교신저자：이상흔, 700-721 대구광역시 중구 삼덕동2가 50 경북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   중이염의 수술 목적은 염증을 완전히 제거하여 영구적으로 재발을 방지하고, 수술 후 이루가 없는 안전한 귀를 만들며, 환기가 잘 되는 중이를 재건하고, 사회적응이 필요한 정도의 청력개선을 이루는 것이라 하겠다. 1774년 Joan Petit가 처음으로 mastoidectomy의 개념을 도입한 이후 여러 가지 중이염의 수술적 치료기법에 대한 발전이 있었으며 그 중폐쇄공동법(canalwallup)과개방공동법(canalwall down)의 선택이 많은 논란의 대상이 되어 왔다. 이러한 양 술식간의 장점을 최대화하고 단점을 보완한 intact bridge mastoidectomy가 Paparella와 Jung에 의해서 제안되었다.¹⁾ Intact bridge mastoidectomy는 고전적인 modified radical mastoidectomy의 한 변형이라 할 수 있으며, 병변의 제거를 위하여 충분한 시야를 확보하고, 중이강의 폭을 유지 및 확장할 수 있다. 또한 고실성형술과 이소골성형술을 위한 충분한 해부학적 구성을 제공할 수 있다. 저자들은 intact bridge mastoidectomy를 시행 받았던 예들을 중심으로 먼저 고실성형술과 이소골성형술의 방법에 따른 청력변화 및 치유기간에 대하여 검토하고 다음에 술전 및 술후 청력개선의 결과를 비교하였다. 그리고 마지막으로 개방공동법과 폐쇄공동법을 실시한 경우에서의 청력개선정도를 intact bridge mastoidectomy를 실시한 예와 비교하여 향후 이 술식에 대한 선택에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1987년부터 1998년까지 경북대학병원 이비인후과에서 일인의 전문의에 의해 intact bridge mastoidectomy를 시행 받았던 48예(남자 14예, 여자 34예)를 대상으로 하였다. 이들의 평균연령은 33.6세(12~61세)였다. 진단은 만성중이염이 24예(50%) 였으며, 유착성중이염이 12예(25%), 진주종성중이염은 12예(25%)였다. 환자들의 술후 추적 관찰 기간은 6개월에서 97개월이었으며 평균은 28개월이었다. 수술소견, 이소골의 상태, 고실성형술, 술후 치유기간, 술후 합병증 등에 대하여 후향적으로 의무기록을 관찰 분석하였다.

대조군
   본 교실에서 만성중이염의 치료로 개방공동법을 실시한 146예와 폐쇄공동법을 실시한 76예를 대조군으로 하였다. 수술 후 6개월 이상 추적 관찰이 잘되었고 청력검사가 실시된 경우에서 술후 기도-골도간 청력의 개선정도와 합병증을 비교 해보았다.
   개방공동법 술식을 시행한 경우의 술후 진단은 진주종성중이염, 유착성중이염, 만성중이염의 순 이었으며, 폐쇄공동법 술식을 시행한 경우의 술후 진단은 만성중이염, 진주종성 중이염, 유착성중이염의 순 이었다.

수술의 적응
   본 교실에서는 intact bridge mastoidectomy의 적응증으로 우선 측두골 단층촬영에서 경화형의 유양동 함기화 소견을 보이면서 진주종 및 육아종 같은 비가역적인 병변이 있고 외이도 후벽이 비교적 잘 보존되어 있는 경우를 선택하였다. 두번째로는 병변이 주로 상고실과 유양동에 위치한 경우와 수술중 소견상 이관이 폐쇄되어 있거나 고막의 유착이 심하고 중이점막의 상태로 보아 폐쇄공동법이 부적합하다고 판단된 경우를 대상으로 하였다. 즉 폐쇄공동법 술식을 하기에는 유양동이 작고 경화형이며 이관의 기능이 좋지 않을 때, 개방공동법 술식을 하기에는 병변의 위치가 중이강 쪽으로 침범이 그리 많지 않을 때를 적응증으로 하였다. 그 외로 폐쇄공동법으로 수술시 이차수술의 필요성이 있으나 환자의 여건상 이차수술이 힘들다고 생각될 때는 선택적으로 실시하였다. 또한 폐쇄공동법으로 수술을 시행하다가 수술중 소견상 안면신경의 노출이 심하거나 S-상 정맥동의 전방돌출, 병변의 범위가 커서 더 확장된 수술이 필요할 때 탄력적으로 intact bridge mastoidectomy로 변경하였다.

