교신저자：조용범, 501-109 광주광역시 동구 학동 8 전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
                  전화：(062) 220-6776 · 전송：(062) 228-7743 · E-mail：choyb@chonnam.ac.kr

서     론

   조직단핵구증은 망상내피계를 침범하는 질환으로 질병의 여러 형태에 따라 각각 호산구성 육아종, Hand-Schuller-Christian disease 및 Letterer-Siwe disease로 명명되었다. 대퇴골, 상악골, 하악골, 늑골, 측두골을 포함한 두개골 등 골격계와 연부조직에 발생할 수 있으며 여러 임상증상을 나타내게 된다. 저자들은 2세된 남아의 양측 측두골에 발생한 조직단핵구증을 수술을 시행하지 않고 방사선조사 및 약물요법에 의한 병합치료를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

증     례

   2세 남자 환자로 2개월 전부터 양측 농성 이루를 주소로 외부병원에서 약물치료를 하였으나 증상호전이 없어 1997년 8월 19일 본원 이비인후과로 전원되었다. 이학적 소견에서 양측 외이도를 용종양 종괴가 가득 메우고 있으며 양측 고막은 관찰되지 않았다. 안면부, 체부, 배부등에 다발성 구진상 병변이 관찰되고 이후부 및 경부 임파절 종대가 촉지되었다. 측두골 전산화 단층촬영에서 양측 측두골을 침범하는 종괴가 관찰되었다(Fig. 1).
   병리학적 검사상 외이도 종괴의 상피세포하부에 급성 및 만성 염증세포 침윤이 관찰되며, 안면 및 체부에서 시행한 피부 생검상 특징적인 Birbeck granule이 관찰되었다(Fig. 2).
   이루에서 시행한 세균 배양검사상 MRSA가 검출되어 vancomycin을 투여하였으며 골 주사검사(bone scan)상 장골(iliac bone) 전이가 의심되어 시행한 자기공명영상에서 양측 장골에 골수 전이가 발견되었으며 소아과의 도움을 받아 치료를 시작하였다. 양측 측두골에 5일간 총 1000 cGY의 방사선 치료를 시행하였으며 vinblastine을 1주 간격으로 2.5 mg 정맥주사, prednisolone를 매일 20 mg씩 경구투여하여 12회에 거쳐 시행하였으며, 그 후 2차로 cyclophosphamide, methotrexate, prednisolone, 6-mercaptopurine로 항암화학요법을 시행하였다. 방사선치료 및 항암화학요법 종료후 1999년 1월 15일에 시행한 측두골 전산화단층촬영상 전에 보이던 측두골 종괴는 사라져 관찰되지 않았으며(Fig. 3), 뇌간유발반응검사상 청력소실은 관찰되지 않았다.

