서     론

   급성 중이염에서 급성 융합성 유양돌기염으로 진행하는 경우는 과거에는 0.4~6%로 보고되었지만, 최근에는 항생제의 발달로 발생 빈도가 감소하여 수술적 치료를 요하는 급성 유양돌기염은 0.02~0.004%로 드물게 보고되고 있다.^1-3) 급성 융합성 유양돌기염은 2주이상 지속되는 이루, 이통, 이개후부의 종창 및 이개의 돌출이 있으면 의심할 수 있고, 유양동 단순촬영 또는 측두골 단층촬영에서 유양동 봉소의 융합소견이 있으면 진단할 수 있다. 이성 뇌농양은 뇌막염 다음으로 많은 이성 두개내 합병증이다. 만성 중이염을 가진 환자의 3% 정도에서 이성 뇌농양이 발생되며, 그 중 진주종성 중이염이 80% 정도 차지하고, 급성 중이염을 가진 환자는 0.3~0.5%로 정도로 이성 뇌농양이 드물게 발생된다.^3-6)
   본 증례는 급성 중이염에 의해 생긴 급성 융합성 유양돌기염이 조기 진단이 늦어 화농성 미로염과 이성 소뇌 농양까지 동반하게 된 증례로 아직 국내에 보고된 바가 없어 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례

   29세된 남자환자가 1999년 9월 28일 의식저하를 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 과거력상 내원 3년전 당뇨로 진단 받았으나 치료없이 그냥 지내 왔으며 내원 2주전에 의식 저하와 발열로 타 병원에 입원하여 당뇨와 알코올성 간질환으로 당뇨조절과 항생제 치료를 받던 중 증상호전이 없어 뇌 컴퓨터 단층촬영으로 소뇌농양 의심하에 본원으로 전원되었다. 내원 당시 혈압은 160/100 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡수 28회/분, 체온 36°C 였으며, 이학적 검사상 양측 이개후부의 종창소견은 없었으며, 좌측 고막은 발적, 습윤, 혼탁이 관찰되었고, 우측 고막은 정상이었다. 자발 안진이 좌측 회전성으로 있었고, 주시 안진 검사에서 안진이 방향전환성으로 나타났었다. 누공검사상 좌측은 양성이었고, 우측은 정상이었다. 내원 당시 환자의 협조가 안되어 순음청력검사는 시행하지 못하였다. 내원 9일째 시행한 뇌간유발전위검사에서 좌측은 95 dB에서 반응이 없었고, 우측은 70~95 dB에서 I-III, III-IV, I-V파의 interpeak latency가 약간 연장되어 뇌간손상을 시사하는 소견을 보였다. 당시 혈액검사 소견으로 일반혈액검사는 WBC：19,620/ul, Hb：11.3 g/dl, Hct：34%, platelet：749만, ESR：42 mm/hr, CRP：7 mg/L, 일반화학검사상 glucose：164 mg/ dL였다. 측두골 컴퓨터 단층 촬영상 좌측 유양동이 융합되어 있었으며, 중이강 및 유양동내에 연조직 음영으로 가득차 있고, 세반고리관, 안면신경관의 고실분절, 고실지붕이 파괴된 소견을 보였다(Fig. 1). 뇌 자기공명촬영상 5×6 cm의 윤상 조영증강을 보이는 낭성 종괴가 좌측 소뇌에 관찰되었다(Fig. 2).
   경  과：응급실 내원 당일 원발병소 치료 및 균 배양검사 목적으로 광범위 고막절개를 시도 했으나 출혈이 심했고, 적은 양의 이루가 나와 배양검사는 못하고, 환기관 유치술을 시행하였다. 중환자실에서 항생제 치료 및 뇌압조절과 간질예방, 당뇨조절 시행한 후에 내원 10일째 좌측 단순 유양동삭개술, 광범위 고막절개 및 미로절제술을 시행하였다. 유양동 삭개술시 농을 배양검사 시행하였으나 균은 검출되지 않았다. 내원 13일째 추적 뇌 컴퓨터 단층 촬영상 소뇌농양의 크기는 변화 없으나, 수두증이 진행되어 내원 14일째 신경외과에서 개두술을 시행하여 소뇌농양을 제거한후 외부 뇌실배액술을 시행하였다. 소뇌농양에서도 균은 검출되지 않았다. 내원 24일째 이루는 없었고 고막은 정상소견 보여 중이의 염증소견은 관찰되지 않았다. 이후에 뇌실염, 폐렴, 폐혈증으로 중환자실 치료를 계속하다가 내원 80일째 사망하였다.