수술의 방식
   Paparella는 이내절개를 실시한 후 외이도성형술, 상고실삭개술, 유양동삭개술을 endaural approach로 실시하였다. 본 교실에서는 먼저 후이개절개술을 실시하고 단순 유양동삭개술을 시행한 후 병변의 위치를 확인하고, 중이강과의 환기여부와 중이의 상태를 확인한 뒤 외이도 후벽을 삭개하고 상고실을 삭개하였다. 이때 bridge는 보전하였으며, 경우에 따라서는 scutum에 미란이 있어 bridge의 위치가 다소 변경된 경우에도 bridge를 보전하였다. 병변의 제거후 이소골성형술을 실시하고 bone chip으로 상고실성형술을 실시하였으며, 이주연골을 이소골 위에 얹고 측두근 근막을 graft 한 후 외이도성형술을 실시하였다. 총 48예중 43예에서 상고실재건술을 시행하였는데 재료로는 bone chip을 사용한 경우가 42예로 가장 많았으며, 1예는 이주 연골을 사용하였다. 5예에서는 상고실의 크기가 비교적 작아서 상고실재건술을 시행하지 않았다. 수술을 시행한 48예의 대부분이 비교적 경화형 유양동 함기화를 가진 경우이어서 유양동폐쇄술을 일반적으로 시행하지 않았으나, 유양동이 비교적 큰 5예(10%)에서는 시행하였으며 모두 bone pate를 사용하였다. 술후 외래에서 Thiersch graft는 실시하지 않았다.

술전 청력검사
   술후 6개월 이상 추적관찰이 되면서 청력검사가 실시된 35예를 대상으로 분석하였다.
   비진주종 그룹에서는 술전 평균기도청력이 59±14.5 dB 이었으며 기도-골도 청력차는 37±11.7 dB이었다. 진주종 그룹에서는 평균 기도청력이 53±21.6 dB, 기도-골도 청력차는 33±16.2 dB이었다(Table 1).

결     과

이소골의 상태

추  골
   추골의 상태는 48예중 32예(67%)에서 건전하였으며 부분결손이 있는 경우가 16예(33%) 였으며 완전결손인 경우는 없었다.

침  골
   침골의 상태는 48예중 15예(31%)에서 건전하였으며 부분결손이 있는 경우가 가장 많아 29예(60%) 였으며 완전결손은 4예(9%)였다.

등  골
   등골의 상태는 48예중 34예(71%)에서 건전하였으며 상부구조가 손실된 경우는 14예(29%) 였으며 완전결손인 경우는 없었다.

중이 점막 상태
   이관 기능을 반영하는 중이점막 상태를 살펴보면 부종변화가 32예(67%)로 가장 많았으며 편평화생(squamous metaplasia), 기타의 순 이었으며 정상적인 점막은 5예(10%) 뿐이었다. 기타에서는 진주종이 침범한 경우도 2예가 있었다(Table 2).

유양동 함기화 소견
   총 48예중 46예(96%)가 경화형이었고 판장형과 함기형이 각각 1예(2%)였다.

고실성형술과 청력변화
   Wullstein²⁾의 고실성형술을 기본으로 하였을 때 3형 고실성형술은 21예(44%)로 가장 많이 시행하였으며 주로 short columellization을 시행하였다. 4형 고실성형술은 14예(29%)에서 시행하였으며 주로 malleus footplate assembly를 시행하였다. 1형 고실성형술은 11예(23%), 2형 고실성형술은 2예(4%)의 순이었다(Table 3). 각각의 청력변화를 살펴보면 3형 고실성형술에서는 술후 기도-골도간 청력차가 평균 8 dB 향상되었다. 4형에서는 평균 8 dB, 1 형에서는 평균 10 dB, 2형에서는 평균 5 dB의 술후 기도-골도간 청력차의 향상이 있었다.

치유기간
   술후 6개월 이상 외래 통원을 통한 추적조사가 가능했던 35예를 대상으로 알아본 결과 치유기간은 7주에서 20주였으며 평균 13.6주였다. 진주종성 중이염은 11.8주 였으며 비진주종 그룹에서는 14.2주 였다.
   2개월 이내에 치유가 된 경우는 14%였고, 4개월 이내에 80%가 치유되었다(Table 4).

