록 하였다.
   외이도의 공명 주파수는 외이도의 길이에 반비례하며 외이도 길이의 4배에 해당되는 파장의 주파수에서 공명을 일으키며 2~3 kHz 사이에서 공명이 일어나 음원의 크기보다 증폭된 소리를 고막에 전달하게 된다. 정상적인 중이강에서는 고주파 음역에서 음을 내이에 전달하는 능력이 저하되어 있으나 외이도의 공명 주파수에 의해 정상 중이강의 단점을 보완하게 된다.
   Gilman 등¹⁰⁾은 개방형 유양동에서 정상 또는 유양동 폐쇄군보다 낮은 주파수에서 외이도 최대공명이 일어나는 이유가 공명 주파수가 용적의 제곱근에 반비례하기 때문에 외이도 용적의 증가로 저주파로 외이도 공명주파수의 편위가 일어나며, 고막의 임피던스 증가로 외이도에서 생기는 정상파의 파장이 길어지기 때문이라고 하였다. Jang 등⁷⁾은 개방형 유양돌기절제술시 외이도 크기의 증가외에 패쇄형에 비해 중이강의 작아진 환기 용적, 고막 후방부위의 진동의 감소, 고막의 임피던스가 정상보다 증가된 점 등이 술후 청력 개선에 불리하다고 하였다. Cho 등¹¹⁾은 CWU, CWD, 그리고 상고실성형술을 시행받은 환자들을 대상으로 외이도의 공명 주파수를 측정하였을 때 CWD과 상고실성형술 환자들의 경우 CWU 환자경우보다 저주파수대로 이동하였으며 이는 외이도 구조변화로 인한 것이라고 하였다. 또한 CWD과 상고실성형술을 시행한 환자들에서 첫번째 정점이 나타나는 2.6 kHZ 주변의 청력소실이 크므로 이에 대한 청력보강이 필요하다고 하였다.
   CIC 보청기는 외부에서 보이지 않는 미용적 장점외에 고주파수(2 kHz주변)에서의 청력 이득이 있고 폐쇄효과가 적으며 소리 되울림이 적고 전화통화시 보다 정상적으로 할 수 있으며 다른 형태의 보청기에 비해 외이도내의 고막에 근접하므로 이개와 외이도에 의한 음전도상의 이득을 얻을 수 있고, 소리의 국재화(localization)가 향상되는 점 등의 장점을 가지고 있다. 특히 고주파수대에서의 청력 이득이 있으므로 술 후 발생하는 2.6 kHz 주변의 청력소실을 보상할 수 있다.¹²⁾¹³⁾ 또한 고주파수대는 모음보다 어음인지에 중요한 자음 에너지가 있으므로⁷⁾ 상고실성형술 후 CIC 보청기 착용은 CWD에 비해 술후 청력재활에 유리하다 하겠다.
   실제 양측 진주종성중이염을 가진 환자증례에서 좌측은 95년 타병원에서 CWD을 시행 후 넓은 외이도로 인해 안경형의 골도 보청기를 착용하고 있었다. 환자는 미용상의 문제로 머리를 귀아래로 기른 상태였고, 이학적 검사에서 우측 고막은 유착되어 있었고, 외이도 후벽은 대부분 파괴되어 있었다. 측두골컴퓨터단층촬영에서 우측 유양동은 대부분 파괴되어 있었고, 이소골은 보이지 않았으며, 외측반고리관은 누공이 관찰되었다. 또한 외이도 후벽은 외측(lateral rim)만 남아 있었다. 술전에 측정한 순음청력에서 우측은 골도가 45 dB, 기도가 100 dB이었다. 환자는 변형된 상고실성형술(modified epitympanoplasty)을 시행하였는데, 외이도 후벽의 외측(lateral rim)만 남겨두고 CWD을 시행한 후 이개연골을 사용하여 외이도를 재건하고, 근골막피판, 연골편(cartilage chip), 골편(bone chip)으로 유양동폐쇄술을 시행하였다(Figs. 1 and 2). 술 후 측정한 순음청력에서 기도가 500 Hz에서 10 dB 정도의 청력개선이 있었다. 술 후 본 연구에서 실시한 방법으로 외이도를 측정한 결과 CIC 보청기 대상이 되었다(Fig. 3). 위의 증례에서는 청력이 CIC나 ITC 보청기의 적응이 되지 않았으나, 중등도의 혼합성 난청을 가진 환자에서 외이도 후벽이 파괴된 경우 CWD을 시행하지 않고 변형된 상고실성형술을 시행할 경우 CIC 보청기 착용이 가능하여 술 후 청력재활에 유리한 면을 가질 수 있을 것으로 보인다.

결     론

   진주종성중이염 수술의 한 술식으로 저자들이 제안한 상고실 성형술과 유양동폐쇄술은 외이도 후벽을 보존하고 확장시킴으로써 종래의 CWD에서 청력재활에 사용되었던 BTE보다 장점이 많은 ITC와 CIC 보청기의 착용을 가능하게 하였다. 이는 술 후 발생하는 외이도 공명주파수의 변화에 따른 고주파수(2.6 kHz주변)에서의 청력소실에 대해 CIC 보청기를 착용함으로써 청력재활에 많은 향상을 가지고 올 것으로 기대된다.

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