서     론

   산모의 양수내의 세포 성분(amniotic fluid cellular content：이하 AFCC라 칭함)은 태아의 표피성분인 편평하고 핵이 없는 각질상피세포, 솜털(lanugo hair), 호흡기계, 소화기계통의 점막세포 잔해들로 구성되어 있다.
   이러한 AFCC는 태아가 양수를 흡인할 경우 호흡기도로 넘어가 폐렴을 유발할 수 있지만 이관을 통하여 중이강으로 유입될 수도 있다. deSa¹⁾가 신생아 130예에서 폐와 측두골 조직을 조사한 결과 55예에서 폐와 중이강에서 AFCC를 확인한 이래 Johnson,²⁾ McLellan 등³⁾도 중이강에서 AFCC를 확인하였으며 신생아 중이염과 관련될 수도 있음을 시사하였다.
   신생아 중이염은 Klein⁴⁾에 의하면 출생 후 3개월 내에 발생하는 중이염으로써 빈도는 중이염 환자의 10%정도로 적은 편이며, 이중 46%에서는 증상이 없다고 한다. 양수를 흡인하는 경우 폐렴을 유발하는 것처럼 양수 내에 있는 AFCC가 이관을 통하여 흡인되어 이물반응에 의한 염증반응이 일어나 화농성 중이염을 유발할 것으로 생각되며 AFCC 내의 각질상피세포로 인한 진주종 유발 가능성도 연구되어야 한다.
   현재 신생아 측두골을 소장한곳이 적으며 또한 신생아 측두골 증례수도 적기 때문에 신생아 측두골을 대상으로 중이염 및 진주종을 연구한 보고는 국내외적으로 적은 편이다. Ruah 등⁵⁾은 38예의 소아 측두골을 대상으로 중이염과 유착을 보고하였으나 이 대상중 생후 1년 이상된 측두골이 상당수 있어 신생아 측두골 연구가 활발하지 않음을 알 수 있다. 더구나 AFCC에 대한 신생아 측두골 연구는 드문 편이며 국내보고는 없는 실정이다.
   저자들은 이러한 중이강에 AFCC로 인한 조직병리학적 변화를 관찰함으로써 중이염 및 선천성 중이 진주종을 유발할 수 있는 가능성이 있는지 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   Massachusetts eye and ear infirmary의 측두골 은행에 보관된 출생 1일에서 80일된 양수흡인 및 폐렴으로 사망했던 신생아 측두골중 52예를 대상으로 하였다. 이러한 측두골은 사후 24시간 이내에 Schuknecht bone plug cutter를 사용하여 채취되었다. 곧바로 Heidenhain-Susa 고정액(Sigma, St. Louis, USA)에 고정한 후 0.27 M EDTA(1% formalin 포함)로 탈회, 탈수를 거쳐 진공오븐내에서 낮은 농도에서 시작하여 12% celloidin 용액에 포매하였으며 20 μm 간격으로 절단하였다. Hematoxylineosin 염색 후 광학현미경하에서 양수내 세포성분의 흡인으로 인한 중이강의 조직 병리학적인 변화를 관찰하였다.

결     과

   AFCC의 단순산재부터 육아조직, 중이강 점막 과형성, 화농성 중이염, 중이강의 혈액 등이 관찰되었으며 진주종은 관찰되지 않았다(Table 1).
   가장 흔히 관찰된 소견은 38예(73%)의 측두골에서 나타난, AFCC를 함유하고 염증세포들이 침윤된 육아조직이었으며 주로 고실동에서 관찰되었다. 흡수되지 않은 간엽조직이 육아조직 주변에서 관찰되었다(Fig. 1). 36예(69%)에서 솜털과 무핵성 각질상피세포들이 중이강에서 관찰되었으며 주변에 이물반응 대식세포와 염증세포들과 흡수되지 않은 간엽조직이 동반되어 있었다(Fig. 2A and B).
   32예(61%)에서 중이강 점막의 과형성이 관찰되었으며 주로 중이강의 후방부에서 관찰되었다(Fig. 3).
   30예(58%)에서 중이강에 다핵성백혈구 침윤, 중이 점막의 부종과 고막의 비후를 보였으며 고막의 점막과 점막하층은 염증세포의 침윤을 보이는 화농성 중이염 소견을 보였다. 주변에는 역시 흡수되지 않은 간엽조직이 관찰되었다(Fig. 4). 30예중 10예에서는 다핵성백혈구들이 과형성된 점막으로 침윤된 소견이 관찰되었다. 20예에서는 점막에 다핵성백혈구들의 침윤이 없이 중이강에서만 다핵성백혈구들이 관찰되었다. 역시 주변에는 흡수되지 않은 간엽조직이 관찰되었다.
   대다수 중이강내에 산재한 AFCC가 관찰되었으며 4예(7%)에서는 유양동구에서 축적된 양상을 보였다. AFCC 주변에는 흡수되지 않은 간엽조직들이 관찰되었다. 중이강에 적혈구들이 흡수되지 않은 간엽조직과 함께 관찰되었다(Fig. 5).

