교신저자：장철호, 570-711 전북 익산시 신용동 344-2 원광대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 중이염에 의한 미로 누공은 주로 진주종성 중이염에 의해 일어나지만 육아성 중이염에 의해서도 발생하며 개방형 유양동 삭개술 후에 지속적인 가피형성과 염증에 의해 발생되기도 한다. 이러한 누공은 치료하지 않을 경우 화농성 미로염을 일으켜 감각신경성 난청을 일으키기 때문에 이에 대한 수술적 치료를 요한다.
   일반적으로 미로를 포함한 이낭의 중간층인 내연골층(endochondral layer)은 출생 후 이낭의 골 개형(capsular bone remodelling)이 억제되어 있다는 것을 나타내 주고 있다. 이러한 개형이 억제되어 있다는 부가적인 근거로는 interglobular space라 불리는 석회화된 연골 islands들이 평생동안 관찰되는 것이고 또한 측두골 골절시에는 추체골(petrous bone)을 지나는 골절선은 callus 형성과 개형을 하지 못한다는 점이다.¹⁾²⁾ 최근 Sorensen 등³⁾은 bone-seeking fluorochromes를 사용하여 실험한 결과 외림프강(perilymphatic space) 주변에서는 label uptake가 점차 줄어 실제로 외림프강으로부터 500 um 부근은 개형이 억제되어 있다는 것을 밝혔다.
   과거 이경화증 수술로 사용되었던 내이개창술은 외반규관의 골성미로를 제거한 수술이었다. Fabiani⁴⁾의 내이개창술을 시행하고 장기간이 경과되어 사망했던 환자의 측두골 조직을 6례를 대상으로 연구한 결과 5례에서 수술로 만들어진 외반규관 미로 누공은 신생골 형성이 일어나지 않고 잘 유지되어 있었으며 수술시 내골막층이 손상된 1례에서 누공부위의 신생골 형성이 발생되었다고 하였다. 따라서 미로의 신생골형성이 쉽게 일어나지 않음을 나타내준다.
   Gacek⁵⁾에 의하면 일반적으로 누공의 크기가 2~3 mm 이하인 경우 진주종 기질을 제거하여도 문제가 없다고 하였다. 미로 누공 부위의 기질을 제거후 누공 부위는 골가루, 골편 등으로 막아 주고 연골막, 측두근막, 골막, 연골 등으로 덮어주는 것이 좋은 것으로 알려져 있다.⁶⁾⁷⁾ 그러나 이러한 수술적 치료가 미로 누공의 신생골 형성에 어떤 영향을 주는지 잘 알려져 있지 않다. Nam 등⁸⁾은 기니픽을 사용한 외반규관 절단과 골편으로 폐쇄한 후 골미로의 치유를 관찰한 결과 골미로에서 신생골 형성을 유발하는데는 어떤 자극이 필요하며 유입된 골편과 골가루의 괴사물질이 신생골 형성을 유발한다고 하였으며 따라서 진주종에 의한 미로 누공시 일반적으로 시행하는 골가루를 사용한 누공 폐쇄는 골가루의 자체 신생골 형성이라기 보다는 골가루는 괴사되면서 누공 부위의 골미로 신생골 형성을 유발할것으로 추정하였다.
   골가루가 누공부위의 신생골 형성을 유발하는지에 대해 수술받은 환자의 인체 측두골은 현재 소장되어 있지 않기 때문에 측두골에서 조직연구는 곤란하며 또한 동물에서도 진주종 모델은 가능하지만 진주종에 의한 미로 누공모델을 만들기는 어려운 점이있다. 현재 임상적으로 미로 누공 수술시 골가루를 사용한 환자들의 수술후 누공 부위의 술후 결과에 대한 연구는 거의 없으며 Hermans 등⁹⁾에 의한 환자 3례를 대상으로한 측두골 단층촬영을 사용한 술전 술후 비교 보고만이 있을 뿐이다. 그러나 3례를 대상으로 한 Hermans의 결과는 대상 환자 수가 너무 적은 문제점이 있다.
   본 연구의 목적은 25례의 환자에서 진주종에 의한 미로 누공 처치후 누공 부위 골가루 자체가 신생골 형성을 유발하는지 측두골 단층촬영을 통하여 알아보고자 하였으며 또한 추가적으로 진주종에 의한 미로 누공이 있는 측두골에서 미로 누공 주변의 골성 미로에 자발적인 신생골형성 가능성이 있는지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1993년 3월부터 1999년 10월까지 수평반규관 누공을 동반한 만성 진주종성중이염으로 개방형 유양동 삭개술 및 고실성형술을 시행하였던 환자 25명을 대상으로 하였다. 환자들의 연령은 32세부터 56세까지였으며 평균연령은 41.5세였다. 남녀비는 1：1.4로 여자가 많았다. 수술전 수평반규관 누공의 진단은 측두골 전산화단층촬영을 통하여 이루어졌으며 수술중 수평반규관의 미로누공부위를 덮고 있는 진주종 기질은 전례에서 제거하였으며 제거후 곧바로 유양동 삭개술시 채취했던 측두골 피질 골가루를 fibrin glue와 혼합하여 누공부위를 폐쇄하고 그 위를 측두근막이나 연골막으로 덮었으며 유양동은 측두근 피판을 사용하여 유양동폐쇄술을 시행하였다. 수술후 최소 6개월에서 1년 사이에 측두골 전산화단층촬영을 통하여 수평반규관 누공부위를 관찰하였다. 또한 누공부위의 자발적인 신생골형성을 알아보기 위하여 미국 국립 측두골 은행에 보관된 130례의 만성 중이염 측두골중 미로누공을 동반한 8명의 측두골 조직을 대상으로 하여 광학 현미경을 사용하여 관찰하였다.

