교신저자：장철호, 570-711 전북 익산시 신용동  원광대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   고실동은 후고실에 위치한 outpouching으로서 안면신경의 내측에 위치한다. 고실동의 내측은 골성 미로, 외측은 추체융기, 상부는 ponticulum과 수평반규관, 하부는 subiculum, 경상융기(styloid eminence)와 경정맥, 후방으로는 후반규관으로 이루어지며 이 부위의 병변은 수술시야에 직접 노출되지가 않아 수술적으로 처치하는데 어려움이 많은 중요한 부위이다.
   만성 유착성 중이염이나 진주종성 중이염이 고실동을 침범했을 때 반드시 여기에 위치한 병변을 제거해야 수술후 재발을 방지할 수 있다. 그러나 어떤 방법의 유양돌기 삭개술을 시행하더라도 고실동의 후방에는 완전히 접근하기 힘든 실정이다. Jako¹⁾는 고실동 병소의 완전한 제거를 위해 광학거울(fine-grade optical mirror)을 이 부위에 넣고 반사시야에서 수술적 처치를 시도하였으나 수술시의 출혈 등에 의해 명료한 시야 확보가 어려워 널리 시행되지 않고 있다.
   또한 Feldmann²⁾은 골성형 피판(osteoplastic flap)을 만들어 고실동에 접근하려 하였으나 흔히 시행되는 방법은 아니며 골피판을 재위치 시켰을 때 피판 절개부위에서 진주종이 발생할 수 있다.³⁾
   Goodhill⁴⁾은 술자의 위치에서 수술의 전과정을 시행하는 보편적인 방법에서는 고실동의 병변제거가 힘들기 때문에 술자 위치의 반대 방향에서 현미경적 시야를 확보함으로써 병변 제거가 용이하다는 circumferential approach 방법을 주장하였으나 수술 부위의 감염이 높다는 점이 문제점으로 지적되었다. Pulec⁵⁾은 후안면신경 접근법을 통해 고실동에 직접적인 접근을 시도하였으나 이는 쉬운 수술이 아니다.
   만성 중이염 수술시 내시경을 동시에 사용하여 고실동을 접근하면 직접 시야에서 병변을 제거하기 때문에 수술 현미경 단독으로 사용하는 것보다 효과적이다. 국내에서도 이과영역에서 만성 중이염 수술전 내시경을 사용한 보고⁶⁾가 있으며 최근에 Sohn 등⁷⁾은 국소마취하에 내시경하에 고실성형술을 시행하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 그러나 진주종이 고실동을 비롯하여 유양동에 확산된 경우 내시경만으로 수술을 시행하기는 무리가 따른다. 만성 진주종성 중이염의 수술시 현미경과 내시경을 동시에 사용하여 연구한 보고는 드문 실정이다.
   이에 저자들은 만성 진주종성 중이염 수술시 수술현미경과 내시경을 동시에 사용하여 고실동에 접근하였으며 좋은 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1997년 10월부터 1999년 10월까지 수술받았던 만성 진주종성 중이염 환자 중에서 수술현미경과 내시경을 사용하여 수술했던 26명을 대상으로 하였다(Table 1). 남녀 비는 1：2로 여자가 많았다. 4례는 고막 긴장부 후방이 유착된 상태에서 진행되어 이루와 케라틴 debris를 보인 고실동에만 유착된 진주종으로 수술전 국소 치료로써 이루와 케라틴 debris가 소실된 후에 고실성형술을 시행하였다( Fig. 1). 22례는 4례와는 달리 진주종이 고실동 뿐 아니라 상고실, 유양동구까지 진행되어 개방형 유양동 삭개술을 시행하였다. 이 중 18례에서는 제 3 형 고실성형술을 동시에 시행하였으며 14례에서는 9개월후에 이차수술을 시행하였다. 평균 추적기간은 12.5개월(8~31개월)이었다.
   사용한 내시경은 30도 4 mm, 2.7 mm, 1.9 mm(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)이었으며, 광원은 halogen(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)이었고 내시경 지지대(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)는 4 mm 내시경이나 CCD 카메라를 지탱하기에 어려워 고실성형술시만 사용하였으며 고실동 접근시 수술기구는 90도 휘어진 흡인기(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)와 whirlybird와 House knife, downward alligator forcep을 사용하였다.
   진주종이 고실동에 국한된 경우 1형 고실성형술만을 시행하였는데 외이도 골벽이 건전하기 때문에 1.9 mm, 2.7 mm, 30도 또는 70도 내시경을 사용해야 했으나 내시경을 모니터에 연결하면 화질이 좋지 않았으며 또한 4 mm 내시경을 사용시에는 고실동을 관찰하기에는 용이하나 수술기구를 사용하여 고실동에 접근하기에는 불편하였다. 따라서 2례에서는 골륜(bony annulus) 일부를 제거한 후 고실동에 접근하였다. 골륜이 많이 제거된 경우는 연골막이 부착된 연골을 사용하여 1형 고실성형술을 하였으며 골륜을 제거하지 않은 2례에서는 측두근막을 사용하였다.
   개방형 유양동 삭개술을 시행하였던 22례에서는 일단 facial ridge를 충분히 낮추고 고실동이외의 병변을 수술현미경하에서 모두 제거한 후, 수술대를 수술자쪽으로 약간 기울인 다음 30도 4 mm 내시경을 사용하여 고실동에 접근하기가 쉬웠으며 수술기구를 사용하여 진주종을 제거하는데 용이하였다(Fig. 2) 또한 모니터에 연결하여도 화질이 좋았다.

