서     론

   누낭에 발생한 종양의 발생빈도는 매우 낮은데, 대부분은 유두종, 편평상피암, 이행세포암과 같은 상피성 종양이다.¹⁾ 누낭의 비상피성 종양은 더욱 발생빈도가 낮아 비상피성 종양의 일종인 누낭에 발생한 원발성 악성 흑색종은 매우 드물어 문헌고찰에 의하면 현재까지 전세계적으로 22예만이 보고가 되었을 정도이다. 누낭의 악성 흑색종은 국내에서 1999년 대한안과학회지에 게재된 증례보고²⁾ 외에는 보고된 바가 없어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   67세된 남자환자가 1년 6개월 전부터 시작된 우측 눈의 혈성 화농성 분비물로 안과에 내원하였다. 내원 3일전 개인 안과에서 만성 누낭염 진단하에 생리식염수 관주법(saline irrigation) 및 항생제 치료를 받았으나 호전되지 않아 종양에 의한 비루관 폐쇄가 의심되어 1999년 11월 15일 본원 안과에 내원하였다. 안검사 소견상 우측 노인성 백내장이 있었고, 우측 내안각 부위(medial canthal area)를 누르면 소량의 쵸콜렛색의 혈성 분비물이 배출되었다. 혈성 분비물의 세포학적 검사상 악성흑색종이 의심되었고, S-100 단백에 양성(Fig. 1), 케라틴에 음성소견을 보였다. 누낭종영술상 누낭은 종양에 의한 비루관 전폐색 소견을 보였다(Fig. 2A). 악성 흑색종 의심하에 1999년 11월 27일 이비인후과로 전과되었으며 전비경 검사상 양측 중비도에 비용종과 점액 화농성 비루외에는 특이소견이 없었고, 부비동 전산화 단층촬영(CT)상 종양은 누낭 내부에서만 관찰되었고 주위로 확산된 소견은 없었다(Fig. 2B). 복부 초음파, 골주사, 식도조영술, 흉부 CT에서 원격전이 소견은 보이지 않았다. 1999년 12월 16일 누낭절제술과 내측 상악절제술을 시행하였다(Fig. 3). 안구 침범소견은 없었고, 절제연에서 시행한 조직동결편 검사는 음성이었다. 절제한 조직표본은 검은 스폰지 같은 물질이 누낭을 채우고 있었고, Hasner valve에 검은 반점이 보였다(Fig. 4). 조직검사상 다양한 크기의 거대핵과 뚜렷한 핵인 및 세포질에 멜라닌색소를 지닌 상피양 종양세포들로 구성되어 있어 전반적으로 악성 흑색종의 소견을 보였다(Fig. 5). 술후 합병증은 없이 1999년 12월 29일 퇴원하였다. 2000년 1월 31일부터 3월 6일까지 4500 Rads의 방사선치료를 받았으며, 현재 재발은 없는 상태이며 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   누낭에 발생하는 악성 흑색종은 매우 드물어 Radnot and Gall³⁾에 의하면 184예의 누낭 종양중 5예(2.7%), Flanagan and Stokes⁴⁾은 212예의 누낭 종양중 8예(3.8%), Peer 등⁵⁾은 117예의 누낭 종양중 8예(6.8%), Stefanyszyn 등⁶⁾은 115예의 누낭 종양중 6예(5.2%)를 보고하였다.
   누낭의 악성흑색종에 대한 조직발생설은 확실치 않다. 멜라닌 세포는 원래 누낭에서는 관찰되지 않으며, 인접한 결막에서만 보인다. 그러나 이 두 구조의 발생(embryology)은 밀접하게 관련되어 있어 결막에서 파생된 멜라닌 세포가 태생기 외배엽의 하강성장(downgrowth)동안 누낭에 자리잡았거나, 배아기 결막낭으로부터 직접 이주(migration) 혹은 눈물에 의한 이차적 파종으로 보고되고 있다.¹⁾⁷⁾⁸⁾
   누낭의 악성 흑색종은 남녀간의 차이가 없고, 연령 분포는 38세에서 80세이며, 대개 50대 이후에 발생한다.⁷⁾⁹⁾ 유루증, 혈성 분비물, 내안각 부위의 종창이 누낭의 종양을 의심할 수 있는 초기 증상인데, 이런 증상들은 급성, 만성 누낭염과 동반되어 있어 대부분 진단이 늦게 된다.⁹⁾¹⁰⁾ 본 증례에서도 내안각 부위의 종창은 없었으나, 유루증과 혈성 분비물이 있었으며, 개인 안과에서 만성 누낭염으로 치료한 병력이 있었다.
   조기 진단법으로는 누낭 조영술 및 혈성 분비물의 세포학적 검사가 있으며, 확진은 누낭내 종양의 절제후 조직표본의 특수염색을 포함한 조직검사이다.^5)7)10) 본 증례에서는 누낭 조영술과 세포학적 검사로 악성 흑색종을 조기진단하였다.
   조직검사 소견은 방추세포암과 섬유성 조직구종과 감별해야 하며, 대부분 상피양 세포형으로서 다양한 크기의 거대핵과 뚜렷한 핵인 및 세포질에 멜라닌 색소가 관찰되며, 드물게 방추형세포가 관찰된다. Fontana 염색에서 양성, 철과 케라틴 염색에서는 음성이다. S-100 단백, HMB-5 같은 면역조직화학검사에 양성을 보인다.^1)9)12)14) 본 증례에서는 세포학적 검사로 S-100 단백에서 양성, 케라틴 염색에서 음성이 나와 악성 흑색종을 의심할 수 있었다.
   누낭의 악성 흑색종은 발생빈도가 매우 낮아 치료나 예후에 대한 충분한 자료가 없다. Yamade 등¹¹⁾은 병변이 누낭에만 국한되어 있는 경우 단지 누낭절제술만으로도 충분하다고 보고하기도 했으나, 병변을 포함한 전체 누기(lacrimal system)와 주변 조직의 광범위 절제가 원칙이다. 술후 방사선치료, 항암치료, 면역치료(인터페론, BCG)를 보조요법으로 시행할 수 있다.^8)13)14) 본 증례에서는 광역절제와 술후 방사선치료를 시행하였다.
   일반적으로 누낭을 포함한 점막에서 생긴 악성 흑색종은 피부 병변보다 훨씬 더 공격적이고 치명적이어서 예후가 아주 불량하다.¹⁾⁸⁾ 두경부에 발생하는 악성 흑색종은 대개 상피성이며, 점액성 악성흑색종은 8% 정도로 보고된다.¹³⁾ Hoyt 등¹⁴⁾은 두경부에 발생한 점액성 악성 흑색종 15예를 보고하였고, 평균 생존기간은 1.8년이었으며, 5년 생존율은 단지 10%로 보고하였다. 또한 평균 10개월 후에 80%에서 국소재발을 했다고 하였다. 현재까지 보고된 누낭의 악성 흑색종 22예중 15예에서 국소재발 또는 원격전이를 하였다. 이처럼 예후가 불량한 이유로는 첫째로 누낭염이 동반되어 있어 진단이 늦어짐과, 둘째로 중요 장기와 인접해 있기 때문에 절제 안전역을 이루기가 불가능하며, 셋째로 종양주위로의 말초임파반응(peripheral lymphoid reaction)이 부족하여 숙주면역반응이 떨어져 있기 때문이며, 넷째로 수술중 종양세포의 파종가능성과, 다섯째로 누낭과 비루관의 복잡한 혈관화및 림프 배액이 종양의 혈성, 임파성 전이 가능성을 높이고, 마지막으로 종양의 고도의 침습성을 들 수 있다.¹³⁾
   결론적으로 유루증, 혈성분비물, 내안각 종창의 증상이 있을 때 누낭의 종양을 염두에 두고 누낭조영술, 세포학적 검사로 조기진단을 하여 치료를 가능한 빨리 시행하는 것이 예후를 향상시킬 것으로 생각된다.