술후 합병증
   외래에서 통원 치료하면서 발견된 술후 합병증으로 개방공동의 문제가 2예, 고막천공이 2예, 상고실 함몰 2예, 창상 감염이 1예, 진주종 1예가 있었다. 이중 상고실 함몰의 경우는 상고실재건술을 실시하지 않은 예였다. 천공이 일어난 2예는 진주종 1예, 비진주종 1예이었다.

술후 청력변화
   비진주종 그룹에서는 술후 평균기도청력이 49±13.5 dB 이었으며 기도-골도 청력차는 25±10.9 dB이었다. 진주종 그룹에서는 평균 기도청력이 59±12.4 dB, 기도-골도 청력차는 33±7.0 dB이었다.
   비진주종 그룹에서는 술후 기도-골도 청력차가 전체적으로 평균 12 dB 정도 향상되었으며, 진주종 그룹에서는 변화 없었다(Table 1).
   술후의 기도-골도 청력차가 11 dB이상 개선된 경우를 청력개선의 기준으로 하여 관찰한 결과 술후 청력개선을 보인 경우가 17예였으며 술후의 기도-골도 청력차가 10 dB미만으로 변화없는 경우가 8예, 악화된 경우가 10예 였다(Table 5).

개방공동형 술식군과의 비교
   개방공동형 술식 후 기도-골도간 청력차가 10 dB이상 호전 된 경우가 53예였으며 술후 기도-골도간 청력차가 10 dB 미만으로 변화가 없었던 경우가 61예였으며 술후 악화된 경우가 32예였다(Table 5).
   청력의 호전이 있는 경우와 악화된 경우를 대상으로 intact bridge mastoidectomy의 결과와 통계적으로 처리하였는데 intact bridge mastoidectomy가 개방공동형 술식군에 비해서 더 의미 있는 결과는 찾아낼 수 없었다.

폐쇄공동형 술식군과의 비교
   폐쇄공동형 술식 후 기도-골도간 청력차가 10 dB이상 호전 된 경우가 28예였으며 술후 기도-골도간 청력차가 10 dB 미만으로 변화가 없었던 경우가 42예였으며 술후 악화된 경우가 6예였다(Table 5).
   청력의 호전이 있는 경우와 악화된 경우를 대상으로 intact bridge mastoidectomy의 결과를 통계적으로 처리하였으나 역시 intact bridge mastoidectomy가 폐쇄공동형 술식군에 비해서 더 의미 있는 결과는 찾아낼 수 없었다.

