교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   설근부는 구인두의 전벽을 형성하면서 후면을 향하고 있어서 구강을 통한 접근이 용이하지 않을 뿐 아니라 경부를 통한 접근도 수월치 않아서 수술 시야의 제약을 받는 원발부위 중의 하나이다. 또한 설근부는 촉진이 쉽지 않은 곳에 위치하여 종양을 두 손으로 만지기 어려우므로 종양의 침습 깊이를 술전에 정확히 알기 어려운 원발부위 중의 하나이다. 설근부암의 수술적 접근방법은 상기의 여러 제한점을 극복하고자 여러 방법이 고안되어 사용되어 왔으나 국내에는 설근부암의 수술적 접근방법에 대하여 기술한 문헌은 드물다.
   설근부는 정상적인 연하운동과정 중 가장 중요한 역할을 담당하고 있어서 일부분을 절제하여도 연하에 곤란이 올 수 있으며 설근부의 결손으로 인한 연하곤란과 흡인은 술자와 환자 모두 두려워하는 매우 중대한 합병증이다. 종양의 절제가 완전하다고 해도 술후 연하곤란과 흡인이 발생한다면 결과가 만족스럽지 않을 뿐 아니라 환자들은 고통을 받게 된다. 이에 따라 설근부암 환자 뿐 아니라 치료를 담당하는 외과의들도 수술적 치료를 회피하고 비침습적 방법인 방사선 치료를 선호하는 경향도 적지 않아서 설근부암의 수술적 경험과 결과를 보고한 문헌도 흔치 않다고 여겨진다.
   저자들은 수술적으로 치료하였던 설근부암 환자들의 결과를 분석하여 향후 수술적 접근방법 및 재건방법을 결정하는데 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

환자 및 종양 특성
   1993년부터 1999년까지 세브란스병원 이비인후과에서 설근부암으로 근치 목적의 수술적 치료를 시행받았던 연속적인 14예를 대상으로 수술기록, 입원기록, 조직병리검사기록 및 외래기록 등을 후향적으로 고찰하였다. 진단 당시 환자 나이의 중앙값은 57세이었으며 범위는 40세에서 68세이었다. 1예를 제외한 13예가 모두 남자이었다. 암종의 조직병리소견은 소타액선 기원의 점액표피양암종(mucoepidermoid carcinoma)과 선방세포암종(acinic cell carcinoma)의 각 1예를 제외하고는 모두 편평세포암종이었으며 종양의 병기는 1997년 AJCC 분류에 따라 재분류하였고 비편평세포암종의 병기도 이에 준하였다. 모든 환자들은 치료 시작전 병기 결정을 위하여 일반 및 화학혈액검사, 흉부엑스선촬영, 복부초음파검사, 전신골주사 및 경부 전산화단층촬영 혹은 자기공명영상촬영을 시행하였다. 원발병소의 조직병리학적 병기는 T1이 3예이었으며 T2는 4예이었고 나머지 7예는 T4예이었다.

원발병소 및 경부림프절의 치료
   저자들의 구인두 편평세포암종의 치료경향은 암종의 절제가 가능하고 수술에 동의하는 경우 수술을 초치료로 시행한 후 술후 방사선치료를 병행하는 것이었다. 1예를 제외한 모든 환자는 수술을 초치료로 받았으며 구제목적의 수술예가 1예이었다. 구제수술예와 소타액선 기원의 악성종양 2예를 제외한 모든 예에서 술후 방사선치료를 시행하였으며 방사선조사량은 5,400 cGy에서 6,300 cGy의 범위이었다.
   원발병소의 수술적 접근방법은 술전에 이학적 검사와 영상적 진단 방법으로 파악된 원발암의 침습범위에 따라 결정하였다. 종양의 크기 이외에 접근방법의 선택에 참고한 요소는 후두개곡 및 후두개의 침습여부, 인두외벽의 침습여부, 절제 후 잔존 설의 생존 및 기능보존 가능성, 설근의 침습깊이 등이었다. 13예에서는 술전에 계획한 접근방법을 사용하여 절제를 완료할 수 있었으나 1예에서는 광범위한 점막하 침습이 관찰되어 수술도중 전설절제술 및 후두전절제술로 전환하였다. 14예에서 사용한 수술 방법은 외측인두절개술(lateral pharyngotomy)이 2예, 경설골인두절개술(transhyoid pharyngotomy)이 1예, 하악설유리접근법(lingual or lingualmandibular release) 1예(Fig. 1), pullthrough 방법이 1예, 확장 성문상부분후두 절제술(extended supraglottic partial laryngectomy) 1예이었으며, 하악을 통한 방법은 8예로 이 중 5예는 하악절개술과 함께 성문상부분후두절제술을 병용하였으며 하악절개는 모두 방정중절개를 이용하였다(Table 1).
   구인두 편평세포암종의 경부에 대한 치료는 임상적 N+ 경부에서는 물론 원발병소의 치료와 함께 치료하였으며 임상적 N0 경부에서도 동측 혹은 양측 경부의 예방적 치료를 원칙으로 하였다. 소타액선 기원암 2예에서는 경부에 대한 치료는 시행하지 않았다. 12예의 편평세포암종 중 8예는 진단당시 림프절전이가 관찰되어 치료적 경부곽청술을 시행하였는데 8예 중 5예에서는 동측 경부의 경부곽청술을 시행하였으며 2예에서는 반대측의 예방적 경부청소술을 병행하였고 1예에서는 양측의 확장형 경부곽청술(extended radical neck dissection)을 4주 간격을 두고 시행하였다. 임상적 경부병기가 N0였던 4예에서는 상견갑설골 경부청소술(supraomohyoid neck dissection)을 시행하였으며 이 중 2예에서는 양측 경부에 시행하였다(Table 1).

