교신저자：김재호, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
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서     론

   비골은 돌출되어 있어 안면부 외상을 받았을 경우 안면골절 중 비골절이 가장 많이 발생하며 골절의 정도에 따라 외비의 기형뿐만 아니라 비중격의 골절 및 탈구로 인하여 비강내 기능장애를 초래하므로 조기의 정확한 진단 및 적절한 치료가 비강기능의 회복 및 외비기형의 예방에 중요하다.¹⁾
   비골절은 연부조직의 종창이 심하거나 골절편의 전위가 없는 경우 이비인후과적 진찰과 단순 X-선촬영만으로 진단하기 어려운 경우가 있고, 종단골절의 경우에는 정상적인 구조물인 코섬모체구(Nasociliary groove)나 비전두 봉합(Nasofrontal suture)과의 감별이 쉽지 않으며, 상해사고에 의한 비외상의 경우 법적인 문제의 발생이 가능하여 정확한 진단이 요구된다.¹⁾ 비골절의 진단에는 병력, 임상소견, 그리고 진찰소견이 비골의 단순 X-선촬영 보다 훨씬 중요한 것으로 알려져 있는데 특히 비외상 환자들에 대한 단순 X-선촬영은 위양성율과 위음성율이 높아 비골절의 진단에 큰 의미가 없는 것으로 알려져 있어^2)3)4)5) 저자들은 비골절이 의심되는 환자들에서 비골절의 진단을 위한 비골 전산화단층촬영의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   비외상으로 서울중앙병원 이비인후과를 방문하여 병력 청취와 이학적 검사 후 비골절이 의심되는 환자들에게 비골 전산화단층촬영을 권유하여 이에 동의하는 환자들을 대상으로 비골 전산화단층촬영과 단순 X-선촬영을 동시에 시행하여 그 결과를 비교하였다. 대상 환자는 총 11명으로 연령분포는 11세에서 27세 였고(평균 17.3세) 남녀비는 9：2로 남자가 더 많았다. 대상 환자들의 의무기록을 참조하여 비외상의 원인, 외상 후 경과시간, 진찰 소견 등을 조사하였다.
   단순 X-선촬영은 비골의 양측 측면상(both lateral nasal bone view)과 Waters' view를 시행하였고, 전산화단층촬영은 횡단영상과 관상영상을 2 mm에서 3 mm 간격과 2 mm 두께로 bone window setting으로 시행하였다. 횡단영상은 비근점(nasion)에서 안와도선(orbitomeatal line)에 평행하게 촬영하였고, 관상영상은 횡단영상에 직각으로 촬영하였다. 따라서 얻어지는 영상의 범위는 비골을 포함하여 위로는 전두동, 사골동, 접형동의 일부, 그리고 아래로는 상악동의 상부까지 포함되었다. 비골절의 분류에 있어서 각 저자들마다 약간씩 상이한 의견을 보이지만 본 저자들은 1995년 Byun 등¹⁾의 분류에 따라 전산화단층촬영상에서 관찰되는 비골절을 분류하여 단순골절은 I형(Fig. 1), 단순골절과 전위가 있는 경우는 II형(Fig. 2), 분쇄골절은 III형(Fig. 3)으로 분류하였고 비중격, 비루관, 상악골 전두돌기 등에 동반된 손상의 유무를 관찰하였다.

결     과

병력 및 이학적 소견
   비외상의 원인은 돌발사고(accidental blow)가 5예, 폭행(human assault)이 4예, 스포츠외상이 2예이었으며, 발병 시기는 내원 1일 전에서 7일 전까지로 평균 3일 전이었다.
   내원 당시 이비인후과적 진찰 소견은 통성종대(tender swelling)가 3예, 비골의 외측전이(deviation)만 있는 경우가 3예, 함몰(depression)만 있는 경우가 2예, 외측전이와 함몰을 동반한 경우가 3예였다(Table 1).

비골절의 양상
   전산화단층촬영으로 비골골절이 확인된 경우는 대상 환자 11예 중 9예로 단순골절인 I형이 3예(33%), 단순골절과 전위가 있는 II형이 4예(44%), 분쇄골절인 III형이 2예(22%)였으며, 나머지 2예는 임상소견상 골절이 의심되었으나 전산화단층촬영상 골절이 관찰되지 않아 비골절 및 전위가 없는 것으로 진단하였다.
   단순 X-선촬영에서 비골절이 확인된 경우는 대상 환자 11예 중 7예였으며 그 중 6예에서는 전산화단층촬영에서도 비골절이 확인되었으나 나머지 1예에서는 비골절이 관찰되지 않아 단순 X-선촬영의 진단율은 67%에 불과하였다. 반면 단순 X-선촬영에서 비골절이 관찰되지 않았던 4예 중 3예에서는 전산화단층촬영에서 비골절이 확인되어 비골절의 진단에 있어 단순 X-선촬영의 위음성율(75%)이 높음을 알 수 있었다.
   본 연구에서 단순 X-선촬영의 정확도를 전산화단층촬영에서의 결과와 비교해보면, III형의 경우는 2예 모두 단순 X-선촬영에서도 골절을 관찰할 수 있었으나 II형의 경우는 4예 중 2예에서만 단순 X-선촬영에서 골절을 관찰할 수 있었고, I형은 3예 중 2예에서만 단순 X-선촬영에서 골절을 관찰할 수 있었으며 2예 모두 전위가 있는 것으로 판독되어 전위가 없는 골절로 확인된 CT 소견과는 차이가 있었다.

