교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구강 및 구인두암의 수술적    접근방법에는 여러가지가 있으나 구강을 통한 접근법, 하악을 통한 접근법 및 경부를 통한 접근법 등의 세 가지로 대별할 수 있다. 원발병소가 작고 구강의 앞쪽에 위치한 경우에는 대부분 경구강접근법으로 절제가 가능하지만 종양의 직경이 작더라도 심층으로의 침습이 있는 경우에는 심연의 절제가 충분한 변연을 가지지 못하는 경우가 있을 뿐 아니라 경구강 절제는 원발병소와 경부청소술의 시료를 일괴로 절제하지 못하고 따로 절제하게 되는 단점이 있다. 구강 및 구인두암의 수술방법 중 하악회전술(mandibular swing approach)은 가장 우수한 수술시야를 제공하여 표층 뿐 아니라 심층의 충분한 변연을 확보할 수 있고 원발병소와 경부청소술의 시료를 일괴로 절제하는 것이 가능한 장점이 있지만 하순과 턱의 피부를 절개하고 하악골을 절개, 봉합해야 하므로 이에 의한 부정교합, 하악골 불유합 등의 문제가 생길 수 있고, 안면의 수직반흔이 남는 미용적 문제가 생기는 것이 단점이다.
   경부를 통하여 구강내 원발병소를 절제하는 pull through 접근방법은 경구강 절제와 하악회전술의 단점을 보완할 수 있는 유용한 방법임에도 불구하고 이 술식의 적응증, 구체적인 장단점 및 경험, 술기에 대한 국내의 보고는 드문 실정이다. 이에 저자들은 pull through 접근방법을 사용하여 치료하였던 구강 및 구인두암 예들을 후향적으로 검토하여 이 술식의 장단점과 적응증을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

환자 및 종양의 특성
   1994년 5월부터 2000년 4월까지 만 7년간 구강 및 구인두암으로 세브란스병원 이비인후과에서 수술적 치료를 시행받았던 환자들 중 pull through 접근법을 사용하여 치료하였던 14예를 대상으로 하여 의무기록과 수술기록을 후향적으로 검토하였다. 1예의 여자를 제외한 13예는 모두 남자 환자이었으며 나이는 20세에서 68세까지로 평균 53.4세이었다. 원발병소의 조직병리소견은 모두 편평세포암종이었으며 원발부위는 구강암이 12예로 이중 구강설암이 8예, 구강저암이 4예이었으며 구인두암은 2예 모두 설근부암이었다. 14예 모두에서 수술을 초치료로 시행하였으며 3예에서는 술후 방사선치료를 시행하였다(Table 1).

원발병소와 경부의 치료
   원발병소의 치료는 구강설암 중 2예와 설근부암 2예에서 전설절제술을 시행하였으며 설근부암 1예에서는 후두전적출술도 함께 시행하였다. 나머지 10예에서는 부분설절제술 혹은 구강저절제술을 시행하였다. 구강저암 4예 중 3예에서는 구강저절제술과 함께 부분 하악골절제술을 동시에 시행하였다. 모든 예에서 원발병소의 절제와 함께 경부청소술을 시행하였으며 전례에서 양측의 경부청소술을 시행하였다. 3예에서는 동측의 치료적 경부청소술과 반대측의 예방적 경부청소술을 시행하였으며 나머지 11예에서는 양측의 예방적 경부청소술을 시행하였다. 모든 예에서 경부청소술 시료는 원발병소의 시료와 함께 일괴로 절제하였으나 1예에서는 경부청소술의 시료를 절제한 후 원발병소를 절제하였다. 술후의 결손부위는 모두 근피판 이나 유리피판으로 재건하였는데 전설절제술 4예 중 3예는 대흉근피판으로 재건하였으며 1예는 복직근 유리피판으로 재건하였다. 부분 설절제술이나 구강저절제술을 시행하였던 10예는 모두 전완유리피판으로 재건하였다(Table 1).