고     찰

   조직단핵구증은 단핵성 식세포계에 속하는 조직구가 골, 골수, 림프계등 체내 여러 부위에 증식하여 육아종을 형성하는 것을 특징으로 하는 원인 불명의 질환군으로서 명명이나 분류에 대해 논란이 많다. 주로 골에 국한되어 비교적 양성인 호산구성 육아종, 안구돌출, 요붕증, 두개골의 골결손등 3대 증상을 일으키는 Hand-Schuller-Christian병, 그리고 다양한 장기를 침범하는 Letterer-Siwe병으로 각각 분리되어 명명되기도 하고, 1953년에 Lichtenstein에 의해 이 세 질환을 포괄하여 조직단핵구증이라는 명칭이 사용되었으며,¹⁾ Lieberman은 조직단핵구증이라는 개념을 받아들이지 않았다.²⁾
   단일병소로는 두개골이 가장 흔히 침범되며, 다발병소일때는 늑골, 두개골, 대퇴골, 척추, 골반뼈, 하악골, 상완골 순으로 흔하다.³⁾
   두개골에는 약 20~40% 가량 발생하고 측두골에서는 5~10%에서 발생한다.⁴⁾ 대부분 15세 미만에서 발생하며 남자가 여자보다 약 2배정도 많은 것으로 알려져 있으며, 단일병소가 다발병소보다 2배가량 많다.⁵⁾ 측두골에 생기는 경우 고막보다는 골부 외이도를 통해 황색종성 육아종이 외이도를 막고 있으며 통증, 동통, 이루가 흔하고, 2차 감염으로 인해 중이염, 유양돌기염으로 오인되어 이비인후과를 찾는 경우가 많다.⁶⁾ 외이도의 파괴, 유양골 피질을 통한 측두골 인부의 파괴가 발생하고, 고실개(tegmen tympani)를 파괴하여 중두개와, 후두개와를 침범할 수 있으며 골미로를 침범하여 전음성 난청, 감음성 난청, 이명, 현훈이 발생하며, 안면신경을 침범하여 안면신경마비를 일으킨다. 또한 오심, 구토, 발열, 피로, 두통, 식욕감퇴, 체중감소 등이 동반될 수 있다.⁶⁾⁷⁾
   방사선학적으로는 두개골 단순촬영에서 주변의 정상적인 골과 경계가 분명한 구형, 난형 또는 불규칙한 모양의 저음영을 관찰할 수 있으며,⁸⁾ 전산화단층촬영 및 자기공명영상이 이용된다.
   병리조직학적 진단으로는 일반적으로 사용되는 염색을 이용한 조직학적 소견으로 추정할 수 있으며, ATPase, S-100단백, α-mannosidase, peanut lectin중 2개이상에서 양성을 보이면 진단할 수 있고, T6양성이거나 전자현미경상에서 Birbeck granule을 확인하면 확진할 수 있다.⁹⁾
   본 증례에서는 양측 외이도를 막고 있는 폴립모양의 종괴와, 치료에 반응하지 않는 이루, 안면부와 체부, 배부의 구진상 피부병변등의 임상증상과 더불어 양측 측두골을 침범하는 전산화 단층촬영의 소견으로 조직단핵구증을 의심하였으며 안면부와 체부에서 피부생검을 시행하여 전자현미경에서 Birbeck 과립을 발견하여 확진하였다.
   감별진단으로는 결핵성 골수염, 매독, 단발성 골낭종, 거대세포종, 전이 신경증, 임파종, 괴사성 중이염, Wegener's granuloma, 골육종, 신경아세포종, 뇌수막종 등이 있다.⁵⁾⁶⁾ 치료는 골에 국한된 단발성인 경우에는 화학요법의 대상이 되지 않고, 외과적 절제가 가장 좋은 방법으로 알려져 있으며, 단순한 소파술로도 효과를 보는 수가 많고, 저절로 좋아지는 경우도 있다.¹⁰⁾ 조사량은 저자에 따라 다양하지만 대개 저용량의 방사선 조사에도 반응이 좋은 것으로 알려져 있다.⁵⁾¹¹⁾ 다발성인 경우는 화학요법이 필요한데, steroids, vinblastine, doxorubicin, etopside, methotrexate, VP-16, vincristine, cyclophosphamide, chlorambucil, 6-mercaptopurine, daunorubicin등으로 단독 혹은 병합 투여를 하는 것이 일반적인 방법으로 알려져 있다.¹⁰⁾¹²⁾ 본 증례에서는 저용량의 방사선 조사와 복합 항암화학요법을 시행하였다.
   예후는 발병시기가 2~3세 미만으로 어릴수록, 골, 피부, 폐, 간, 신장, 골수, 뇌하수체등의 침범기관이 많을수록, 폐섬유화, 기흉, 황달, 폐성심, 출혈 등의 기관장애가 많을수록 나쁘다.¹³⁾

1. Lichtenstein L. Histiocytosis X: integration of eosinophilic granumoma of bone, “Letterer-Siwe disease”, and “Schuller-Christian disease” as related manifestations of a single nosologic entity. Arch Pathol 1953;56:84-102.

2. Lieberman PH, Jones CR, Dargeon H. A reappraisal of eosinophilic granuloma of bone; Hand-Schuller-Christian syndrome and Letterer-Siwe syndrome. Med 1969;48:375-400.

3. Knighton RS, Fox JD. Diagnosis and treatment of eosinophilic granuloma of skull. JAMA 1956;162:1294-7.

4. Lee WS, Kwon OH, Hong BK, Kim TH. A case report of the eosinophilic granuloma in the temporal bone. Korean J Otolaryngol 1995;38:1597-603.

5. Toohill RJ, Kidder TM. Eosinophilic granuloma of the temporal bone. Laryngoscope 1973;83:877-89.

6. Sweet RM, Kornblut AD, Hyams VT. Eosinophilic granuloma in temporal bone. Laryngoscope 1979;89:1545-52.

7. Baker GS, Fisher RG. Eosionophilic granuloma of the skull: Report of four cases, with five-year follow-up. Surg Clin North Am 1948;28:1057-70.

8. Dundon CC, Williams HA, Laipply TC. Eosinophilic granuloma of bone. Radiology 1946;47:433-44.

9. Writing Group of the Histiocyte Society. Histiocytosis syndromes in children. Lancet 1987;11:1181-91.

10. Starling KA. Chemotherapy of histiocytosis-X. Hematol Oncol Clin North Am 1987;1:119-22.

11. Fradis M, Podoshin L, Ben-David J. Eosinophilic granuloma of the temporal bone. J Laryngol Otol 1985;99:475-8.

12. Broadbent V, Gadner H. Current therapy for langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:1327-38.

13. Lahey ME. Prognosis in reticuloendotheliosis in children. J Pediat 1962;60:664-71.