동반 손상
   전산화단층촬영상 동반된 손상이 있었던 경우는 5예로 비중격골절이 4예, 상악골전두돌기골절이 1예(Fig. 4)였으며 동반 손상은 단순 X-선 촬영에서는 관찰할 수 없었다(Table 2).

비골절의 치료
   I형과 II형에서는 대개 보존적 치료와 비관혈적 도수 정복술만으로도 회복되는 경우가 많으나, III형의 경우 일부에서는 관혈적 정복이 필요한 경우도 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 본 연구에서는 III형의 경우에도 관혈적 정복이 필요할 정도로 심한 경우는 없었고 모든 예에 있어서 보존적 치료(3예)와 비관혈적 도수정복술(6예)로 치료하여 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.
   동반된 손상의 치료는 비중격골절을 동반한 4예 중 변형이 심하지 않았던 2예는 비골정복과 동시에 비중격도 도수정복으로 교정하였고, 나머지 2예는 변형이 심하여 그 중 1예는 비골정복과 동시에 비중격성형술을 시행하였고 나머지 1예는 비골정복 후 2개월 뒤에 비중격성형술을 시행하였다.

고     찰

   급성 비외상의 정확한 진단을 위해서는 외상의 기전, 외상 후 경과시간, 압통의 부위, 비외상이나 수술의 과거력, 외상 후에 생긴 비폐색, 복시, 시력감퇴, 안면감각이상, 후각장애, 부정교합 등의 증상에 대하여 문진을 하고, 비근점(nasion)에서 인중(philtrum)을 연결하는 선을 기준으로 외비변형을 관찰하고 촉진하여 부종, 압통, 경결, 골절단 염발음, 골전이 등을 관찰하여야 하며, 동시에 주위 안면 구조물들에 대한 시진과 촉진을 시행하여야 한다.⁴⁾⁸⁾ 그후 전비경검사를 하여 비중격의 전이, 점막의 부종 및 열상, 골절, 혈종 등을 관찰한다. 비골절시 외상부위의 부종이 빠르게 나타나기 때문에 미세한 외비변형의 관찰이 어려운 경우에는 수 일이 경과한 후 다시 검사하여야 한다.^8)10)12)
   비골절의 진단에는 병력, 임상소견, 그리고 진찰소견이 비골의 단순 X-선촬영 보다 훨씬 중요한 것으로 알려져 있는데 이는 단순 X-선촬영의 진단율이 문헌고찰에 의하면 41.4%에서 86%로 다양하여 신뢰도가 낮기 때문이다.^1)5)7)8)9) 단순 X-선촬영만으로 비골절의 진단이 어려운 이유로는 첫째, 비골은 단일한 골화중심(ossification center)에서 발달되나 그 외의 골화중심도 있을 수 있어 이러한 발생학적인 변이체에 의한 다양한 봉합선과 골절선과의 감별에 세심한 주의가 필요하며, 둘째, 비골상악봉합(nasomaxillary suture)과 코섬모체신경(nasociliary nerve)의 비분지(nasal branch)가 지나가는 코섬모체구(nasociliary groove) 등과 골절선과의 구별이 어려울 수 있으며, 셋째, 단순골절만 있는 경우 연부조직의 부종이 골절선을 차폐할 수 있기 때문이다.¹⁾ 본 연구에서 단순 X-선촬영의 진단율은 67%였고 위양성율은 14.3%였는데 단순 X-선촬영의 정확도를 전산화단층촬영에서의 결과와 비교해보면 비골절의 정도가 경할 수록 단순 X-선촬영의 진단적 가치가 적은 것으로 판단되었다.
   전산화단충촬영 소견으로 분류된 비골절의 유형별 치료법을 살펴보면 Ⅰ형은 단순골절만 있어 진통제와 점막수축제의 경구 투약, 두부 거상, 얼음마사지 등의 보존적 치료⁴⁾만으로 대개 치유되는 경우이고, I형은 단순골절과 전위가 있는 경우로 대개 비관혈적 정복으로 치료가 되는 경우이다. II형은 분쇄골절로 비관혈적 정복만으로는 손상 이전의 형태를 복원하기 어려운 경우도 많은데 특히 심한 비골의 손상으로 골이식이 필요하거나, 비중격의 심한 변형이 있는 경우, 비근폭의 절반 이상의 전위가 있는 경우에는 관혈적 정복을 시행하여야 한다.^1)4)12) 본 연구에서는 관혈적 정복이 필요한 경우는 없었고 보존적 치료(3예)와 비관혈적 도수정복술(6예)로 치료하였다.