수술방법
   Pull through 접근법은 경부를 통하여 구강내 구조물을 절제하는 방법으로 원발병소의 절제를 위한 피부의 절개는 필요없으며 경부청소술을 위한 피부 절개를 이용하여 원발병소와 경부 림프절을 절제하게 된다. 경부 피부의 절개는 양측 유양돌기를 연결하며 하악골의 하연에서 3~4 cm 거리를 두고 하악골 하연을 따라 횡절개를 시행하였다. 저자들의 예에서는 모두 양측의 경부청소술을 시행하였으므로 양측의 피부절개가 필요하였으나 일측의 경부청소술만 시행하는 경우에는 동측의 피부절개는 동일하게 하고 반대측에는 흉쇄유돌근의 전연에 이르기까지 피부절개를 시행하면 된다. 예방적 경부청소술은 상견갑설골 경부청소술을 시행하였으므로 상기의 피부절개 이외에 별도의 절개가 필요하지 않았으나 포괄적 경부곽청술을 계획한 경우에는 수직절개를 가하였다. 경부청소술은 원발병소의 반대측부터 시행하였다.
   반대측 경부청소술의 시료는 정중선에서 동측 경부청소술의 시료와 연결되도록 중앙의 근막을 보존하였다. 경부청소술의 시료와 원발병소를 일괴로 절제하기 위해서는 level I 부위에서 구강저를 이루는 근육과의 연결을 유지하여야 하였으므로 악하선과 악설골근(mylohyoid muscle) 및 설골설근(hyoglossus muscle)의 연결을 유지하도록 유의하였다. 동측의 경부곽청술에서 level I을 제외한 다른 level의 절제를 완료한 후 level I으로 옮겨 안면동맥을 기시부에서 결찰하는 것으로 level I의 절제를 시작하였다. 하악하연에서는 안면신경의 하악변연가지를 찾아 박리한 후 전·후 악하선림프절(pre and retroglandular lymph nodes) 및 전·후 혈관림프절(pre and retrovasucular lymph nodes)을 연조직과 박리하여 시료에 포함되도록 하였다. 하악골의 하연을 노출한 다음에는 절제를 상방으로 진행하여 악설골근이 하악골에서 기시하는 부위를 노출시키고 하악연에서 1 cm되는 부위에서 하악골과 평행하도록 악설골근을 절개하였다. 이 절개는 나중에 구강내의 점막절개와 연결되도록 하였다. 구강저암과 같이 양측 경부청소술의 시료를 원발병소와 일괴로 절제해야 하는 경우에는 양측 level I의 시료를 이하삼각(submental triangle)에 붙인 채로 원발병소와 같이 절제할 수 있도록 이설골근(geniohyoid muscle)과 이설근(genioglossus muscle)을 절제에 포함하였으나 원발병소의 위치가 일측에 국한된 경우에는 가능하면 반대측의 이설골근, 이설근 및 이복근(digastric muscle)을 보존하도록 하였다(Fig. 1).
   원발부위로의 접근은 구강과 경부 양측을 통하여 시행하였다. 우선 구강을 통하여 원발병소의 절제연을 표시하고 절제를 시작하였다. 경부를 통한 구강으로의 접근은 악설골근의 절개와 구강내에서 작도한 점막 절개의 연결을 시작으로 하였다. 종양의 범위에 따라 악설골근의 후방으로 구강저의 점막절개를 연장하였다. 구강저 점막의 절개는 종양변연의 확보에 지장을 주지 않는 한 하악골의 설면(lingual surface)에서 1 cm의 거리를 유지하도록 하였다. 이는 재건시 점막의 여유분을 만들어 봉합이 용이하게 하기 위함이었다. 구강저의 절개는 구강내의 접근을 위한 절개가 됨과 동시에 원발병소 절제의 외측연 혹은 전연이 되었다. 구강저암에서 하악골의 시상면 부분절제를 하는 경우에는 골절개를 먼저 시행하여 골과 연조직의 시료가 분리되지 않도록 하였다. 구강저암의 수술에서 구강의 구조물이 충분히 경부로 노출되려면 정중선의 구조를 절개하여야 하였다. 즉 악설골근, 이복근, 설골설근, 이설골근, 이설근을 하악골의 설면에서 1 cm의 거리를 두고 절개하였다. 정중선을 넘어 반대측 구강저까지의 절개는 필요에 따라 길이를 달리하였다(Fig. 2).
   작도한 구강내 절제연을 따라 원발병소의 절제를 시행하였는데 절제의 순서는 전연, 내측연, 후연의 순서로 하였고 절제는 수직으로 진행되어 외설근(extrinsic tongue muscle)이 절제에 충분히 포함될 수 있도록 절제도중 수시로 삼차원적인 위치를 재확인하였다. 전연과 내측연의 절제가 진행되면 구강내 시료가 경부로 견인되어 노출될 수 있게 되었다. 후연의 절개가 완료되면 설골상부의 근육을 설골로부터 박리하고 절제를 진행하여 양측의 경부청소술 시료와 원발부위를 일괴로 절제하였다. 절제한 후에는 선택한 피판으로 재건하였다.
전설절제술의 경우에는 구강저를 따라 절제연을 작도한 다음 부분 설절제술과 마찬가지로 이설골근의 절개와 구강점막의 절개가 연결되도록 하였다. 구강저 및 구강설을 모두 경부로 견인할 수 있었으며 계획한 후연 즉 설근부에서 절제하면 경부시료와 일괴로 절제할 수 있었다.