고     찰

   만성 중이염이나 진주종의 수술에서 유양동의 병변을 제거하는 방법은 크게 폐쇄공동법과 개방공동법으로 나눌 수 있다. 폐쇄공동법의 장점은 정기적인 추적 관찰의 필요성이 적고 미로자극을 피할 수 있고 보청기 사용이 용이하며, 수술 후 청력개선의 가능성이 더 높다는 것이고, 단점은 기술적으로어렵고,계획된이차수술이필요한경우가있고, retractionpocket형성으로인한진주종의재발가능성 등이 있을 수 있다는 것이다. 한편 개방공동법은 쉽고 빠르고 안전하나 단점으로 지속적인 치료가 필요하고, 반복되는 이루의 가능성이 있으며, 치유기간이 긴 것 등이 있다.³⁾⁴⁾ Paparella⁵⁾⁶⁾는 폐쇄공동법은 해부, 병리학적 요인을 고려하여 실시되어야 하며, 대부분의 만성중이염 환자들은 경화-판장형 유양동을 가지고 있어, 폐쇄공동법은 충분한 함기화가 된 경우에만 시행되어져야한다고 하였다. 그러나, 최근의 중이수술의 추세는 어느 술식에 관계없이 각각의 상태에 맞게 최선의 수술방법을 선택하는 경향을 나타낸다.⁷⁾ 즉 하나의 single standard approach만을 선택하는 것은 불가능하며 모든 예는 개별화 되어져야 한다는 것이다.⁸⁾⁹⁾ 중이 수술 성공의 열쇠는 어떤 술식을 사용하느냐가 아니라 술자가 자신의 능력과 판단에 따라 얼마나 잘 시술하느냐와 관계가 있으며³⁾⁴⁾ 어떤 술식을 사용할 것인지는 중이염의 여러 병리학적요인의 중첩과 병변의 위치의 다양성 때문에 술중 해부학적 구조와 병변의 진행범위와의 상관관계를 완전히 파악하고 난후에야 결정될 수 있다.⁷⁾¹⁰⁾
   Paparella¹⁾는 양술식의 장점을 최적화하고 단점을 보완한 intact bridge mastoidectomy을 도입하였다. 그는 장점으로 시야가 좋으며 bony bridge의 유지로 인한 넓은 중이강의 확보, 이로 인한 고실성형술이나 이소골성형술에 유리, 중이와 유양동간의 분리로 인한 유양동폐쇄술에 유리하다는 것을 들고 있다. 또 폐쇄공동법과 비교하여 볼 때 일차수술로 끝나기 때문에 환자에게 비용적, 심리적 부담을 주지 않으며, 재발로 인한 수술을 피할 수 있고, 청력은 더 좋지는 않더라도 비교할 만한 수준의 결과를 얻을 수 있다고 하였다. 그 결과를 보면 술후 기도-골도 청력차가 10 dB 이내인 경우가 48%, 20 dB 이내인 경우는 70%, 30 dB 이내인 경우는 83%였다고 하였다. 치유기간은 4~12주였으며 평균 5.2주라 하였다. 잔존 및 재발로 인한 재수술은 없었으므로 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.
   본 연구에서는 3형 고실성형술을 가장 많이 시행하였다. 고실성형술식에 따른 청력결과는 1형 고실성형술에서 가장 좋았고 비진주종 그룹에서 진주종 그룹에서보다 더 좋은 결과를 얻을 수 있었다. Paparella의 경우 1형 고실성형술을 가장 많이 시행하였으며 이것이 본 연구의 결과가 Paparella의 경우보다 좋지 않은 결과를 나타내는 요인으로 생각된다. 즉 Paparella의 경우는 비교적 병변이 심하지 않은 경우들에서 1형 고실성형술을 선택할 수 있었고 본 연구의 경우에서는 병변이 조금 더 진행된 경우가 많아서 3형 고실성형술이 좀더 많이 선택되었기 때문으로 생각된다.
   저자들의 경우 기도-골도 청력차가 비진주종 그룹에서 평균 12dB의 향상이 있었으나 진주종 그룹에서는 악화된 경우를 포함하여 전체적인 평균에서는 의미 있는 변화가 없었다. 이것은 진주종에서 이소골의 파괴정도가 심하였고 또한 이소골 주위의 진주종을 완전 제거했을 때 발생한 내이 손상의 결과 때문으로 생각된다. 또 진주종의 92%에서 술전 이루가 동반된 점도 그 원인이라 할 수 있겠다. 더욱이 본 연구에서는 대부분 경화형 유양동 이었으며 개방공동법의 적응증에 가까운 경우에 intact bridge mastoidectomy를 실시하였기 때문에 술후 청력결과에도 영향을 주어서 비록 통계학적 차이는 없었지만 개방공동법 술식과의 청력의 개선 정도가 비슷하게 나타나서 술후 청력개선의 결과가 Paparella의 결과에 비해 낮게 나타나는 것으로 보인다.
   개방공동법 술식 및 폐쇄공동법 술식과 본 연구를 비교했을 때 청력개선의 정도가 어느 정도인가를 알아보기 위하여 본 교실에서 시술되어지고 수술 후 6개월 이상 비교적 추적 관찰이 잘된 개방공동법 술식 146예와 폐쇄공동법 술식 76예를 대상으로 술후 기도-골도간 청력의 개선정도를 비교 해보았다. 이 비교에서는 intact bridge mastoidectomy가 개방공동법 술식 및 폐쇄공동법 술식에 비해서 기도-골도간 청력의 개선정도가 더 의미 있게 나오지는 않았다. 이는 적응증의 차이와 이소골의 상태 및 중이강의 병변의 차이로 인한 것이라 판단된다.