   비외상의 원인으로는 돌발사고, 폭행, 스포츠외상, 교통사고 등이 있을 수 있으며 이 중 폭행에 의한 경우가 문헌고찰에 의하면 21%에서 56%⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 정도로 많은 빈도를 차지하고 있고 본 연구에서도 11예 중 4예로 36%의 빈도를 보였다. 폭행에 의한 비외상시 법적인 문제가 발생할 경우 비좌상과 비골절의 정확한 감별이 요구될 수 있어 이러한 경우에 비골 전산화단층촬영을 조기에 시행하면 진단에 도움을 얻을 수 있다. 또한 비외상시 손상부위의 부종이 심하여 외비변형의 관찰이 어려운 경우 단순 X-선촬영에서도 골절선이 차폐될 수 있어 이러한 경우에도 비골 전산화단층촬영이 도움이 될 수 있다. 또한 본 연구에서 보듯 심한 통성 종대 등의 이학적 소견과 단순 X-선촬영 소견 등을 종합할 때 비골절이 강력히 의심되는 경우에도 전산화단층촬영에서는 골절이 없는 경우도 있어 전산화단층촬영으로 단순 X-선촬영의 위양성을 보완할 수 있다.
   비골절시에는 인접한 구조물에까지 손상이 동반되는 경우가 있는데 그 예로 비중격, 비루관, 비전두관, 안와 내측벽의 활차신경 등의 손상이 있을 수 있고 그 중 비중격골절이 가장 흔한 것으로 알려져 있으며 본 연구에서도 동반손상이 있었던 5예 중 4예가 비중격골절이었다. 비중격골절은 단순 X-선촬영에서는 진단하기 어려우며 전비경검사상으로도 쉽게 관찰되지 않아¹¹⁾ 본 연구에서도 4예 모두 Waters' view상 정상 소견이었으며 전비경검사상으로도 비중격의 손상이 명확하지 않았으나 전산화단층촬영상 비중격골절을 확인할 수 있어서 이러한 경우 전산화단층촬영이 특히 도움이 되리라 생각된다. 비중격연골은 외상에 의해 잘 휘어지고 뒤틀림을 받기 쉬운데 성인에서는 주로 사각연골(quadrangular cartilage)이 골절되고, 소아에서는 골성 중격(bony septum)도 같이 골절되는 경우가 많다.¹²⁾ 비중격외상시 점막성 연골막(mucoperichondrium)층 내에 생길 수 있는 혈종은 점막부종에 의해 잘 발견되지 않아 이것을 치료하지 않고 방치하였을 경우 비중격연골의 무혈성 괴사로 안비(saddle nose)가 생길 수 있으며, 화농이 되면 비중격농양, 해면상정맥혈전 등이 유발될 수 있어 즉각적인 치료가 필요하다.^1)8)12) 혈종이 동반되지 않은 비중격골절의 경우 즉시 정복해 주거나 부종이 감소한 뒤에 다시 진찰을 시행하고 교정을 할 수 있으며 골절의 정도에 따라 비관혈적 도수정복을 하거나 비중격성형술을 시행할 수 있으나 대부분 도수정복은 쉽지 않아서 교정을 위해서 비중격성형술이 필요하다.⁶⁾¹²⁾
   최근에는 골절선의 범위, 함몰 및 만곡 정도를 평가하는데 용이하며 여러 방향의 단면을 얻어서 그 내면상을 볼 수 있는 입체전산화단층촬영(3-D CT)을 이용하여 진단 및 재건에 이용하기도 하지만, 비골 전산화단층촬영에 비해 미세구조물의 해상력이 떨어지고 재생시간이 길며 얇은 뼈 등에 의한 위인공음영(pseudoforamina artifact)이 있는 단점이 있어 안면골 외상 및 미세구조물의 손상 등의 진단에는 비골 전산화단층촬영이 더 도움이 될 것으로 보인다.¹⁾
   현재 이러한 비골 전산화단층촬영은 의료 보험의 비급여 대상으로 되어있으나 단순 방사선 촬영의 진단율을 고려해 볼 때 적응증이 되는 경우에는 비골 전산화단층촬영을 의료 보험의 급여 대상으로 포함시키는 것이 바람직하리라 생각된다.
   이상에서 볼 때 이비인후과적 진찰상 비골절 이외에 동반된 안면골의 손상이 의심되거나, 연부조직의 부종이 심하여 골절의 진단이 어려운 경우, 폭행 등에 의한 비외상으로 법적 문제가 발생할 수 있는 경우에 있어서는 조기에 비골 전산화단층촬영을 시행하여 정확한 진단을 내리거나 향후 치료계획을 정하는데 도움을 얻을 수 있다고 생각된다. 향후 많은 증례를 수집하여 비골절의 진단 및 치료에 있어서 비골 전산화단층촬영의 유용성에 대하여 보다 심도있는 연구가 추가되어야 할 것으로 생각된다.

결     론

   비골 전산화단층촬영은 비골절의 진단율을 높이고 골절양상을 정확히 알 수 있으며, 비중격의 골절 등 동반된 안면골 손상을 파악할 수 있어 적응증이 되는 환자들에게 시행시 비골절의 진단 및 치료에 유용하리라 생각된다.

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