결손의 재건 및 재활
   재건방법의 결정은 결손 부위의 크기와 위치에 따라 결정하였다. 외측인두절개술 및 경설골인두절개술, 하악설유리접근법, 확장 성문상부분 후두절제술로 절제하였던 예들은 모두 결손 부위의 일차봉합이 가능하였다. 전설절제술 혹은 이와 병행하여 후두전절제술을 하였던 2예는 모두 피판을 사용한 재건이 필요하였는데 1예에서는 대흉근피판, 1예에서는 복직근유리피판으로 재건하였다. 하악절개술과 성문상부분후두절제술을 시행하였던 5예 중 수술 중 전설절제술로 전환한 1예를 제외하고 3예는 모두 절제연끼리의 일차봉합으로 재건하였고 1예는 상완유리피판을 사용하여 재건하였다. 하악절개술에 의한 하악회전술만 사용하였던 3 예는 각각 일차봉합, 대흉근피판, 상완유리피판으로 재건하였다. 14예 중 유리피판 혹은 근피판으로 재건하였던 예는 모두 5예이었다(Table 1).

결     과

   원발병소의 광범위한 절제에도 불구하고 술후 조직병리학적 검사에서 절제연에서 종양이 관찰된 경우는 5예이었다. 이중 2예에서는 표피내암종(carcinoma in situ)이 관찰되었으나 3예에서는 침윤암종(invasive carcinoma)이 관찰되었다(Table 2). 절제연이 양성이었던 예는 전설절제술을 시행하였던 예가 2예이었으며 하악회전법을 사용하였던 예가 2예이었고 성문상부분후두절제술을 동반하였던 예가 1예이었다. 절제연이 양성이었던 위치는 구인두외벽이 4예로 가장 많았으며 구강설 절제연이 1예이었다. 절제연이 양성이었던 예들 중 2예는 원발병소단독 혹은 원발병소와 반대측 경부의 재발로 치료종결후 각각 6개월, 15개월째에 사망하였다. 나머지 3예는 각각 13, 27, 30개월째 무병생존하고 있다(Table 1 and 2).
   수술과 관련된 합병증으로는 2예에서 창상의 감염이 있었는데 모두 보존적 치료로 호전되었다. 근피판 혹은 유리피판으로 재건하였던 예 중 대흉근피판을 사용하여 설근부를 재건하였던 1예에서 피판의 괴사와 인두피부루가 있었으며 피판의 제거와 보존적 치료로 치료되었다. 봉합의 열개로 인한 인두피부루가 2예에서 관찰되었는데 2예 모두 이차적 봉합 혹은 보존적치료로 완치되었다. 인두피부루가 있었던 예는 확장 성문상 부분후두절제술로 치료한 예와 하악설유리접근법으로 치료한 예이었다(Table 1 and 2).
   후두전절제술을 시행하였던 1예를 제외한 모든 예에서 기관의 발거가 가능하였는데 기관발거일은 술후 9일에서 120일의 범위이었으며 120일이 필요했던 예는 확장 성문상부분후두절제술 후 방사선치료에 의한 후두부종에 대비하여 기관절개공을 유지하였던 예이었으며 기관발거까지 2개월 이상 소요된 예는 2예로 전설절제술을 하였던 예와 하악회전술 및 성문상부분후두절제술을 시행하였던 1예이었다(Table 2).
   모든 예에서 구강을 통한 섭식이 가능하였다. 이에 소요된 기간은 7일에서 95일의 범위이었다. 인두절개술을 시행하였던 예들은 10일 이내에 구강섭식이 가능하였으며 하악회전술을 사용하였던 예 중 일차봉합이 가능하였던 예는 11일째에 가능하였던 반면 피판을 사용한 예들은 30일 이상의 기간이 필요하였다. 인두피부루가 있었던 3예는 각각 22일, 30일, 47일째에 구강섭식이 가능하였다. 구강섭식에 가장 오랜 기간이 걸렸던 예들은 성문상부분후두절제술을 동반하였던 예들로 14일에서 95일째에 구강섭식이 가능하였다(Table 2).