   수술소견：고막에 광범위 절개술 시행하고, 후이개 접근법으로 절개를 가한 후 유양동삭개술과 미로절제술을 시행하였다(Fig. 3). 유양동삭개시 유양봉소의 소실, 육아조직 및 농을 확인하고 제거하였으며, 유양동구를 개방하였다. 중뇌경막의 노출은 있었지만 뇌척수액 누출은 없었다. 이소골은 정상이었으며, 측두골 컴퓨터 단층 촬영에서 보이던 안면신경관은 파괴가 없었다. 외측, 후방, 상방 세반고리관은 모두 파괴되어 있어 미로절제술을 시행하였다.

고     안

   급성 중이염은 항생제의 발달로 급성 유양돌기염 및 두개내 합병증에 이르는 경우가 많이 줄었다.^1-3) 그러나, 잠행성 유양돌기염과 내성균의 증가 등으로 여전히 이성 두개내 합병증이 보고 되고 있다.¹⁾⁷⁾ 본 증례의 경우는 급성 중이염에 의해 생긴 급성 융합성 유양돌기염의 진단과 치료가 조기에 되지않아 화농성 미로염 및 소뇌 농양 등의 합병증이 동반된 경우이다. 항생제 도입 이전에 급성 유양돌기염은 급성 중이염 3주째 흔히 볼 수 있었다고 하며, 유양돌기염이 되는데는 10~14일 정도의 시간경과가 요하는 것으로 알려졌으나 최근의 증례 분석은 중이염 증상발현 7일 이내에 발현된 경우가 66.7%에 이르는 것으로 나타났다.⁷⁾ 한편 36~72%의 급성 중이염 환자에서 이미 항생제 치료를 했음에도 급성 유양돌기염에 이르렀다는 일부 보고를 보면 항생제가 이성 합병증의 절대적인 안전장치가 될 수는 없다.⁷⁾⁸⁾ 이성 뇌농양은 뇌농양의 14.5%정도이며, 이성 두개내 합병증중 6~57.4%를 차지한다.^9-11) 뇌농양이 잘 생기는 위치는 측두엽과 소뇌이고, 측두엽이 69%, 소뇌가 31%에서 발생한다고 보고하고 있다.⁵⁾⁶⁾ 이성 뇌농양의 전파기전은 다양하나 측두엽 농양은 경막외 농양에 의한 골파괴로 직접전파를 하고, 소뇌농양의 경우 골파괴 또는 기존통로에 의한 전파보다는 대부분 혈전성 정맥염 또는 정맥주위염에 의한 경로로 감염된다. 본 증례의 경우는 소뇌에서 농양이 형성되었고, 혈전성 정맥염 또는 정맥주위염에 의한 경우라기보다는 뇌자기공명촬영에서 유양동의 인근 소뇌에 농양이 생긴것으로 보아 골파괴로 인한 직접적인 감염의 가능성이 높다. 항생제가 발달하여 사망율이 줄긴 했지만 이성 뇌합병증중 뇌농양에 의한 사망률이 아직도 16~36%에 이르는 것으로 보고하고 있고, 본 증례의 경우도 소뇌에 농양을 형성하여 병이 많이 진행한 상태로 신경학적 손상이 많아 예후가 나쁜 경우에 해당된다.⁶⁾ 급성 유양돌기염의 원인균으로는 S. pneumoniae, Group A streptococci가 가장 많은 원인균이고, 급성 중이염의 중요한 원인균인 H. influenzae는 급성 유양돌기염에는 드물게 발견되는 것으로 알려져 있다.^7)8)12)13) 뇌농양의 원인균으로서 혐기성균중에서는 Bacteroides fragilis가 대표적인 균주이며, 그외 Peptostreptococci가 있고, 호기성균은 group A steptococcus, S. pneumoniae가 많으며, Proteus와 Pseudomonas 등도 원인이 된다.^6)9)11) 그리고, 뇌농양 배양검사상 31.5%정도는 균이 배양되지 않는 것으로 보고 되고 있다.¹⁴⁾ 본 증례의 경우는 약 10일간의 항생제 사용으로 인해, 유양동의 농과 뇌농양 배양검사를 시행했으나 균이 배양되지 않은 경우였다.
