서     론

   성대구증은 그 빈도에 비하여 간과되기 쉽고, 실제 환자가 호소하는 발성장애를 객관적으로 음성분석한 자료도 드물었다. 최근에는 진단기기들이 발달하고 이에 따라 성대구증에 대한 관심이 증가하여 다양한 방법의 치료가 시도되어 왔지만 치료의 결과에 대해서는 저자들마다 의견이 일치하지 않았고, 기대한 것 만큼 좋은 효과를 얻기가 어렵다는 보고가 많았다.^1-4) 이는 이 질환에 대한 수술 전후 음성기능의 평가가 환자의 주관적인 증상 호전 유무나 청각심리분석에 의존하여 이루어져 왔기 때문에 검사자간에 판정의 일치가 잘 안되는 점이 있었고, 그 동안의 여러 치료가 성대구증의 병리조직학과 발성장애 기전에 대한 충분한 이해가 없이 이루어졌기 때문으로 여겨진다.
최근 성대구증의 병리조직학에 대한 연구와 발성장애 기전의 이해에 대한 진전이 이루어지면서 그 치료로 slicing기법(slicing mucosa surgical technique)이 이용되기 시작하였고 몇몇 연구에서 좋은 결과를 보고하였으나,^5-7) 장기간의 경과 관찰 후 객관적인 지표를 사용하여 수술 전후의 상태를 분석한 연구는 미비하였다. 따라서 저자들은 객관적인 지표를 이용한 수술전후의 음성평가와 화상분석을 통해 slicing기법을 시행한 후의 해부학적·기능적 호전을 평가하여 성대구증의 치료로서의 slicing 기법의 유용성을 알아보아, 향후 적절한 치료에 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1996년 11월부터 1997년 12월까지 음성장애를 주소로 서울중앙병원 이비인후과 외래를 방문한 환자들 중 굴곡성 후두경검사법(fiberoptic laryngoscopy)및 화상회선경술(videostroboscopy)을 통해 성대구증으로 진단이 되었으면서 다른 동반 병변을 가지지 않은 환자 중 1인의 술자에 의해 slicing 기법을 시행한 후 적어도 6개월 이상 경과관찰이 이루어진 18명의 환자를 연구대상으로 하였다. 수술을 시행한 성대구의 병변은 모두 양측성이였으며, 18명의 환자 중 남자는 10명, 여자는 8명이였고 평균연령은 33.2세였다.

Slicing기법

   전신마취 상태에서 성대구의 외측으로 성대의 전후방향과 평행하게 절개를 시행한 후 성대구가 포함된 점막을 조심스럽게 성대의 외측에서 내측의 방향으로 성대인대와 박리하였다. 박리된 구가 포함된 점막에 성대구의 방향과 직각으로 외측에서 내측으로 3~5개 정도의 절개를 가하여 성대의 전후방향으로 증가되어 있는 점막의 긴장을 이완시키고 성대인대 위에 덮어두었다(Fig. 1). 술 후 2주간 음성휴식을 시행하였고, 이후 4주간 음성치료사에 의해 1주에 2회씩 이완기법(relaxing method), 한숨­하품법, 바이오피드백을 통한 음성재활치료를 시행하였다.

음성 및 화상분석의 방법

   수술전과 수술 6개월 후에 청각심리검사(perceptual analysis), 음향분석(acoustic analysis), 공기역학적 검사(aerodynamic study), 화상회선경술을 시행하였다. 청각심리검사는 음성병리사에 의해 일본 음성언어학회에서 정한 GRBAS scale에 따라 시행되었다. 거친성분(rough), 기식성분(breathy), 조조성분(asthenic), 노력성분(strained)의 각 성분을 정상, 경도, 중등도, 중증의 4단계로 등급화하였고, 각 성분별로 술 후 1단계라도 개선이 있으면 해당 성분에 대해 호전이 있는 것으로 판단하였다.
   음향분석에서는 CSL(Computerize speech lab. Model 4300 B, KAY Elementric Corps., Lincoln Park. NJ)중 MDVP(multidimensional voice program)를 이용하여 피검자에게 마이크에서 10 cm 떨어진 거리에서 기본 단모음 아/a/를 5초이상 발성케 하여, 주파수변이도(jitter)가 가장 낮은 수치를 보이는 가장 안정되고 편안하게 발성된 연속된 500 msec 구간의 소리를 선택한 후 기저주파수(fundamental frequency, Fo), 주파수변이도, 진폭변이도(shimmer), noise to harmonic ratio(NHR)를 측정하였는데 각각의 값은 3회의 반복된 검사를 통하여 평균값을 구하여 채택하였다. 공기역학적 검사에서는 Aerophone II(Voice function analyzer, KAY Elementric Corps., Lincoln Park. NJ)를 이용하여 기본 단모음 아/a/를 5초 이상 발성하게 하여 가장 안정되고 편안하게 발성된 소리를 선택한 후 최대발성지속시간(maximum phonation time, MPT), 평균호기율(mean airflow rate, MFR)을 측정하였고, 이때 3회의 반복된 검사를 실시하여, 최대발성지속시간은 그 중 가장 긴 값을 채택하였으며, 평균호기율은 최대발성지속시간의 값이 채택될 때 시행한 검사에서 선택하였다. 평균성문하압(mean subglottic pressure)은 어음재료 이피피/ipipi/를 수회 반복하게 발성시킨 후 가장 안정된 소리를 선택하여 측정하였는데, 이는 3회 측정의 평균값을 채택하였다.

