교신저자：정용재, 139-711 서울 노원구 하계 1동 280-1 을지의과대학 을지병원 이비인학과학교실
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서     론

   조음에 영향을 주는 요인으로는 어음식별력, 구강구조, 입과 앞면근육 운동, 치열(dentition), 연령, 지능, 주변 환경요인, 경제적 위치등 여러 가지를 들 수 있다.¹⁾²⁾ 그 중 혀는 성도 내에서 다양한 모습과 위치를 형성할 수 있으며 이런 모습과 위치는 자음과 모음을 산출하는데 중요하게 작용한다.
   혀의 운동 움직임이 제한되어 자유롭지 못한 설소대 단축증 아동에게는 설소대 절개술을 실시하여 조음의 정확성을 향상시키고자 하였다.²⁾ 설소대 단축증 아동들에게 수술 전 조음검사를 실시한 결과 치조음에 많은 오류가 나타났으며, 수술 후 유음과 마찰음을 산출하는데 약간의 호전은 보였으나³⁾ 전반적인 조음의 향상에 결정적인 영향을 미치지 못하였다.²⁾ 이에 저자들은 설소대 단축증 아동들에게서 가장 많은 오류를 보인 치조음을 언어치료를 통해서 오류음의 출현율을 감소시키고 바른 발음으로 향상시켜 조음의 정확도를 높이고자 본 연구를 실시하였다.

대상 및 방법

   1999년 12월부터 2000년 5월까지 을지의과대학 노원을지병원 이비인후과에서 설소대 단축증 아동으로 진단 받은 환아에게 먼저 발음검사를 실시하여 이들의 자음오류와 자음의 정확도를 알아보았고(Table 1), 이들에게 단순절개법으로 설소대 수술을 실시한 2주후부터 언어치료를 하였다. 설소대 수술을 받은 아동들은 생활연령이 만 2세에서 7세의 환아이며 그림어휘력검사⁴⁾ 결과 생활연령이 수용어휘연령의 등가연령내에 포함되어 청각적 신경학적 결함이 없는 단순조음장애 아동으로서 이전에 언어치료를 받은 경험이 없으며, 30분간의 치료시간 동안 구어과업에 참여할 수 있는 30명의 아동을 대상으로 연구를 하였으며 이 중 2명은 설소대 단축증 아동이었지만 발음검사 결과 정상으로 나타나서 제외시켰다. 본 연구는 28명을 대상으로 언어치료를 실시하였고 남아는 20명, 여아는 8명이었다. 연구자는 설소대 수술을 받은 2주 후 그림자음검사(김영태, 1994)를 실시하여(Table 2) 아동의 자음정확도를 알아보았으며, 3개월간의 언어치료를 받은 후 대상아 에게 다시 그림자음검사(김영태, 1994)를 실시하여 언어치료 전·후의 조음정확도를 알아보았다(Table 3). 이 검사는 연구자가 21개의 그림판을 이용하여 25개의 단어에 대한 자발적 조음샘플을 수집하였다. 수집된 말소리는 총 43개의 독립된 음소로 분석하고 자음정확도를 산출하였다. 목표음소에 대하여 아동이 산출한 말소리를 맞다(1) 틀리다(0)로 이분화 시켜 채점한 43개 음소 중 정확하게 조음하는지 살펴보았다. 통계는 paird t-test를 이용하였다.