   이성 뇌농양의 진단은 항생제의 사용으로 증상이 은폐되거나 가볍게 나타나는 경우도 있어 자세한 문진과 이학적 및 신경학적 검사가 가장 중요하다. 척수천자 검사는 뇌막염의 진단에는 유용하지만, 뇌농양이 있는 경우 침습적이면서 뇌탈출과 같은 심각한 합병증을 초래할 수 있어 피하는 경향이 있다.^11)15)16) 최근 컴퓨터 단층 촬영과 자기 공명 촬영의 개발로 간편하고 신속한 진단이 가능하게 되었으며, 특히 자기 공명 촬영은 뇌농양의 진단에 중요한 검사법이 되었다. 본 환자의 경우 측두골 컴퓨터 단층 촬영상 좌측 유양동의 융합, 중이강 및 유양동내에 연조직 음영, 반고리관 및 안면 신경관 고실 분절 파괴 등의 소견을 관찰할 수 있었고, 뇌 자기 공명 촬영상 T1 조영증강 영상에서는 윤상 조영 증강을 보이면서 중심부에 저신호강도를 보이는 5×6 cm의 낭성 종괴를 좌측 소뇌에서 관찰 할 수 있었다.
   이성 뇌농양이 합병된 경우 뇌농양의 외과적인 배농이 중요하지만, 초기에 환자를 안정시키고 원발 병소에 대한 치료를 하면서, 뇌압 상승과 간질을 막는 치료를 시행한다.^6)16)17) 치료 전반에 걸쳐 적절한 항생제의 사용은 중요하며, 이성 원발병소와 뇌농양 치료에 있어 전후 관계는 질환의 경과와 환자의 상태에 따라 결정해야 하고 신경외과의 협조가 필요하다. Luntz와 Keren 등은 급성 융합성 유양돌기염의 경우는 고막절개를 시행하고 비경구 항생제 요법을 써서 48~72시간내 증상의 호전이 없는 경우나, 골막하 농양이나 두개내 합병증이 동반된 경우 단순 유양동 삭개술을 시행하는 것을 권하였다^.6)10) 뇌농양은 충분한 항생제의 사용과 함께 배농, 배농후 절제, 농양 전절제 등의 방법이 있고, Rosenblum 등은 환자의 전신상태가 수술하기에 위험이 큰 환자, 심부 농양, 뇌막염이 병발된 경우 등에서 개두술의 시행전에 항생제 요법을 시행해 볼 것을 제안하였고, 직경 3 cm 이하의 뇌농양의 경우 치료 가능성이 높다고 하였다.¹⁷⁾ 뇌농양이 동반된 급성 융합성 유양돌기염이 있는 경우 환자의 전신 상태 및 뇌농양에 의한 신경학적인 증상 등에 따라 치료를 결정해야 하며, 뇌농양의 치유 및 전신상태의 회복이 중이 근치술 보다는 중요할 것이다. 본 증례의 경우는 환자의 신경학적인 증상이 악화되었고, 당뇨와 알콜성 간질환이 있는 등 전신상태가 나빠 항생제 치료와 뇌압조절 등의 치료를 먼저 시행하였고, 이후에도 호전이 없어 원발 병소에 대한 수술을 시행하였으며, 수두증이 진행되어 신경외과에서 개두술을 시행하였다.
   저자들은 최근 29세 남자에서 급성 중이염에 의해 생긴 급성 융합성 유양돌기염의 조기 진단이 늦어 화농성 미로염 및 소뇌 농양까지 동반된 증례로 수술 후 치료중 사망하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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