결     과

   14예의 추적관찰기간은 최소 5개월에서 최장 60개월까지로 평균 18개월이었다. 1예를 제외한 모든 예에서 양측의 경부청소술 시료와 원발병소의 시료를 일괴로 절제할 수 있었다. 경부청소술 시료와 원발병소를 따로 분리하여 절제하였던 1예는 특별한 이유는 없었으며 경부청소술을 시행한 후 부분설절제를 pull through 접근법으로 시행하였다. 하악골의 변연절제를 시행하였던 3예에서도 절제된 하악골, 구강저의 연조직 및 경부곽청술 시료를 한 덩어리로 절제할 수 있었다.
   부분설절제술에 있어서 종양의 내측 절제연은 대부분 정중선에서 하방으로 수직 연결하여 외설근인 하악설골근의 중앙에 이르게 되어 종양 하연의 절제연이 없이 시료를 적출할 수 있었다. 14예 중 3예를 제외한 전예에서 절제연의 동결절편검사는 음성이었다. 절제연이 양성이었던 3예는 모두 전설절제술을 시행하였던 예로 1예에서는 절제연에서 표피내암(carcinoma in situ)이 관찰되었다. 절제연이 양성이었던 위치는 외인두후벽 혹은 인두구개궁이었다.
   원발병소 절제시의 수술시야는 하악회전술을 사용할때 보다는 제한이 있었으나 경구강 접근법보다는 우월하였다. 구강의 앞부분에서는 차이가 없었으나 경구강 접근법이 취약한 부분인 구강의 후방에서는 pull through 접근법이 유용하였다. 이는 후방 절제시에는 이미 구강의 시료가 경부로 견인되어 적절한 시야가 확보되기 때문이었다. Pull through 접근법의 단점은 재건시 시야가 협소하다는 점이었다. 양측 경부청소술과 부분 설절제술을 한 다음에는 남아있는 혀 조직에 부종이 생기게 되므로 봉합에 필요한 시야가 다소 협소함을 경험하였는데 특히 구강저 절제연의 후방이 깊고 뒷부분에 위치하여 봉합에 어려움이 있었다. 하지만 저자들의 예에서 술후 구강피부루 등의 피판과 관련된 합병증이 발생한 예는 없었다.