결     과

   전례에서 수술 전 측두골 CT에서 수평반규관 미로 누공은 발견되었으며 수술시 확인되었다(Fig. 1). 수술시 발견된 수평반규관의 누공 크기는 25례중 24례에서 2 mm 이하였으며 외림프액의 유출 없이 기질을 제거하였다. 1례에서는 크기가 2.7 mm이었으며 기질 제거후 미량의 외림프액이 유출되었으며 곧바로 골가루와 fibrin glue, fascia로써 누공부위를 폐쇄시켰다. 24례에서는 측두근을 사용하여 유양동 폐쇄술을 시행하였으며 1례에서는 modified radical mastoidectomy를 시행하고 유양동은 폐쇄하지 않았다.
   25명의 환자 전례에서 수술후 측두골 단층촬영 소견상 수평반규관 미로누공 부위는 주변의 골조직과 감별할 수 없을 정도로 신생골형성을 보였다(Fig. 1). 그러나 막성미로내로 침범된 신생골 형성은 전례에서 없었다.
   측두골 조직 소견상 진주종 기질로 덮여 있는 미로 누공 부위에서 자발적 신생골 형성은 8례중 3례에서 관찰되었다(Table 1). 신생골형성이 관찰된 측두골 증례를 보면 증례 1에서는 수평반규관 ampulla 후방의 2.0 mm 크기의 누공을 보이며 내골막층은 건전하고 막성미로내에는 염증반응을 보이지 않고 있었다. 모든 전정기관은 정상이었고 와우 유모세포들도 전 회전에서 정상을 보였다. 신생골형성은 누공위로 형성되어 누공과 유양동 사이의 공간을 거의 채우고 있었다(Fig. 3). 증례 2는 중이강과 유양동에 거대한 진주종이 차있어 nature radical mastoidectomy된 상태로 수평반규관에 2.3 mm의 누공을 보였으며 진주종 기질은 내골막층과 막성미로에 직접 붙어 있었다. 누공 주변의 이낭에서 신생골 형성이 관찰되었다(Fig. 4). 증례 3은 55세에 과거에 중이근치술을 받았던 병력이 있으며 개방형 유양동은 케라틴 덩어리로 채워져 있었으며 유양동 전체가 각질 상피세포로 덮여 있었다. 정원창 부근의 와우 기저부에 1.2 mm 크기의 누공이 관찰되었다. 누공은 염증 조직체로 덮여 있었으며 누공 주변의 골조직은 흡수성 골염(resorptive osteitis) 소견을 보이고 있었다. 누공하부의 나선인대는 염증세포를 보이고 있으나 와우 내에 염증반응은 관찰되지 않았다. 와우 기저부 10 mm 부근의 코티기관은 완전 위축 상태를 보였으며 와우신경절은 중등도의 소실을 보였다. 나머지 회전의 와우는 정상이었다. 그러나 반대측 와우의 기저부 10 mm 부근 코티기관에서 비슷한 소견을 보이고 나머지 와우는 정상이었다. 따라서 와우기저부의 코티기관의 위축은 누공과는 관계가 없는 노인성 난청의 소견으로 간주되었다. 누공 주위에서 신생골 형성이 관찰되었다(Fig. 5).