   화상회선경술은 RLS(rhinolaryngostroboscope. KAY Elemetrics Corp., Lincoln Park, NJ)를 통하여 형태학적으로 성대구의 흔적이 남아있는지의 여부, 발성시 성문폐쇄부전(glottic insufficiency)의 정도, 점막파동(mucosal wave)의 진행을 관찰하였다. 술 후 성대구의 흔적이 조금이라도 남아있는 것처럼 보이는 경우에는 형태학적인 개선이 없는 것으로 평가하였다. 성문폐쇄부전은 화상회선경술의 정지화면을 이용하여 발성시 성대의 좌우방향으로 벌어진 간격을 측정하였는데 Window98그림판(Window98paint. Microsoft Corp., Redmond, WA)프로그램을 통해 성대의 앞뒤방향의 길이가 최대인 가상적인 축을 구한 후, 이 축에서 직각인 좌우방향의 간격중 최대의 간격이 나오는 지점을 정하였다. 이 지점의 성대간격도 발성 주기의 점막파동에 따라 미세하게 변화하므로 10회의 정지화면에서 각각 측정하여 그 중 최소값을 채택하였다. 이 값이 성대의 앞뒤방향 축 길이의 1/15이하의 경우 정상, 1/15~2/15의 경우 경도, 2/15~3/15의 경우 중등도, 3/15이상의 경우는 중증의 4단계화하여 술 후 1단계라도 개선이 있으면 호전이 있는 것으로 판단하였다. 점막파동의 진행은 소실, 감소, 정상, 증가의 4단계화하여 술 후 1단계라도 개선이 있는 경우에는 호전이 있는 것으로 평가하였다.
   결과의 분석은 통계패키지인 SPSS for windows version 5.0 for IBM PC를 이용하여 paired t-test를 활용하였고, 유의수준은 5%로 하였다.

결     과

청각심리검사

   수술 전에는 거친성분, 기식성분, 노력성분의 음성이상을 보이는 경우가 많았는데, 술 후 거친성분은 71.4%의 환자에서 개선이 있었으나 기식성분 및 노력성분의 개선빈도는 만족스럽지 못하였다(Table 1).

음향분석

   수술 전 증가되어 있던 기본주파수, 주파수변이도, 진폭변이도는 수술 후 통계적으로 유의하게 감소하였다. NHR 역시 감소하였으나 유의하지는 않았다(Table 2).

공기역학적 검사

   수술 전 감소되어 있던 최대발성지속시간과 증가되어 있던 평균호기율은 술 후 개선되지 않았다. 증가되어 있던 평균성문하압은 감소가 있었으나 유의하지 않았다(Table 3).

화상회선경술

   형태학적으로 성대구의 흔적이 남아 있는 것처럼 보이는 경우는 18예 중 4예였다. 술 후 발성시 성대폐쇄부전의 개선빈도는 38.9%로 낮았고, 점막파동의 진행은 72.2%에서 개선이 있었다(Table 4).