고     찰

   구강암을 위한 수술적 접근법이 갖추어야 할 기본적인 조건은 충분한 시야를 확보하여야 하며 암종의 상하 촉진이 가능하여야 한다는 점이다. 구강암의 병소가 표재성이면 구강내로 절제하는 것이 보편적인 방법이나 심층의 침습이 있는 경우에는 암종의 심연을 파악하기 어려우므로 적절한 접근법이 되지 못한다. 또한 구강내 접근법은 구강암의 수술적 접근법 중 가장 시야가 협소한 방법이므로 심층의 병소와 특히 구강 후방 혹은 구인두 병소의 접근법으로는 사용에 제한이 있다. 시야의 확보를 위해서는 하악회전술을 이용하는 것이 가장 좋다.^1-6) 이 방법은 정중 혹은 방정중으로 하악을 절개하여 외전시키므로 구강내 구조물에 대한 시야 뿐 아니라 구인두암의 경우에도 가장 넓은 수술 시야를 제공한다.
   하지만 이 방법은 하악골의 절개와 봉합이 필요하여 하악골의 부정교합, 불유합 등의 합병증이 발생할 수 있고 안면에 반흔을 남기는 것이 가장 큰 단점이다.¹⁾²⁾⁵⁾
   구강내 접근법의 협소한 시야와 하악회전술의 단점을 보완할 수 있는 방법으로는 경부를 통하여 구강내 구조물을 제거하는 pull through 접근법과 하악설유리접근법(lingual release) 그리고 면갑피판접근법(visor flap approach)을 들 수 있다.⁷⁾ 세 방법 모두 구강내 구조물과 경부시료를 일괴로 절제할 수 있고 하악골의 절개를 피할 수 있는 좋은 방법이나 서로의 장단점이 있다고 사료된다. 저자들의 경험에 의하면 하악설유리접근법은 pull through 접근법에 비하여 구강내 구조물을 광범위하게 경부로 노출시키므로 보다 넓은 시야를 제공한다고 사료된다. 특히 구강설의 뒷부분과 설근부에 대한 시야가 우월하다. 단점으로는 치조점막을 광범위하게 박리하고 봉합해야 하므로 pull through 접근법보다 시간이 많이 걸리는 점을 들 수 있고 술후 잔여 구강설의 기능에 중요한 영향을 주는 이설근 및 이설골근의 기시부를 박리해야 하는 것도 단점 중의 하나이다. 하악설유리접근법은 치조점막의 박리가 접근을 위한 절개가 되고 원발병소의 절제를 위한 절개가 별도로 필요하므로 종양이 하악골에 근접한 경우에는 절제 후에 남은 치조점막의 폭이 매우 좁아지게 되어 피판 등과의 봉합이 견고하지 못할 수 있다. 이러한 경향은 구강의 후방으로 갈수록 심하다. Pull through 접근법은 원발병소로의 접근을 위한 절개가 없는 것이 특징으로 원발병소의 절제를 위한 절개가 곧 접근을 위한 절개가 된다. 이 점은 장점이 되기도 하며 단점이 되기도 한다. Pull through 접근법에서 구강내 모든 절개는 절제연이 되므로 남은 구강내 조직이 절제전의 장력을 유지하고 있어서 결손부위를 측정하기 용이한 것이 장점이 되나 접근을 위한 절개가 없어서 절제를 진행하면서 시야를 확보해야 하므로 다소 시야가 제한되는 것이 단점이다. 그러므로 pull through 접근법은 하악회전술 등으로 구강저의 해부를 숙지한 다음 시도해야 하는 것도 단점 중의 하나가 된다.
   면갑피판접근법은 구강 앞쪽의 하악골의 절제가 필요한 경우에 적응이 된다. 하악골의 절제가 필요없는 경우에 면갑피판접근법은 pull through 접근법과 비교하여 얻을 수 있는 시야의 장점이 없고 양측 이신경(mental nerve)의 결찰에 의한 하순의 무감각을 초래하는 것이 단점이다.⁷⁾⁸⁾
   구강암의 수술에 있어서 가장 중요한 절제는 심연의 절제이다. 표면의 병소는 관찰할 수 있으므로 비교적 충분한 변연을 가지고 절제를 하게 되나 심연의 병소는 볼 수 없고 촉진에 의하여 절제연을 정할 수 밖에 없으므로 절제연이 가까워지기 쉽다. 심연 특히 내측과 하방에서 절제연이 가까워지기 쉬운데 이는 절제도중 시료가 견인되거나 긴장되어 이완상태에서 계획한 절제가 되지 못하기 때문이며 시야가 제한된 경우 절제의 방향이 수직이 되지 못하기 때문이다. 경부청소술, 특히 양측의 경부청소술을 시행한 후 구강암을 절제하는 경우에는 구강의 부종이 생기게 되므로 이 현상도 절제연이 실제보다 가까워지는 한 원인이 된다. 구강설암과 구강저암에서 심층의 침습이 있는 경우에는 심연의 절제가 충분히 되는 것이 중요하며 나아가 심층의 절제연이 없도록 종양 아래의 구조물을 일괴로 경부청소술 시료와 함께 절제하는 것이 바람직하다. 이러한 점에서 볼 때 pull through 접근법은 하악회전술과 마찬가지로 구강과 경부청소술시료를 일괴로 절제할 수 있으므로 경구강 접근법보다 유리하다고 하겠다.9)