고     찰

   설근부암은 구강설암에 비하여 치료에 있어서 여러가지 어려운 점이 있다. 진단적으로는 쉽게 관찰할 수 없는 부분에 있으므로 자각증상이 있을 때까지 발견이 늦어지는 단점이 있고 치료면에서는 술전에 양 손에 의한 촉진이 어려워서 수술시에야 비로소 침습의 깊이를 알 수 있다는 단점이 있다. 또한 설근부는 구강을 통하거나 경부청소술후에 경부를 통하여도 시야가 좋지 않은 곳에 위치하여 수술적 접근을 어렵게 한다. 이상의 단점도 중요하지만 저자들의 경험으로는 설근부암의 수술적 치료에 있어서 가장 큰 단점은 술후에 발생할 수 있는 기능장애라고 생각된다. 설근부의 결손은 같은 크기의 결손이라 하더라도 구강설에 비하여 저작기능의 장애, 연하운동장애, 조음장애 및 상기도 보호기능장애 등의 심각한 기능장애를 초래할 수 있어서 암의 공포에서 해방되었다고 하더라도 기능장애가 남는다면 삶의 질이 매우 낮아지게 된다. 따라서 설근부는 종양의 완전한 절제 못지 않게 결손부의 재건 나아가 기능의 재활이 중요한 부위이다.¹⁾
   설근부는 구강으로 접근이 가능하지만 설근부암의 접근방법으로는 적절하지 못하므로 설근부암의 수술적 접근방법은 크게 하악을 통한 방법과 경부를 통한 방법으로 대별할 수 있다.²⁾ 하악을 통한 방법에는 하악회전술, 협부피판술(cheek flap and lateral mandibulotomy approach), 하악절제술 및 정중순하악설절개술(median labiomandibular glossotomy, 이하 MLG) 등이 속하고 경부를 통한 접근법에는 pull through 접근법, 하악설유리접근법, 외측 및 경설골인두절개술, 확장 성문상부분후두절제술 등이 속한다.³⁾⁴⁾ 구강과 경부를 통한 방법으로 면갑피판술(visor flap approach)이 있지만 저자들의 경험으로 권할만한 방법은 아니다.⁵⁾
   접근법을 선택하는데 있어서 가장 중요한 요소는 종양의 위치와 크기이다. 종양의 위치에 따라 가장 가까운 경로를 택하게 되며 종양의 크기에 따라 시야를 선택하게 되기 때문이다. 저자들의 경험으로 설근부 주위에서 종양의 위치로 중요한 곳은 후두개곡(vallecula), 구인두외벽 및 구개편도이었다. 후두개 혹은 후두개곡을 침습한 경우에는 성문상부의 절제가 필요하였고 종양이 작은 경우에는 확장 성문상부분후두절제술만으로 절제할 수 있었으나 절제연의 범위가 구강설을 포함할 정도로 큰 경우에는 하악회전술을 병용하여야 하였다. 이 방법은 저자들이 경험한 방법 중 가장 넓은 시야를 제공하였는데 설전체와 성문상부를 책장처럼 넘길 수 있어서 동측의 설근부는 물론 반대측까지 완전한 촉진과 시진이 가능하였다. 이 방법은 동측의 설하신경을 절단해야 하는 것이 필연적인 단점이므로 반대측의 설근부 일부와 설하신경의 보존이 전제조건이다.⁶⁾ 
   설근부에만 국한되어 있는 T1 및 표재성 T2 병소는 그 위치에 따라 편측에만 국한되어있는 경우에는 외측인두절개술로 절제가 가능하였고 중앙에 국한된 경우에는 경설골인두절개술로 절제가 가능하였다. 중앙에 있는 경우 MLG의 방법으로 가능하다고 하나 저자들의 경험은 없다. 경설골인두절개술의 전제조건은 종양의 하연이 후두개곡과 거리가 있어야 한다.⁷⁾ 이 방법은 저자들이 경험한 방법 중 가장 시야가 협소하였으며 종양의 심층부터 절제하여야 하였으므로 인두절개 및 절제의 방향이 매우 중요하였다. 이 단점은 MLG에도 해당되리라 생각된다. 설근부의 중앙에 국한되어 있으나 병소가 표재성으로 넓고 심층으로의 침습여부를 확인하기 어려운 경우에는 하악설유리접근법이 적절하였다.⁴⁾ 저자들의 경험으로 하악설유리접근법은 인두절개술보다 시야가 양호하며 하악절개 없이 고유구강의 전구조물을 경부로 이전할 수 있고 설신경(lingual nerve)의 주행을 확인함으로 해서 설신경손상의 위험 또한 감소시킬 수 있는 매우 유용한 방법이다(Fig. 1). 무치하악인 경우에는 치조점막의 박리와 봉합에 소요되는 시간이 짧아 더욱 유용한 방법이었다. 이 방법은 후두개곡으로 침습이 심하거나 후두개를 침습한 경우에는 시야에 제한이 있을 수 있는데 이 때는 외측인두벽 절개의 연장이 필요하다.