고     찰

   성대를 확대해서 느린 화면으로 관찰하는 진단 방법이 일반적이지 않았을 때는 성대구증의 진단이 어렵고 저자들간의 정의, 명명, 분류도 통일되있지 않아 보고되는 빈도가 높지 않았으나, 현재처럼 다양한 진단기기를 적극적으로 사용하면서는 음성이상을 호소하는 환자 중 약 12%까지의 빈도가 보고되고 있다.⁸⁾ 실제로 음성이상을 호소하며 외래로 방문하는 환자들 중 성대구증을 드물지 않게 볼 수 있고, 최근 음성외과학이 크게 발전하면서 성대구증은 점점 관심을 끌게 되었다.
   성대구증의 특징은 궁형으로 위축된 성대의 유리연, 해부학적 이상인 성대구, 성대진동 조직의 경도(stiffness) 증가로 요약될 수 있다.⁸⁾ 조직학적으로 성대구는 성대고유층의 천층에 존재하면서 주위에 교원섬유가 증가하는 양상으로 나타나는데, 전자현미경적으로 관찰하면 성대고유층의 천층에 위치한 maculae flavae에서의 섬유아세포(fibroblast)의 기능장애에 의한 비정상적인 교원섬유 및 탄력섬유(elastic fiber)의 생성에 의해 성대고유층의 천층이 엷어지고 이것이 성대점막의 전후방향의 긴장을 증가시키는 것으로 알려졌다. 성대의 궁형변화(bowing)는 이러한 성대점막 긴장의 증가와 연관이 있으며, 증가된 성대점막의 경도는 성대점막의 교원섬유 및 탄력섬유의 형태학적인 변화에 의한 것이라는 가설이 제시되었다.⁹⁾
   성대구증에서 나타나는 음성이상의 원인은 이러한 형태학적인 이상에 의한 것과 이것을 보상하려는 부적절한 기전으로 분류할 수 있다. 전자는 궁형으로 위축된 성대의 유리연과 성대의 긴장도 증가에 의해 발성시 성대접촉면에 방추형의 폐쇄부전이 생겨 기식성의 애성이 나타나고, 동시에 성대인대에 점막을 유착시키는 성대구 자체에 의해 초래되는 점막파동의 진행장애 및 성대 점막 자체의 경도의 증가에 의해 증가된 고음의 잡음으로 생각할 수 있고, 후자는 이것을 보상하려는 기전으로 후두상부의 지나친 긴장과 상후두의 부적절한 수축에 의한 노력성 애성으로 요약된다.^6)10)11) 이러한 과정은 음향분석에서 증가된 기본주파수, 주파수변이도, 진폭변이도와 공기역학적 검사에서 감소된 최대발성지속시간, 증가된 호기유율, 증가된 성문하압 등의 객관적인 지표와 화상회선경 검사에서 알 수 있는 성문폐쇄부전, 점막파동 진행장애로 반영된다.¹¹⁾
   성대구증을 효과적으로 치료할 수 있는 방법은 이러한 형태학적인 이상과 부적절한 보상기전을 모두 교정시킬 수 있는 방법이어야 하며, 현재까지 음성재활 및 수술을 포함하는 몇 가지 치료방법이 제시되어 왔다.
   음성재활 치료는 성대의 부적절한 보상기전을 향상시키는 데는 성과가 있었고, 부적절한 보상기전에 의해 이차적으로 병발할 수 있는 성대부종이나, 후두염 등의 빈도를 감소시키는 데는 도움이 되는 것으로 알려졌으나,¹²⁾ 단일한 치료방법으로서 음성의 질을 향상시키는 데는 한계가 있음이 보고되었다.⁶⁾
   수술적인 방법으로는 teflon, fat, liquid silicone 등의 성대내 주입과 갑상성형술로 성문의 폐쇄부전을 교정하기 위한 시도가 있었고, 실제 일부에서 성문의 폐쇄부전의 개선효과가 어느 정도 있었으나,³⁾¹³⁾ 경화된 성대점막 자체를 교정하여 성대점막파동을 회복하려는 시도의 결과는 만족스럽지 못한 경우가 많았다.³⁾¹⁴⁾
   이러한 배경에서 성대구증에서는 고유층의 천층이 얇아지고 유착되어 발성시 정상적으로 있어야 할 성대인대 위에서의 점막파동의 진행이 저하되어 있다는 전제하에^5)10)15) 이것을 향상시키려는 목적으로 slicing 기법을 성대구증의 치료방법으로 도입되게 되었는데, 성문폐쇄 부전 및 유착된 성대점막 자체의 교정에 좋은 결과를 얻었다는 몇몇 보고가 있었으나.⁵⁾⁶⁾ 최근의 음향분석·공기역학적검사의 지표와 화상회선경술 등의 객관적인 검사를 이용하여 수술 전후의 상태를 비교한 연구는 미비하였다.
   본 연구에서는 성대구 자체의 개선이 만족스러웠고 전체적인 거친 애성의 정도도 호전되었고, 기본주파수와 주파수변이도와 진폭변이도의 음향분석의 지표가 감소하고, 화상회선경술에서 점막파동의 진행이 호전된 것으로 나타났다. 그러나, 청각인지 검사에서 다른 성분보다 기식성분과 노력성분의 호전의 정도가 만족스럽지 못하였는데, 이것은 최대발성 지속시간과 호기유율의 공기역학적 지표가 호전되지 않는 것으로도 반영되며, 화상회선경술에서 보이는 발성시 성문폐쇄부전이 호전되는 비율이 만족스럽지 않은 것으로도 확인된다. 이러한 결과는 slicing기법이 유착된 성대구 자체의 교정과 점막의 경도개선에는 효과적이나, 위축된 성대에 의해 유발되는 성대폐쇄부전의 개선에는 만족스럽지 못한 술식을 의미하는 것으로 생각된다.
   술후 만족스러운 결과를 위해서는 slicing기법과 성문폐쇄부전을 개선시킬 수 있는 다른 방법을 병행하거나, 성대구 및 성대점막의 경도개선과 성문폐쇄부전의 개선을 동시에 가능하게 할 수 있는 새로운 수술방법의 개발이 이루어져야 할 것으로 여겨진다. 성문폐쇄부전을 개선하기 위해 병행할 수 있는 방법으로는 자가지방을 주입하는 방법이 있을 수 있고, 이것을 주입했을 때 음성재활치료 기간 중 보다 쉽게 부적절한 보상기전을 교정할 수 있으며 단기간의 경과 후에는 만족스러운 음성의 질을 얻었다는 보고가 있으나⁷⁾ 시간이 경과하면 지방이 흡수되기 때문에 얼마나 오랫동안 지방조직이 용적의 증강(volume augmentation)의 기능을 할 수 있을지는 의문시된다. 실험동물에서는 8주만 경과하여도 주입된 지방이 82% 이상 감소하는 것으로 알려졌으나,¹⁶⁾ 사람에서는 이식된 지방세포(transplanted adipocyte)가 얼마나 변성을 하는지의 여부, 가장 최적의 상태에서 지방을 추출하는 방법(optimal graft harvesting technique), 이식된 지방세포의 장기간 관찰 후 생존여부(long-term survival of graft), 그리고 성대증강동안 필요한 과교정(over-correction)양을 확실하게 결정될 수 없으므로 자가지방주입을 병행하는 방법은 더욱 연구되어져야 할 부분이다.¹⁷⁾ 병행할 수 있는 다른 방법으로는 teflon, liquid silicone 등의 주입방법이 있으나 조직적합성의 문제가 있고,^2)3)14) 갑상성형술을 고려할 수도 있으나 그 결과는 실망스러운 것이었다,¹³⁾ 근본적으로 성대구 자체의 교정, 점막 경도 증가의 해소, 성대폐쇄부전의 개선을 동시에 해결할 수 있는 새로운 수술방법을 기대할 수 있는데 이것은 아직 현대 음성외과학이 풀어야 할 과제로 여겨진다.
   아울러 현재까지 시도된 다양한 수술적·음성재활적 치료의 결과들을 고려한다면, 성대구증의 치료 후 꼭 결과가 만족한 것만은 아니란 걸 환자와 충분히 상의한 후에 치료를 시작하는 것이 중요하겠다.