                          (바른발음수×1)
자음정확도(%)＝ ---------  × 100
                                   43

   연구자는 설소대 단축증 아동에게서 가장 많은 오류를 보이는 치조음 /ㄴ,ㄷ,ㄹ,ㅅ/중 표적음소(/ㄷ,ㅅ/)와 비표적 음소(/ㄴ,ㄹ/)로 나누어 조음점 지시법(phonetic placement)과 짝자극 기법(paired-stimulus technique)⁵⁾⁶⁾을 순차적으로 사용하여 이들의 치조음 오류 감소 효과를 알아보았으며 치료 종료 후 개선된 음을 유지하고 있는지의 효과도 알아보았다. 먼저 치료할 표적음소(/ㄷ,ㅅ/)의 확립을 위하여 조음점 지시법을 이용한 조음방법 훈련을 /ㄷ/, /ㅅ/이 조음되는 위치를 아동에게 설압자나 검지를 사용하여 알려 준 다음 조음방법을 구개도 그림이나 치료사의 모델로 보여 주었다. 아동은 치료사의 모델을 따라서 하고 그 다음 모델 없이 표적음소에 기본모음/아, 이, 우, 에, 오/을 붙여서 아동 혼자 발음하고 각 음소들의 조음되는 위치와 방법을 지각하도록 여러 번 반복해서 훈련한다. 아동이 표적음의 조음하는 방법을 지각하였으면 의사소통 능력을 향상시킬 수 있도록 짝자극 기법을 이용하여 자극을 문장수준에서 제시하여 핵심단어와 훈련단어를 반복 훈련한다. 문장의 제시는 어두- 어두, 어중- 어중, 어두- 어중에서 표적음이 들어 있는 핵심단어와 훈련단어를 짝을 지어 제시하여 반복하였다.
   그 예로
   ① 어두-어두：표적음/ㅅ/
       책상 위에 사과가 있어요：핵심단어문장
       책상 위에       가 있어요：훈련단어문장
       (사탕, 시계, 선물)
   ② 어중- 어중：표적음/ㄷ/
       방 안에 라디오가 있어요：핵심단어문장
       방 안에          가 있어요：훈련단어문장
       (침대, 호두, 전등)
   ③ 어두- 어중：표적음/ㅅ/
       나는 사슴을 가지고 싶어요：핵심단어문장
       나는       을 가지고 싶어요：훈련단어문장
       (풍선, 구슬, 손수건)
   본 연구는 설소대 단축증 아동의 설소대 절개술 후 치조음 오류에 대한 언어치료 효과를 알아보기 위하여 언어치료 기법 중 조음점 지시법과 짝자극 기법을 혼용하여 순차적으로 사용하여 아동의 치조음 개선에 미치는 효과를 밝히고자 하였으며 본 치료를 시작하기 전에 사전검사를 실시하고 매 회기마다 정규평가를 실시하였다. 치료 후 사후검사를 실시하여 개선도에 대한 비교 분석도 실시하였다. 연구의 절차는 기초선 단계, 치료 단계, 유지 단계의 3단계 과정으로 구성하였으며, 기초선과 치료 단계는 한 회기 당 30분씩 주 2회로 16회기 실시하였으며, 유지단계는 치료 종료 2주 후 1주 간격으로 2회기 실시하여 총 3개월 간 18회기의 실험이 이루어졌다.
   기초선 단계는 본 치료를 시작하기 전에 아무런 강화를 주지 않은 상황에서 실시하였으며 대상 아동 모두에게 4회로 기초선 회기수를 동일하게 하였다. 치료 단계는 기초선 검사 후 실시하였는데, 표적음 /ㄷ/, /ㅅ/을 프로그램에 따라 치료하였으며 치료중의 평가는 매 회기마다 하여 치료를 받은 표적음소와 치료를 받지 않은 일반화 음소 각각에 대해 문장 수준에서 실시하였다. 각 단계마다 사용된 평가도구는 이번 실험연구를 실시하기 위하여 치료사가 전문가의 동의와 검증 하에 임의로 구성한 것(별책참조)으로써 어두와 어중 위치 문맥에서 동일하게 제시하였다. 표적음소 평가는 표적음소 10개의 단어를 선정하여 치료 효과를 측정하였다. 비표적 음소 평가는 /ㅅ/, /ㄷ/음소의 훈련 후 훈련받지 않은 /ㄴ/, /ㄹ/음소로의 일반화를 평가하였는데, 각 음소를 10개씩 총 20개의 단어가 사용되었으며, 그림카드를 제시하여 문장으로 표현하도록 하였으며 제시순서는 무작위로 하였다. 각 단어는 그림카드를 제공하여 아동의 자발적인 반응을 유도하였고 평가는 각 단계별로 자음정확도 정/오로 채점을 실시하였다. 유지 단계는 아동이 습득한 표적음소를 치료 종료 후 계속 동일한 수준으로 유지하고 있는지를 알아보기 위해 치료가 끝난 2주 후에 1주 간격으로 2회 실시하였다.