결     과

   고실동에 국한된 진주종으로 고실성형술만을 시행받았던 4례중 2례는 현재까지 재발 없이 양호한 상태를 보이고 있으나 2례(7.7%)에서 술후 4개월부터 고막후방부에서 육아조직과 함께 진주종이 재발되었다(Fig. 3). 곧 바로 재수술을 시행하였으며 재수술시 침골의 장각과 등골의 상부구조가 진주종에 의해 파괴되어 있었으며 유양동은 육아조직으로 차 있어 개방형 유양동 삭개술을 시행하고 30도 4 mm 내시경을 사용하여 고실동의 진주종 조직을 완전 제거하고 술후 18개월까지 양호한 상태를 보이고 있다. 개방형 유양동 삭개술을 시행하였던 22례는 전례에서 재발되지 않았으며 그 중이차수술을 시행하였던 14례에서도 중이강과 고실동은 정상 소견을 보였다(Table 2).

고     찰

   Donaldson 등⁸⁾의 연구에 의하면 추체융기의 전부에서 고실동의 후단까지의 거리는 평균 3.03 mm이며 고실동의 최후단 및 최상단까지의 평균 거리는 3.75 mm, 0.82 mm라고 한다. 또한 고실동의 최대 심부는 ponticulum과 subiculum 사이에 있으며 subiculum 하부에 있는 경우도 있다고 한다. Saito 등⁹⁾은 고실동의 구조는 인종간에 따라 약간의 차이를 보인다고 한다. Yang 등¹⁰⁾은 한국인 사체를 대상으로 중이강 후벽에 관한 연구를 하였는데 Donaldson 등⁸⁾의 결과와 비교해서 한국인은 추체융기의 전부에서 고실동의 후단까지의 거리가 평균 2.54(1.05~5.40) mm이며 고실동의 최후단 및 최상단까지의 평균 거리는 각각 3.22(1.25~7.45) mm, 0.67(0.40~1.75) mm로 짧았다. 개인에 따라서 고실동의 발육이 다르기 때문에 수술전 측두골 단층촬영에서 고실동의 발육 상태를 파악하는 것이 중요하다.
   물론 Jang 등⁶⁾의 연구처럼 수술 전 내시경을 사용하여 중이강을 관찰하며 고실동을 관찰할 수도 있다. 그러나 본 연구처럼 중이강 후방에 진주종이나 육아조직이 차 있는 경우는 수술전 내시경을 사용하여 관찰하기가 힘들다. 고실동에 진주종이나 육아조직이 차있는 경우 수술시 확실한 제거를 위해 mirror는 도움이 안 된다. 또한 골성형 피판은 고실동에 직접 접근하는데는 도움이 안되며 피판 형성부위에서 미세진주종이 생기는 것이 동물실험에서 관찰되어 별로 사용되지 않고 있다.³⁾
   Pulec⁵⁾에 의하면 발육이 잘 된 고실동에 진주종이 발생한 경우, 진주종의 2%에서는 진주종의 기저막이 고실동 내측의 불규칙한 골표면에 유착되어 있어서 중이강에서 접근할 경우 제거하기 힘들다고 지적하였으며 유양동에서 고실동으로 접근하여야 한다고 강조하였고 48례에서 후안면신경 접근법(retrofacial approach)을 통해서 제거하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다.
   그러나 이 방법은 쉬운 방법이 아니며 후반고리관을 거의 blue line으로 drilling해야하기 때문에 미로 손상 위험이 있으며 개개인의 해부학적 발달의 다양성 때문에 쉽지 않으며 시간이 많이 걸린다. 더구나 안면신경과 고실동의 간격은 0.10~1.57 mm이기 때문에 경험이 많은 술자만이 시행할 수 있다.
   일반적으로 개방형 유양동 삭개술후 폐쇄형 유양동 삭개술 보다 수술후 진주종 재발 빈도가 작지만¹¹-12) 고실동에 진주종이 있는 경우 개방형 유양동 삭개술후에도 완전 제거가 되지 않은 경우 재발하는 경향이 있으며¹³⁾ 고실동은 유양동과는 달리 재발이 빠르며 대다수 고막 후방에서 천공과 이루를 동반하게 된다.