   설근부의 접근방법 중 하악을 통한 방법은 보편적으로 널리 시행하고 있는 방법이다.⁸⁾ 특히 넓은 시야를 제공하므로 초심자에 있어서도 용이한 방법으로 사료된다. 하악절개의 위치는 하악절제 여부에 따라 결정하여 하악절제가 필요한 경우에는 외측절개를 이용하고 그렇지 않은 경우에는 방정중절개를 선택하였다. 외측절개는 설근부에 쉽게 도달할 수 있지만 두 가지 단점이 있는데 첫째는 방사선 골괴사가 올 수 있는 점이고 둘째는 하치조신경의 절단에 따른 치아와 구순의 무감각이다.⁸⁾⁹⁾ 설근부암은 술후 방사선치료를 병용하는 경우가 대부분이므로 하악골의 절제가 예상되지 않는다면 외측하악절개는 피하는 것이 좋다.⁸⁾⁹⁾ 설근부암의 수술적 접근은 후두암 수술과 달리 종양부피가 큰 쪽을 택하여야 하는데 그 이유는 건측 설근부를 가능한 한 보존해야 하기 때문이다. 하악회전술에 의한 접근시 구인두외측벽의 절개는 종양의 변연을 확인한 후에 시행하는데 이는 종양이 절개되거나 종양과의 변연이 가까워질 수 있기 때문이다. 이 부분의 절개는 종양의 변연에 의하여 결정되어 외측 혹은 외상방, 즉 구개편도 쪽으로 침습이 광범한 경우에는 이에 따라 인두외벽의 절개위치도 바뀌어야 한다. 이 절개는 접근을 위한 절개와 절제를 위한 절개가 일치되도록 하는 것이 좋다. 설근부암에서 하악회전술의 전제조건은 기능이 보존된 설근부 일부가 남을 수 있어야 한다는 것이다. 즉 전설절제술로 변환되지 않도록 술전에 절제범위를 정확히 파악하여야 한다. 그 이유는 전설절제술은 하악절개가 없이도 가능하므로 하악절개는 불필요한 술식이 되기 때문이다. 본 연구 중 1예에서 하인두후벽 및 이상와의 광범위한 점막하 병변으로 위와 같은 경험을 하였으므로 술전에 종양 범위에 대한 보다 철저한 검사가 필요하였다. 전설절제술은 pull through 방법 혹은 하악설유리접근법으로 가능하므로 하악을 통한 접근이 필요하지 않다. 저자들은 유치하악인 경우 pull through 방법을, 무치하악인 경우에는 하악설유리접근법을 선호한다.¹⁰⁾
   저자들의 설근부암 수술의 경향이 시야가 양호한 하악회전술을 선호하고 육안적인 종양변연에서 1.5 cm 내지 2.0 cm의 안전변연을 두는 것을 원칙으로 하였음에도 불구하고 적지 않은 예에서 절제연이 양성이라는 결과는 몇 가지 개선이 필요함을 시사하고 있다. 첫째는 설근부암은 종양이 관찰되는 범위보다 훨씬 광범위하므로 절제의 안전변연이 보다 넓어야 할 것으로 사료된다. 특히 구제수술예와 심층으로의 침습이 광범위한 예들은 주변 점막이 정상으로 보인다고 하여도 절제시 충분한 안전변연을 가져야 할 것으로 사료된다. 둘째는 구인두외측벽에 대한 충분한 절제가 필요하다. 구인두외측벽은 저자들의 결과에서 절제연이 양성으로 나온 가장 흔한 부위이었다. 인두외측벽과 설근부의 경계부위는 설근부의 접근에 흔히 이용되는 부위로 구인두외측벽 점막의 상태에 대한 정확한 판단이 없으면 종양의 변연과 가장 가깝게 될 수 있는 곳이기 때문으로 사료된다. 또한 종양이 구개인두궁에 접해 있는 경우 이를 따라 점막하 침습이 있을 수 있는데 이 또한 절제연이 양성이 되는 한 원인으로 여겨진다.
   설근암을 절제한 후 생기는 결손의 재건방법은 일차봉합과 피판을 이용하는 방법으로 대별할 수 있다. 다른 구인두 부위보다 설근부는 주위의 잔존 조직을 이용할 수 있는 여지가 있어서 일차봉합으로 재건할 수 있는 예가 많았다. 저자들의 예들 중 전설절제술로 전환한 1예를 제외하고 설근부의 광범위한 절제와 성문상부분후두절제술을 병용하였던 4예 중 3예에서 일차봉합으로 재건하였는데 모두 인두피부루 등의 합병증없이 기관발거와 구강섭식이 가능하였던 점으로 미루어보아 일차봉합도 좋은 재건방법의 하나라고 생각되었다.⁶⁾ 확장 성문상부분후두절제술 후 재건시 저자들은 설절제연과 갑상연골의 절제연을 직접 봉합하는 방법을 사용하였으며 이 방법으로 견고하고 빠르고 안전하게 재건할 수 있었다. 설근부의 대부분이 절제된 광범위한 결손도 설절제연과 갑상연골절제연 사이의 일차봉합이 가능한 이유는 구강설 부분이 push back flap의 효과를 보이기 때문이라 생각된다.¹¹⁾ 전완유리피판으로 같은 결손부위를 재건하였던 예도 만족스러운 재건이 이루어졌으나 술후 치유과정, 조음 및 연하기능 상 일차봉합예와 차이점을 관찰하지 못하였다. 이 부분에 관해서는 보다 많은 증례의 경험에 의한 판단이 요구된다.¹¹⁾
   설근부 재건에 있어서 피판의 선택은 결손 부위의 범위와 위치에 의하여 선택된다. 전설절제술을 한 경우에는 부피가 있고 위축되지 않는 피판이 필요하다. 저자들의 3예에서 사용한 대흉근피판은 가장 쉬운 피판이었지만 술후 빠른 위축이 단점이었다. 복직근유리피판은 대흉근피판보다 위축이 적어서 매우 유용한 피판으로 생각된다.^1)12)13)14) 이 목적으로는 비교적 부피가 큰 외측대퇴부(lateral thigh) 혹은 외측상완(lateral arm)과 같은 근막피판(fasciocutaneous flap)도 유용한 방법이라 판단된다. 설근부 부분절제술 후 재건방법으로는 상완유리피판과 같은 얇고 구부리기 쉬운 피판이 적절하였는데 그 이유는 절제부위가 대부분 곡면을 이루기 때문이었다.¹⁵⁾
   저자들의 극히 제한된 설근부암의 수술 경험임에도 불구하고 저자들은 설근부의 접근방법과 재건방법의 선택을 그림과 같이 요약할 수 있었다(Fig. 2).