1. Kuwabara H, Takeda J. Malignant melanoma of the lacrimal sac with surrounding melanosis. Arch Pathol Lab Med 1997;121:517-9.

2. Baek SH, Lee TS. Malignant melanoma of the lacrimal sac. J Korean Ophthalmol 1999;40:3506-10.

3. Radnot M, Gall J. Tumors des traenensackes. Ophthalmologica 1966;151:1-22.

4. Flangan JC, Stokes DP. Lacrimal sac tumor. Ophthalmology 1977;85:1282-7.

5. Peer JJ, Stefanyszyn M, Hidayat AA. Nonepithelial tumors of the lacrimal sac. Am J Ophthalmol 1994;118:650-8.

6. Stefanyszyn MA, Hidayat AA, Peer JJ, Flanagan JC. Lacrimal sac tumors. Ophthal Plast and Reconst Surg 1994;10:169-84.

7. Malik TY, Sanders R, Young JD, Brennand E, Evans AT. Malignant melanoma of the lacrimal sac. Eye 1997;11:935-7.

8. Lloyd WC 3d, Leone CR jr. Malignant melanoma of the lacrimal sac. Arch Ophthalmol 1984;102:104-7.

9. Eide N, Refsum SB, Bakke S. Primary malignant melanoma the lacrimal sac. Acta Ophthalmol 1993;71:273-6.

10. Owens RM, Wax MK, Kostik D, Linberg JV, Hogg J. Malignant melanoma of the lacrimal sac. Otolaryngol Head and Neck Surg 1995;113:634-40.

11. Yamade S, Kitagawa A. Malignant melanoma of the lacrimal sac. Ophthalmologica 1978;177:30-3.

12. Batsakis JG, Regezi JA, Solomon AR, Rice DH. The pathology of head and neck tumors: Mucosal melanomas, Part 13. Head and Neck Surgery 1982;4:404-18.

13. Fishman G, Ophir D. Malignant melanoma of the lacrimal sac: A case study. Am J Otolaryngol 1999;20:336-9.

14. Hoyt DJ, Jordan T, Fisher SR. Mucosal melanoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1989;115:1096-9.