   진주종성 중이염의 수술에서 내시경을 사용한 고실동의 접근은 Thomassin 등¹⁴⁾에 의해 시작되었으며 고실동의 접근에 사용하는 내시경 지지대와 90도 휘어진 흡인기를 개발하였다. 저자들도 내시경 지지대를 갖추었으나 내시경 외경 2.7 mm 용도여서 본 연구에서 사용한 4 mm 내시경은 내시경지지대가 무게를 견디지 못해 사용하기 힘들었다. 2.7 mm 내시경은 시야가 4 mm 내시경에 비해 불량하나 한 손으로 내시경을 잡고 한 손으로 흡인기, long whirlybird를 사용하여 진주종을 제거할 수 있다. Thomassin 등¹⁴⁾은 54명의 진주종 환자에서 이차 수술시 내시경을 사용하여 조사한 결과 45명(83.3%)에서 정상이었으며 9명(16.66%)에서 진주종이 잔존한 것을 확인하고 이차수술을 내시경으로 시행하였다고 한다. 저자들은 개방형 유양동 삭개술을 시행하고 유양동과 상고실 및 하고실의 병변을 제거하고 고실동의 병변은 30도 4 mm 내시경을 사용하여 제거하였다.
   본 연구에서 저자들의 결과가 Thomassin 등¹⁴⁾ 보다 좋은 이유는 저자들은 4례를 제외한 대부분의 예에서 개방형 유양동 삭개술을 시행하고 4 mm 내시경하의 좋은 시야에서 고실동에 접근하였기 때문이다. McKenna¹⁵⁾나 Thomassin 등¹⁴⁾은 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행하고 고실동에 접근하였다. 외이도 후벽이 있는 상태에서는 4 mm 내시경을 사용하여 접근하기가 힘들기 때문에 2.7 mm 또는 1.9 mm 70도 내시경을 사용해야 한다. 70도 내시경은 30도 내시경에 비해 조작하기 힘든 단점이 있다. 이 밖에도 확대 시야를 얻기가 힘들고, 한손으로 수술해야하며 내시경 렌즈에 혈액이 닿아 시야가 자주 흐려진다는 단점들이 있으나 수술현미경만을 사용시 관찰하기 힘든 고실동을 비롯한 안면신경와, 상고실 등은 술후 병변이 잔존 혹은 재발하기 쉽다. 따라서 다양한 각도를 가진 내시경은 수술시 외이도를 통해 전술한 구조들을 관찰할 수 있는 장점이 있으며 또한 외이도 보존형 유양동 삭개술을 시행한 뒤 이차수술을 시행할 때 후이개부위에 작은 절개를 통하여 내시경을 유양돌기내로 집어 넣어 진주종의 재발, 잔존 유무를 관찰할 수 있다.¹⁶⁾
   Lau 등¹⁷⁾은 고막긴장부 진주종을 긴장부 유착성 진주종(tensa retraction cholesteatoma)와 고실동 진주종(sinus cholesteatoma)로 분류하였으며 271명의 고실동 진주종을 수술한 결과 유양동 삭개술의 종류와 관계없이 재발률은 10%였다고 하였으며 Vartiainen 등¹⁸⁾도 진주종 수술 결과에서 재발률은 상고실 진주종 보다 고실동 진주종에서 훨씬 높았다고 보고하였다.
   Leonetti 등¹⁹⁾은 고실동에 국한된 진주종은 내이개 접근법으로 수술을 시행하였는데 반드시 고실동 외측 골륜을 제거하는 것이 좋다고 하였다.
   저자들의 증례에서 고실동에 국한된 진주종 2례에서는 재발이 없었으나 나머지 2례에서는 술 후 4개월에 고막 후방에서 지속적인 이루가 있어 유양동의 병변과 고실동에 발생한 진주종을 제거하는 개방형 유양동 삭개술을 시행하여 현재 양호한 상태를 보이고 있다.
   저자들의 경우 내시경 수술은 monitor의 화질이 내시경 자체의 화질보다 불량하므로 monitor에 연결하여 수술하는 것보다는 직접 내시경을 들여다 보고 하는 것이 가볍고 효과적이었다. 그러나 xenon광과 3 chip의 CCD 카메라를 사용하면 선명하고 확대된 시야를 얻을 수 있어 향후 장비의 발달과 더불어 내시경을 사용한 진주종 수술은 더욱 발전하리라 생각된다.

결     론

   만성 진주종성 중이염 수술시 내시경을 사용한 고실동의 접근은 수술현미경만으로는 보이지 않는 고실동을 관찰할 수 있어 효과적이었다. 개방형 유양동 삭개술시에는 30도 외경 4 mm 내시경을 사용하여 효과적으로 진주종을 제거할 수 있어 수술시 위험도가 높은 후안면신경 접근술을 피할 수 있으리라 생각된다.

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