   Pull through 접근법의 기술적인 면에서는 앞서 기술한 점이외에 몇 가지 주의해야 할 점이 있다고 사료된다. 우선 접근법의 특성상 구강저를 이루는 구조물의 해부학적 숙지가 필요하다. 구강의 구조와 경부의 level I 시료를 일괴로 절제하기 위해서는 가능한 한 악하선을 비롯한 level I 구조와 악설골근 및 설골설근의 접촉면적을 넓게 유지하는 것이 바람직하다. 자연히 시야가 제한되며 제한된 공간에서의 국소해부에 익숙하지 않으면 절제의 방향이 불필요하게 넓어지거나 종양과의 절제연이 가깝게 될 수 있다. 경부청소술시 동측의 level I 부위는 미리 절제하지 않아야 하며 하악골하연의 박리, level Ia의 절제 및 안면동맥 기시부의 결찰, 설하신경의 보존 등으로 국한해야 한다. 구강의 림프관은 악설골근을 관통하여 경부림프절로 배액되므로 악설골근을 함께 절제한다. Pull through 접근법에서 가장 중요한 절개은 내측과 후방의 절개이다. 내측의 절개면은 설측 내측 절개선과 악설골근의 내측 절개선을 연결하는 면이 되는데 이 면이 가능한 한 수직에 가깝도록 해야 되고 긴장이 없는 상태에서 절제가 이루어지는 것이 좋다. 또한 절제 도중 가능한 한 종양을 압박하는 일이 없도록 해야 한다. 종양의 범위를 파악하기 위하여 촉진하는 것은 불가피하나 절제도중 과도하게 시료를 견인하거나 압박해서 발생할 수 있는 종양의 파급(seeding) 가능성을 가능한 한 줄이는 것이 좋다.
   구강암의 절제시 연조직의 절제 뿐 아니라 하악골의 부분 혹은 분절절제가 필요한 경우에도 pull through 접근법을 사용할 수 있다.¹⁰⁾ 저자들의 구강저암 예의 4예 중 3예에서 부분 하악골절제술을 병행한 바 하악골의 절제에 따른 기술상의 제한은 없었다. 하악골의 분절절제를 함께 시행한 예는 경험하지 못했지만 일반적으로 분절절제가 기술적으로 더 용이하다고 판단되므로 pull through 접근법으로 하악골의 분절절제와 함께 구강저암을 절제하는 것은 별 어려움이 없을 것으로 판단된다. 구강저암에서 하악골의 절제를 병행하는 대부분의 경우 pull through 접근법이 가장 적절한 방법으로 사료되는데 그 이유는 하순을 절개하여 협부피판을 박리하여도 수술 시야상의 이득이 없을 뿐 아니라 하악골의 절제는 경구강과 경부를 통하여 가능하기 때문이다.
   Pull through 접근법이 가장 우선적인 수술 방법으로 고려되는 경우는 전설절제술이다.^11-14) 전설절제술은 원발부위에 따라 절제선의 위치가 다르지만 대개 구강저가 되는 것이 일반적으로 경구강을 통한 구강저 점막의 절개와 경부를 통한 악설골근의 절개를 연결시켜 쉽게 고유구강내 구조물을 경부로 노출시킬수 있다. 따라서 전설절제술에서는 접근을 위하여 하순 혹은 하악골의 절개가 필요하지 않다. 저자들이 경험한 4예 모두 이 접근법을 통하여 경부청소술시료와 일괴로 설 전체를 절제할 수 있었으며 1예에서는 후두전적출술과도 병행할 수 있었다. 따라서 전설절제술의 경우에 저자들은 가장 우선적인 접근법으로 pull through 접근법을 택하고 있다.
   비록 제한된 예의 경험이지만 저자들의 경험을 토대로 이 술식의 적응증을 종합해보면 전설절제술시 우선적인 접근법이 되며 경구강으로 절제할 수 있는 경우를 제외한 대부분의 구강설, 구강저암, 하치조암예에서 적응증이 된다. 고유구강내에 발생하는 암종 중 후구치삼각암과 경구개암은 적응이 되지 않는다. 구강암의 절제와 함께 하악골의 부분 혹은 분절절제가 요구되는 경우에도 적응증이 된다. 이 접근법의 금기증은 암종이 구강의 후방에 위치하여 절제연이 구강과 구인두의 경계가 되거나 구인두를 포함하게 되는 경우인데 이는 이 접근법에 의한 구인두의 노출시야는 매우 제한되기 때문이다. 저자들은 구인두의 절제가 필요하다고 판단되면 하악회전술을 선호한다.