결     과

수술 후 자음 정확도
   설소대 단축증 아동들의 설소대 수술 2주 후 자음정확도를 산출하여 연령별 차이를 알아보았다. 각 연령대의 자음정확도를 평균 산출하고 연령별 자음정확도를 그래프로 나타내었다(Fig. 1).
   설소대 단축증 아동들의 자음정확도는 연령단계별로 증가하였고 연령대별 아동간의 개인차는 크지 않았으며 남아의 수가 많았다. 조음발달이 완전히 되지 않은 2~3세 아동의 자음정확도가 가장 낮았으며 조음발달이 가장 많이 이루어지고 완성되는 시기인 4~5세 아동이 주류를 이루었으며 조음발달이 거의 완성된 6~7세 아동의 조음정확도가 가장 높았고 그 수도 가장 적었다.

표적음소의 치조음 오류 감소 효과
   대상 아동 모두에게 치료가 실시되기 전 표적음소 검사표를 통한 4회기에 걸친 기초선 평가에서는 표적음소의 오류가 평균 47%로 나타났다. 5회기부터 치료를 실시하였는데 10회기까지는 회기가 거듭됨에 따라 약 5%씩 오류음의 감소율을 보이다가 11회기부터는 전 회기에 비해 7~8%이상의 감소율을 보였으며 15, 16회기에서는 오류음이 평균 3%이하로 나타나 치료종결 준거를 만족시켰다. 아동의 오류음 감소율을 그래프로 나타내면(Fig. 2)와 같다. 아동의 오류음을 음맥(phonetic context)적으로 분석해 보면 표적음소의 위치와는 관계없이 마찰평음/ㅅ/이 폐쇄평음/ㄷ/으로 대치된 형태로 기초선 평가에서 나타났다. 오류음이 나타나는 위치는 어두, 어중 고르게 분포하고 있어 표적음소의 위치간의 차이에 따른 치료의 어려움은 보이지 않았다.

비표적 음소의 치조음 오류 감소 효과
   조음점 지시법과 짝자극 기법을 순차적으로 사용하였을 경우 설소대 단축증 아동들이 치료받지 않은 다른 음소로의 일반화에 효과가 있는지를 알아보았다. 4회기에 걸친 기초선 평가에서는 49%의 오류가 나타났다. 5회기부터 치료를 실시하였는데 12회기까지는 회기가 거듭됨에 따른 큰 진전을 보이지 않다가 13회기부터 10%이하의 오류음 출현율을 보였다. 물론 대상 아동 모두가 12회기까지 오류음 감소를 보이지 않은 것은 아니지만 평균적으로 13회기부터 눈에 띄게 오류음 감소율을 보였다. 치료의 15회기부터 오류음의 출현율이 5%이하로 나타나 치료를 받지 않은 음소로의 일반화 효과가 있음이 나타났다. 아동의 오류음 감소율을 그래프로 나타내면(Fig. 3)과 같다.

개선된 치조음의 유지 효과
   치료 종결 2주 후 1주 간격으로 2회씩 대상 아동 모두에게 유지 평가를 실시하였다. 대상 아동의 50%는 거의 오류음이 나타나지 않았으며 10%정도는 5~10%의 오류음을, 나머지 40%는 3%이하의 오류 출현율을 보여 평균 3%의 오류를 보여 대상 아동 모두 개선된 치조음을 유지하고 있음을 알 수 있었다.