고     찰

   양수성분중 대다수를 차지하는 무핵성 각질상피세포와 솜털 등은 태아의 피부로부터 이탈된 것들로 정상적으로 양수 내에 존재한다. 양수내의 AFCC들은 임신기간이 길어질수록 중가한다. Salk⁶⁾에 의하면 이차 trimester에는 양수내 세포들은 10^3-10⁵ 유핵성 세포/mm³ 정도로 증가한다고 하며 세포성분들은 다양하지만 편평상피세포와 비슷한 각질상피세포들이 대다수를 차지하며 AFCC를 각기 배양한 결과 각 구성세포마다 효소적인 관계가 있음이 발견되었다.⁷⁾ 또한 Chens⁸⁾는 양수 천자를 하여 AFCC를 배양하고 면역형광염색한 결과 항케라틴 항체가 강하게 발현하였다고 하였다.
   임신 16주부터는 초음파상에서 태아의 연하작용을 관찰할 수 있다. 따라서 태아가 이를 흡인했을 경우 이관을 통하여 중이강으로 들어갈 수 있다. 신생아의 중이염은 주로 함기성 이경(pneumatic otoscopy)으로 진단하는데 Warren과 Stool⁹⁾은 신생아실에서 127예의 조산아를 대상으로 3예에서 중이염이 의심되었는데 지속적으로 관찰한 결과 14~18개월 후에 지속성 중이염이 확인되었다. McLellan 등¹⁰⁾은 이경 진단으로 양수막의 파열과 중이질환과의 상관관계를 조사한 결과, 양수막이 터진 후 시간이 경과할수록 중이염 빈도가 높았다고 하여 AFCC 흡인과 중이염의 관계를 임상적으로 제시하였다. 중이강 천자연구결과에서도 산모가 결핵성 골반염을 앓았던 경우 중이강에서 결핵균이 발견되었으며 또한 Chlamydia trachomatis에 의한 질염을 앓고 있는 산모에서는 중이강에서 역시 같은 균이 발견되었으며 이는 이관을 통한 흡인이 원인임이 밝혀졌다.¹¹⁾¹²⁾ 
   중이강에 흡인된 AFCC들처럼 비교적 큰 물질들은 이관의 점액섬모 청소능에 의해 제거되기 어렵기 때문에 이물반응이 잘 일어나게 된다. 더구나 측두골과 같은 골조직은 연부조직처럼 림프관이 유양동으로 배관되지 않기 때문에 지속적인 이물반응만 일어나게 된다.
   본 연구에서는 중이강으로 들어간 경우 AFCC의 단순 분포에서부터 중이염까지 다양한 반응을 보였다. 그러나 콜레스테롤 육아종이나 진주종은 관찰되지 않았다. 그 중 AFCC를 포함한 육아조직이 가장 많았다. deSa¹⁾의 보고에 의하면 AFCC가 발견된 55예에서 폐와 중이강에서 AFCC가 관찰되었으며 이중 17예에서 이물반응에 의한 염증소견이 관찰되었다고 했다. 3예에서는 중이강에 형성된 용종이 관찰되었다고 했다. 본 연구에서는 용종은 관찰되지 않았으나 역시 이물반응에 의한 중이염이 관찰되었으며 이물반응을 일으킨 염증세포들이 중이강 점막내로 침윤된 경우도 관찰되었다.
   본 연구에서 중이강에서 관찰된 적혈구는 혈성 양수안 피를 흡인했기 때문이다. 그러나 중이강으로 흡인된 피는 특별한 이물반응을 보이지는 않았다.
   AFCC 흡인에 의한 중이강 이물반응을 실험적으로 관찰하고자 Eavey 등¹³⁾은 gerbil을 사용하여 AFCC의 주성분인 각질상피세포와 털과 비슷하게 복부의 상피와 털을 채취하였다. 15분간 glass container에 넣고 autoclaving한 다음 후이개 절개를 가하고 중이골포에 상피와 털 혼합물 0.1 ml를 25gauge 침을 사용하여 주입시키고 7일부터 63일 후에 희생시켜 측두골을 관찰하였다. 중이강에서 털 주변의 육아조직, 콜레스테롤 육아종, 신생혈관형성, 신생골형성, 중이 점막 비후 등이 관찰되었다. 본 연구결과에서는 신생골형성, 신생혈관형성 등은 관찰되지 않았다. 추정되는 이유들로는 대다수 본 연구대상들이 출생 직후 수시간내에 폐렴으로 사망하였기 때문에 연령증가에 따른 만성적인 변화를 관찰할 수 없었기 때문이다.