결     론

   설근부암의 수술적 접근방법은 술자의 경험과 선호도에 따라 다양한 방법이 있으므로 종양의 위치와 범위에 따라 선택해야 할 것으로 사료된다. 작은 표재성의 병변이 편측 혹은 중앙에 있는 경우에는 하악을 통한 접근이 필요없이 인두를 통한 접근방법도 유용한 방법 중의 하나이며 보다 광범위한 병변이 중앙에 있는 경우에는 하악설유리접근법의 적응이 되었다. 종양이 후두개곡 혹은 성문상부를 침습한 경우에는 성문상부분후두절제술(과 하악회전술)이 적응이 되었다. 전설절제술을 요하는 경우 하악의 침습이 없다면 입술과 하악의 연결을 유지할 수 있는 pull through 방법으로 절제할 수 있었다.
   설근부암의 침습은 보이는 부분보다 광범위하므로 충분한 절제연의 확보가 중요하다고 여겨지며 특히 구인두외측벽 점막의 침습여부 및 안전 변연 확보에 주의를 요하였다. 일차봉합은 설근부의 재건의 유용한 한 방법으로 사료되었으며 결손의 모양과 크기에 따라 피판을 선택할 수 있도록 다양한 재건술의 숙지가 필요할 것으로 사료된다.

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