결     론

   18명의 성대구증 환자에 대한 slicing기법의 결과로서 청각심리검사에서 거친 성분이 호전되는 빈도는 만족스러웠으나, 기식성분과 노력성분의 호전빈도는 만족스럽지 못하였다. 음향분석에서 기본주파수, 주파수변이도, 진폭변이도의 지표는 호전되었으나, 공기역학적 검사의 지표인 최대발성지속시간, 평균호기율의 개선은 없었다. 화상회선경술에서 술 후 4명에서 성대구의 흔적이 남아있는 것으로 확인되었고, 대부분의 환자에서 발성시 점막파동의 진행의 개선이 있었으나 성대폐쇄부전의 개선은 만족스럽지 못하였다. 이러한 결과는 slicing 기법이 유착된 성대구 자체의 교정과 점막의 경도개선에는 효과적이나, 위축된 성대에 의해 유발되는 성대폐쇄부전의 개선에는 만족스럽지 못한 술식을 의미하는 것으로 생각된다. 술 후 만족스러운 결과를 위해서는 slicing 기법과 성문폐쇄부전을 개선시킬 수 있는 다른 방법을 병행하거나, 성대구 및 성대점막의 경도개선과 성문폐쇄부전의 개선을 동시에 가능하게 할 수 있는 새로운 수술방법의 개발이 이루어져야 할 것으로 여겨진다.

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