결     론

   구강암과 설근부암 14예에서 수술적 접근법으로서 pull through 접근법을 경험한 바 이 접근법은 안면에 절개가 없어서 미용적으로 우수하고, 하악골의 절개없이 구강내 구조물과 경부청소술 시료를 일괴로 절제할 수 있는 유용한 방법임을 경험하였다. 특히 전설절제술에 있어서는 우선적인 수술적 접근법으로 사료되며 하악골의 부분 혹은 분절절제를 시행하는 경우에도 시야에 별 제한없이 구강암을 절제할 수 있었다. 이 방법은 종양이 구강의 앞쪽에 국한된 경우 적응증이 되며 이 수술법에 의한 종양학적 결과와 임상적 의미를 알기 위해서는 보다 많은 증례의 장기적인 추적 관찰이 필요하리라 사료된다.

1. Choi EC, Kim SS, Park NS, Hong WP. Mandibular osteotomy in the surgical approach to the oral cavity and oropharyngeal cancer. Kor J Otolaryngol 1994;37:1274-8.

2. Singh AM, Bahadur S, Tandon DA, Pande RM. Anterior mandibulotomy for oral and oropharyngeal tumours. J Laryngol Otol 1993;107:316-9.

3. Sardi A, Walters PJ. Modified mandibular swing procedure for resection of carcinoma of the oropharynx. Head Neck 1991;13:394-7.

4. Shaha AR. Mandibulotomy and mandibulectomy in difficult tumors of the base of the tongue and oropharynx. Semin Surg Oncol 1991;7:25-30.

5. Christopoulos E, Carrau R, Segas J, Johnson JT, Myers EN, Wagner RL. Transmanibular approaches to the oral cavity and oropharynx: A functional assessment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:1164-7.

6. Spiro RH, Gerold FP, Shah JP, Sessions RB, Strong EW. Mandibulotomy approach to oropharyngeal tumors. Am J Surg 1985;150:466-9.

7. Choi EC, Choi YS, Kim DY. Surgical approach to the oral cavity and oropharyngeal cancer; Visor flap approach. Kor J Head Neck Oncol 1999;15:226-31.

8. Shah JP. Visor flap approach for resection of tumors of the oral cavity. In: Shah JP, editor. head and neck surgery. 2nd ed.: Mosby-Wolfe;1996. p.222-4.

9. Basterra J, Bagan V, Zapater E, Armengot M. Pullthrough oropharyngectomy in advanced stage malignant tumours. J Laryngol Otol 1998;112:355-9.

10. Choi EC, Hong WP. Partial mandibulectomy for oral cavity and oropharyngeal carcinoma. Kor J Head Neck Oncol 1994;10:163-70.

11. Choi EC, Kim ES, Lee HB, Choi HS. Reconstruction after total glossectomy. Kor J Otolaryngol 1996;39:500-7.

12. Effron MZ, Johnson JT, Myers EN, Curtin H, Beery Q, Sigler B. Advanced carcinoma of the tongue: Management by total glossectomy without laryngectomy. Arch Otolaryngol 1981;107:694-7.

13. Jahnke V. Surgery for squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Auris Nasus Larynx 1985;12:5-9.

14. Gehanno P, Guedon C, Barry B, Depondt J, Kebaili C. Advanced carcinoma of the tongue: Total glossectomy without total laryngectomy. Review of 80 cases. Laryngoscope 1992;102:1369-71.