고     찰

   설소대 단축증의 증상으로는 유아의 경우 젖을 빨거나 연하과정에 지장을 초래하거나 치아의 부정교합을 초래할 수 있다.⁷⁾⁸⁾ 언어에 대한 영향은 분분하나 언어발달과정의 시기를 연기시키지는 않지만 조음에는 영향을 줄 수 있다고 알려져 있고 이론적으로 혀가 윗입술, 치조, 구개에 닿아야 발음이 되는 음소의 발음에 지장을 준다는 주장과 설소대 단축증이 있더라도 조음에는 문제가 없다는 주장도 있다.⁹⁾
   발음이 나쁜 아동이 병원이나 언어치료사를 찾아왔을 때 먼저 해야할 일은 조음장애의 원인을 밝히고 아동의 발음을 평가 진단하는 일이다. 조음장애의 형태는 음소를 빠뜨리고 발음을 하지 않는 생략(omission), 목표 음소 대신 다른 음소로 바꾸어 발음하는 대치(substitution), 음소를 변이음으로 발음하는 왜곡(distortion), 목표 음소에 다른 음소를 첨가하는 첨가(addition)등이 있다. 평가를 위해서는 첫째, 자음정확도를 통해 저체 자음 중에서 바르게 발음할 수 있는 자음의 비율을 살펴보거나 둘째, 아동의 오류발음을 목표 발음과 비교하여 나타나는 음운변동(phonological process)^10)11)12)을 분석할 수 있으며 셋째, 아동이 바르게 발음할 수 있는 음소들을 열거한 음소목록(phonemic inventory)¹³⁾¹⁴⁾을 만들어 살펴볼 수 있다.
   2~7세 사이의 설소대 단축증 아동들을 대상으로 조음되는 양상을 연구한 논문의 결과에서는 연령이 높아질수록 자음정확도가 증가되었고 2~4세까지의 동일한 연령아동에서는 남아보다 여아의 조음정확도가 높았으나 5세에서는 남아가 여아보다 높았다. 또한 동일한 연령 내에서 정상 아동들과 설소대 단축증 아동들에게 그림자음검사¹⁵⁾를 실시하여 자음정확도를 비교한 결과 두 비교군의 수치상의 차이가 상당히 있어 설소대 단축증 아동들에게 조음장애가 있는 것으로 밝혀졌다. 그러나 언어발달의 과정에서는 두 비교군의 비슷한 양상을 보이는 것으로 나타났다. 설소대 단축증이 일으키는 조음장애의 음소들은 마찰음 파찰음 유음 등으로 혀가 치조, 경구개, 연구개에 닿지 않아 조음이 되지 않는 경구가 대부분이다. 특히 유음(liqiuds)인 /ㄹ/과 마찰음인 /ㅅ/, /ㅆ/은 다른 음소들에 비해 현저히 오류 출현의 빈도수가 높았다. 또한 전반적으로 치조음의 조음 위치에 따른 평균 점수가 정상 아동들 대상으로 한 연구의 평균 점수보다 낮았다. 즉 치조음이 어두 어중 어말에 위치하였을 때로 나누어 10개의 단어를 선정하여 정확도의 평균을 산출한 결과 정상아동은 78%의 정확도를 나타내었고 설소대 단축증 아동은 55%의 정확도를 보였다. 이것은 설소대 단축증 환아가 정상 아동에 비해 치조음의 조음장애가 있음을 의미한다. 특별히 혀가 정상적으로 길어야 발음이 가능한 유음 및 마찰음에 대해서만 조음장애가 있지 않고 전반적 치조음의 조음장애가 있음을 시사하였다. 설소대 단축증 아동들의 설소대 수술 전·후를 비교해 본 결과에서는 다른 치조음에 비해 유음과 마찰음이 수술 후 호전되었다고 보고하고 있다.⁹⁾ 특히 /ㄹ/은 남녀 모든 연령에서 의미 있게 호전되었다. /ㅅ/음은 남녀로 구분해서 연령별로 호전된 결과에서는 3세의 경우 초성, 중성 모두에서 4세의 경우 초성으로 발음 될 때만 호전되었다고 보고하고 있으며 /ㅆ/은 3세의 경우 초성, 중성에서 4세의 경우 중성에서만 5세의 경우 초성, 중성에서 발음될 때 호전되었다고 한다.
   이상에서와 같이 설소대 단축증 아동들을 대상으로 연구한 논문들에서는 설소대 단축증 아동들의 자음 오류 양상이나 설소대 수술 전·후 연령별대의 발음 양상의 변화와 조음되는 위치에 따른 발음의 변화 등에 대해서 연구하였으며 이들에 조음정확도를 높이기 위해서는 설소대 수술 후 언어치료가 필요하다는 결론만을 제시하고 있을 뿐 설소대 단축증 아동들을 대상으로 언어치료를 실시한 효과에 대한 연구는 이루어지지 않았다.