   술후 합병증의 측면에서 저자들은 intact bridge mastoidectomy와 개방공동법 술식의 술후 상태를 비교하면서 intact bridge mastoidectomy에서 상고실의 함몰과, bridge의 보존으로 인한 중이강으로의 고막 함몰이 있는 경우를 관찰할 수 있었다. 이것은 전반적인 이관기능의 부전으로 인한 경우라고 생각된다. 이런 상고실의 함몰은 상고실성형술을 bone chip으로 실시하지 않은 경우에 발생하였으며 상고실성형술을 실시하여 예방할 수 있었다. 또 고막의 중이강으로의 함몰은 이주연골로 중이강을 지지해줌으로서 예방될 수 있었다. 여러 다른 문헌에서 개방공동법 및 폐쇄공동법 후에 생기는 합병증에 관한 기술이 있다. Glosscock과 Miller는 폐쇄공동법을 실시한 모든 상고실 유양동 진주종은 이차수술을 실시해야 한다고 하였으며 폐쇄공동법의 잔존 진주종은 18%, 재발 진주종은 14%였다고 하였다.¹³⁾ 또 다른 연구자는 잔존 진주종이 계획된 이차수술의 약 1/3에서 발견된다고 보고하였으며¹⁴⁾ Jackson등은 개방공동법 역시 폐쇄공동법과 마찬가지로 많은 합병증을 유발할 수 있다고 하였다.¹⁵⁾ 그 외 Brown등은 개방공동법에서는 청력결과가 좋지 않았고 개방 유양동의 문제가 있는 반면 폐쇄공동법에서는 이차수술이 필요한 잔존병변과 재발이 많았다고 하였다.¹⁶⁾ 저자들의 결과에서는 폐쇄공동법과 비교하여 술후 합병증이 있는 경우가 적었다. 술후 합병증으로 진주종이 발견된 경우는 1예가 있었는데 이는 일차 수술시는 진주종이 없었으나 술후 4년 뒤 진주종이 발생한 예이며 수술당시 편평상피의 ingrowing으로 인한 것이라고 생각 될 수 있으며 외래에서 일차 제거후 추적 관찰중이다.
   치유기간의 측면에서 보면 Sheehy 는 개방공동법에서 98예중 92예가 6개월 이내에 치유되었고 이 중 2/3은 4개월 이내에 치유되었다고 하였으며,³⁾ 폐쇄공동법에서는 2개월 이내에 75%가 4개월 이내에는 98%가 치유되다고 하였다.¹¹⁾ Park 등¹²⁾은 open cavity mastoidectomy에서 치유기간이 평균 82일 이었다 하였고 Papallea¹⁾는 intact bridge mastoidectomy의 47예에서 평균 5.2주에 치유된다고 하였다. 저자들의 결과는 7주에서 20주 사이였으며 평균 13.6주였다. 2개월 이내에 치유된 경우는 14%, 4개월 이내에 치유된 경우는 80%로 다른 저자들의 예와 유사하였다. 그러나 Papallea와의 결과와 차이를 보이는 이유는 본 연구에서는 외래에서 Thiersch graft를 실시하지 않았던 것과 관련이 있으리라 생각된다.
   이상의 결과를 토대로 할 때 intact bridge mastoidectomy가 개방공동법 술식과 폐쇄공동법 술식의 장점을 취합하여 좋은 결과만 나타낼 수도 있지만 역으로 두 술식의 단점만이 부각될 수도 있으므로 경험 있는 술자의 판단이 필요하다고 생각한다. 또한 중이염의 수술을 선택함에 있어서 폐쇄공동법 술식 및 개방공동법 술식을 선택하기가 힘든 경우에 있어서도 intact bridge mastoidectomy가 한가지의 선택술식으로 고려 될 수 있을 것으로 생각한다.

결     론

   Intact bridge mastoidectomy는 그리 많이 이용되지 않는 술식이다. 저자들은 intact bridge mastoidectomy의 적응증을 유양동의 크기가 작고 경화형이며 이관의 기능이 좋지 않고, 병변이 주로 상고실과 유양동에 있는 경우로 하였다. 즉 폐쇄공동법 술식 보다는 개방공동법 술식의 적응증에 가까운 경우로 하였는데, 이중에서 가능하면 중이강내의 침범이 심하지 않을 때를 선택하였다.
   Intact bridge mastoidectomy의 결과에서 청력개선의 정도는 이소골의 상태 및 중이강의 병변의 차이로 인하여 타 술식과 비교할 수 없으나, 해부학적 이상이 있거나 병변의 범위가 클 경우 탄력적으로 수술 수기를 결정할 수 있었다. 유양동이 경화형인 경우 개방형 술식의 술후 문제가 그다지 심각하지 않으며 술후 재발 진주종의 문제해결에 용이하여 환자의 상태에 따라서 본 술식을 고려해봄이 좋을 것으로 사료 된다.

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