   Hinohira 등¹⁴⁾은 흰쥐의 중이강에 직접 피부이식을 함으로써 표피낭종을 유도하였고 Park 등¹⁵⁾은 gerbil을 사용하여 중이강에 피부를 이식하여 3개월 후 진주종을 유발하였다고 보고한 바 있다. 이들은 피부의 직접이식이기 때문에 Eavey 등¹³⁾이 각질상피세포와 털의 혼합체 0.1 ml를 주사기를 사용하여 중이골포에 단순히 주입한 것보다는 훨씬 양이 많으며, 또한 단순 주입이 아니라 점막에 직접 이식하였기 때문에 진주종의 발생이 더 용이했을 것으로 추정된다. 또한 Eavey 등은 중이 골포에 이식한 소량의 각질세포와 털의 혼합체의 이식 기간이 짧아 선천성 진주종이 발생하지 않았으며 이식한 기간이 길었으면 진주종이 발생할 수 있다고 하였다. 따라서 AFCC를 흡인한 신생아 중이강의 육아조직은 신생아의 전신상태가 양호하여 생존기간이 길었다면 중이강의 육아조직, 중이염소견을 보인 것 이외에도 선천성 진주종으로 발전했을 가능성을 시사하고 있다.
   본 연구결과 58%에서 화농성 중이염이 관찰되었다.
   화농성 중이염의 형태에서 단순히 다핵성 백혈구들이 중이강에서 점막을 침범하지 않고 나타난 경우가 있었는데 이는 감염된 양수 내에 있는 농(pus)를 흡인했기 때문이다. 점막의 혈관 확장을 동반하고 다핵성 백혈구들이 점막 내에 나타난 경우였다.
   육아조직의 형성은 대다수 중이강 후방에 발생하였다. 후방에 발생한 이유로는 중력때문이라 생각된다. 또한 주로 고실동에 발생하였다. 이러한 중이염은 중이강내의 육아조직과 함께 고막의 유착을 일으킬 수 있을 것으로 생각된다.
   흡수되지 않은 간엽조직이 본 증례들 대다수에서 관찰되었다. 지속적인 중이강의 간엽조직과 진주종 형성, 측두골 함기화의 관련성에 대한 연구보고¹⁶⁾가 있었지만 아직 확실히 알려진 바 없다. Takahara 등¹⁷⁾에 의하면 흡수되는 기간은 생후 1년이라고 했지만 성인에서도 보고된 바 있다. Eavey 등¹³⁾에 의하면 측두골내의 AFCC와 간엽조직은 상관관계를 가지고 있을것으로 추정하였으나 아직 확실하지 않다. 이에 대해서는 향후 보다 많은 연구가 필요하다. Ruah 등⁵⁾은 중이강 후방에 존재하는 간엽조직은 중이염 후에 발생하는 유착낭을 방지하는 cushion효과가 있다고 하였고 또한 화농성 중이염에서 염증이 심할수록 간엽조직의 흡수가 길어진다고 하였다. 본 연구에서는 염증이 동반된 경우나 동반되지 않은 경우나 주변에 흡수되지 않은 간엽조직들을 관찰할 수 있었다.
   중이염을 동반한 영아들의 병력 조사에서 분만시 양수 흡인으로 인한 신생아 폐렴이 있었는지 조사를 해야 한다. 또한 분만 시에 양수흡인이 의심되었던 태아들은 중이염이 발생할 가능성 때문에 관심을 가지고 함기성 이경을 사용하여 중이강을 관찰하고 성장에 따른 지속적인 관찰을 요한다.

결     론

   양수를 흡인하고 폐렴으로 출생후 짧은 기간 동안에 사망했던 신생아 측두골 52예를 대상으로 중이강의 AFCC에 대한 이차적인 조직 변화를 관찰하였다. 이관을 통하여 중이강에 흡인된 AFCC는 중이강의 육아조직과 화농성 중이염을 유발하였으나 선천성 진주종의 유발은 관찰되지 않았다. 그러나 신생아의 생존기간이 길었을 경우 진주종 유발 가능성은 전혀 배제하기 힘들어 향후 이에 대한 연구가 필요하다.
   출생후 양수흡인이 의심된 폐렴을 동반한 신생아들은 중이염 동반 유무를 관찰하여야 하며 지속적인 추적 조사가 필요하다. 향후 신생아 측두골의 자료들이 더욱 축적되면 이에 대한 추가 연구가 이루어질 것으로 생각된다.

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