   이에 본 연구에서는 설소대 단축증으로 내원한 환아 30 명을 대상으로 그림자음검사를 실시하여 자음의 오류를 평가하여 이중 발음에 문제가 없는 2명의 아동을 제외한 28명을 대상으로 언어치료를 실시하였다. 대상 아동들에게 나타나는 오류의 형태는 /ㅅ/이 /ㄷ/으로 /ㄸ/이 /ㄲ/으로 /ㅌ/이 /ㅋ/으로 /ㅆ/이 /ㅉ/으로 받침/ㄴ/이 /ŋ/으로 대치되어 나타나거나 표적음/ㄷ/ /ㅅ/이 생략되어 조음이 되지 않았다. 오류의 형태를 예를 들어보면 /사탕/→/다탕/, /땅콩/ → /깡콩/, /도토리/ → /도코리/, /썰매/ → /쩔매/, /단추/ → /당추/로 나타났으며, /다리/ → /아리/로 /소/ → /오/로 생략되는 경우도 있었다. 주로 2~3세 아동에게 생략현상이 많이 나타났으며, 4~5세 아동들에게는 대치 현상이 많이 나타났다.
   연구자는 언어치료 기법 중 조음점 지시법¹⁶⁾과 짝자극 기법을 순차적으로 사용하여 치조음의 오류감소 효과와 바른 발음으로 개선 유지시키는 효과를 알아보고자 하였다. 조음점 지시법을 사용하여 표적음을 확립시킨 후 의사소통 중심법의 철학이 상당히 내포되어 있으면서 문맥적인 일반화를 촉진시키기 위해 자극- 변경 일반화 원리의 학습에 기초한 짝자극 기법을 순차적으로 사용함으로써 표적음/ㄷ/, /ㅅ/의 오류음 출현율을 감소시켰을 뿐만 아니라 비표적음/ㄴ/, /ㄹ/음소까지도 직접적인 치료 없이 동시에 치료하는데 성공적이었음을 알 수 있다. 이로써 설소대 단축증 아동에게 설소대 절개술 후 조음장애 치료를 함으로써 오류음의 출현율을 감소시켰을 뿐만 아니라 바른 발음으로 개선 유지시키는 효과를 입증하였다.
   부가적으로 음맥적인 분석^17)18)19)에서 몇 가지 점을 시사하고 있다.²⁰⁾
   첫째, 표적음소의 오류를 어두에 위치하느냐 또는 어중에 위치하느냐에 따른 큰 오류 빈도의 차이를 나타내지는 않았지만 치료 과정에서 대상 아동의 80%가 어두보다 어중에 표적음소의 치료가 더디게 이루어짐을 볼 수 있었다. 둘째, 표적음소와 결합된 종성의 유·무가 오류음의 빈도에 영향을 주는 것으로 나타났다. 셋째, 음절수의 난이도에서는 대상 아동 모두에게서 오류음과의 상관관계를 찾을수 없었다. 넷째, 표적음소의 오류는 표적음소가 결합된 모음의 성질과 밀접한 관계를 갖는 것으로 나타났다. 표적음소의 오류는 표적음소가 후설모음(특히 /ㅓ/, /ㅜ/, /ㅗ/)과 결합한 단어에서 주로 오류가 나타났으며 치료 기간 중에도 다른 모음과 결합된 단어 보다 천천히 정조음 되는 것을 볼 수 있었다. 음맥에서 표적음소와 결합한 모음의 성질이 치조음의 오류를 나타나게 하는데 영향을 준 것으로 보인다. 이것은 후설모음(/ㅓ/, /ㅜ/, /ㅗ/)과 결합된 표적음소에서 오류를 보였기 때문이다.
   이상에서와 같이 설소대 단축증 아동에게 절개술 후 가장 많은 오류를 보이는 치조음의 개선을 위해서 조음장애 치료를 실시하여 조음의 정확도를 향상시켜 언어치료의 효과를 입증하였다. 그러나 설소대 단축증 아동들이 치조음에만 문제를 보이는 것은 아니다. 경구개음, 연구개음 등에도 오류를 나타내었으나 그 출현 빈도수가 치조음에 비해 작아 이번 연구에서는 제외시켰지만 설소대 단축증 아동들이 보이는 오류음들을 다양한 언어치료 기법을 사용해서 접근한다면 이들에 대한 체계적인 오류형태 분석의 결과를 얻을 수 있을 것이며 또 정상 아동들이 데이터를 표준화된 정사법을 사용하여 정상대조군과 쉽게 비교할 수 있을 것이며 향후 이들에 대한 세분화된 연구를 할 자료로써 유용한 가치를 가질 것으로 생각된다.

결     론

   설소대 단축증 아동들에게 절개술 후 언어치료를 실시한 결과 연구대상 아동 모두에게서 치료 전·후 치조음의 오류 출현률의 감소를 보여 치료의 효과가 나타났으며, 또한 개선된 치조음의 유지 효과도 나타났다. 이로써 설소대 단축증 아동들의 오류 발음을 바른 발음으로 개선시키기 위해서는 언어치료가 실시되어야 한다고 생각된다.

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