고     찰

   인간의 이낭은 태생기에 성인의 크기에 도달하며 골미로는 태생기에 이낭으로부터 연골내골화에 의해 발생한다. Gulya와 Schuknecht,¹⁰⁾ Zechner와 Altmann¹¹⁾의 연구에 의하면 일단 형성된 골미로의 내연골층과 내골막층은 더 이상 개형하지 않고 약 2세경에 정지된다. 그러나 잘 알려진 바와 같이 세균성 내이염후에는 와우를 비롯한 미로 내에서 신생골형성을 관찰할 수 있다. 세균성 미로염 외에도 외상, 이경화증, 파제트병, 섬유성 이형성증 또는 골화석증(osteopetrosis)과 같은 대사성 골질환에서는 해체된 골이 정상 골을 대치하거나 신생골로 형성된 미로를 관찰할 수 있다. Altmann¹²⁾에 의하면 미로누공에서는 누공 주변의 감염, 출혈, 골편 또는 내골막층의 손상에 의해 유발된다고 한다. 본 연구에서는 신생골이 형성된 측두골 조직 3중 2례에서는 누공 주위에 염증이 있었다. 1례에서는 누공 주위에 염증이 없었다. 누공 주변의 감염 이외에도 다른 요소들이 작용할 것으로 생각된다.
   내골막층이 손상된 경우는 막성미로내에 신생골 형성을 초래한다.¹³⁾ 그러나 본 측두골 연구에서는 막성 미로내에 신생골 형성은 관찰되지 않았으며 또한 진주종 기질을 제거하였던 25례에서 누공부위, 즉 골성미로의 신생골 형성이 관찰되고 막성미로에서 신생골 형성은 전혀 관찰되지 않았다. Frisch 등¹⁴⁾은 이낭의 골 turnover를 연구한 결과 이낭은 1년에 2.1%이었으며 주변의 두개골은 13.9%이었다. 두개골에 비해 이낭 turnover는 현저히 적었으며 이낭 중에서도 외림프 부근에 가장 가까운 부위의 turnover는 0.13%이었다고 하였다. 미로 누공에서 막성 미로의 신생골형성이 일어나지 않은 것은 turnover와 관련됨을 제시한다. 그러나 세균성 미로염에서는 Paparella와 Sugiura¹⁵⁾는 와우축의 혈관 주위강, 기저막하부 그리고 내골막에 존재할 수 있는 모세혈관의 혈관주위세포(perivascular or adventitial cell)가 미로의 섬유화와 골화를 담당할 것으로 생각하였으며 막성 미로에 신생골 형성이 일어난다. 따라서 치유된 미로누공의 경우에서는 막성 미로내의 신생골 형성이 거의 없는 것에 비해 세균성 미로염에서 일어나는 신생골형성은 외림프강에서의 파골 세포 활성화의 억제와 골흡수효과의 부적절한 억제 작용으로 설명하였다. 그러나 이에 대한 향후 연구가 필요한 실정이다.
   Gyo 등¹⁶⁾의 임상적 연구에 의하면 유양동 삭개술을 시행했던 만성 중이염 197명(205귀)에서 일차수술시 발견되었던 6례의 미로누공을 골편이나 골가루를 사용하지 않고 측두근막으로만 폐쇄하였는데도 2차 수술시 일부에서는 누공부위에 신생골형성을 관찰하였다고 보고하였다. 골편이나 골가루를 누공 부위에 폐쇄하지 않아도 신생골 형성이 일어난 것은 미로 누공 부위의 염증 제거로 인한 신생골 형성이라 생각되지만 신생골 형성이 전례에서 다 일어나지 않은 것으로 보아 신생골 형성을 자극하는 어떠한 조건들 즉 골아 세포를 자극하는 조건들에 의해 좌우되리라 생각된다. 본 연구에서는 골가루를 충전했던 전례에서 신생골형성이 나타났다. 따라서 미로 누공 부위의 기질을 제거한 후 골가루로 채워 주는 것이 단순히 측두근막만으로 누공부위를 폐쇄하는것보다 더 좋을 것으로 생각된다.
   Canalis¹⁷⁾의 보고에 의하면 유양동 삭개술시 드릴에 의한 수평반규관 손상후 수평반규관은 치밀한 섬유골조직(fibroosseous tissue)으로 골성미로와 막성미로를 채우고 있음이 인체 측두골 조직을 통하여 밝혀졌다. 따라서 만성적인 염증에 의한 미로 누공과 외상에 의한 미로 누공의 신생골 형성은 양상이 다름을 알 수 있다.

결     론

   수평반규관 미로 누공의 진주종 기질을 제거한 후 골가루와 측두근막 또는 연골막으로 누공 부위를 폐쇄시킨 환자들을 대상으로 측두골 단층촬영을 시행하여 누공부위의 신생골 형성을 알아 본 결과 전례에서 효과적으로 신생골이 형성되었다. 따라서 골가루로 폐쇄시키는 것은 누공 부위의 신생골 형성 유도에 도움이 될 것으로 생각된다. 신생골 형성에 미치는 요인들에 대해서는 향후 추가 연구가 필요한 실정이다.

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