서     론

   고막 천공은 이비인후과 외래환자에서 흔하게 관찰되며, 대부분 수술적 치료를 요하는 경우가 많다. 수술적 방법으로는 중이와 유양동 내의 병변에 따라서 유양동 삭개술을 시행하기도 하지만 외상성 고막천공, 환기관 탈출후의 지속적 천공, 혹은 고실성형술 이후 관찰되는 천공 등 유양동이나 중이의 병변이 없는 고막의 천공에서는 지방이식, 종이 패치법, gelfoam 패치법 등 간편하고 치유기간이 짧은 고막성형술을 시행하기도 한다.
   본 교실에서는 고막성형술 및 외상 후 생긴 고막천공 2예를 지방이식물을 이용한 고막성형술을 시행하였기에 문헌적 고찰과 함께 치료의 간편성과 결과를 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   27세 남자환자는 8년전 좌측 외상성 고막 천공 진단 받았으며 특별한 치료 없이 지내오다, 2주전 부터 시작된 좌측 이루 증상으로 1999년 5월 19일 본 원 이비인후과 외래 방문하였다. 이학적 소견상 과거에 치유된 천공과 고막의 전하방에 직경 1 mm의 천공이 있었으며, 특별한 치료를 하지않았으나 중이강내의 부종소견과 분비물은 관찰되지 않았다. 순음 청력역치는 기도청력 18 dB, 골도청력 4 dB로 정상 범위이었다(Fig. 1A).
   1999년 7월 21일 환자는 외이도와 이수의 후내측에 2% Xylocaine-epinephrine을 주입 후 이수의 후면에 만들어진 길이 5 mm 절개선을 통하여 충분한 양의 지방조직을 수확하였다. 절개선은 5.0 nylon으로 봉합하였다. 현미경 을 통하여 천공연 주위의 상피를 small cupped forceps를 이용하여 외이도와 고막으로 부터의 편평상피를 중이강 내에 남지않게 주의하면서 마름질(tr imming)하였으며, 천공 지름의 4배 크기가 되는 지방조직을 천공을 통하여 중이강쪽으로 삽입후 이식물의 절반 정도가 고막 밖으로 나오도록 다시 잡아 당겨 고막 천공연의 내번을 방지하였다(Fig. 1-B). 이식물 주위와 외이도를 항생제로 적신 gelfoam으로 채운후 dressing을 시행하였다. 이수 후면의 피부 봉합은 수술후 5일째 봉합 제거, 수술후 3주까지 otic drop을 사용하였고, 3주까지 코를 푸는 것과 침수되지 않도록 교육하였다. 환자는 수술 2개월이 지나 외래 방문시의 고막 소견은 주위 조직과의 차이점 없이 치유되었다(Fig. 1C).

증  례 2：
   32세 남자환자는 20여년 전 좌측 귀의 잦은 이루 증상 보였으며, 1년전 개인 이비인후과 의원에서 치료받은 후 증상 호전되었으나 내원 1개월 전 부터 다시 재발되어 1998년 7월 27일 본원 이비인후과 내원하였다. 이학적 소견상 고막 중심부 추골병에서 고막제에 걸쳐 약 30%의 천공과 중이내 점막의 부종, 외이도의 장액성 분비물이 관찰 되었다. 측두골 전산화단층촬영은 좌측 유양동 공기 세포의 경화성 유양동염 소견 보였으나 중이강내 체액 저류는 관찰되지 않아 우선 고실성형술을 계획하였다(Fig. 2A). 순음청력역치는 좌측 기도청력 20 dB, 골도 청력 12 dB로 정상 범위이었다. 동년 8월 15일 측두근 근막을 이용한 제 1 형 고실성형술을 시행하였다. 술 후 20일째 gelfoam 제거 후 고막에서 분비물 관찰되었으며, 그 후로 한달간의 경구 항생제와 국소 점이액을 이용하여 이루 증상은 보이지 않았으나 5개월의 관찰기간동안 직경 1 mm의 고막천공은 지속되었다(Fig. 2B). 본 증례도 앞서 기술한 방법과 동일하게 수술하였으며, 수술 2개월 후 천공부위는 치유 되었다(Fig. 2C).

고     찰

   1962년 Ringenberg¹⁾는 복부, 둔부, 이수에서 얻은 지방조직중 이수에서 다른 두 가지 보다 풍부한 결체 조직과 보다 조밀한 지방 세포가 있음을 발견 하였고, 현미경상 지방조직이 고막 상피세포와 점막 생성의 가교로 작용하였음을 밝혔으며, 조밀한 이수의 결체조직이 고막의 상피화 과정에서 이식물의 고정에 기여한다는 가설을 세우게 되었다.
   그 동안 여러 종류의 자가 이식물이 고막 결손 부위 치유에 이용되었는데, 후이개 피부, 층일부 상지 피부, 외이도 피부, 정맥, 근막 등이 있다. 지방이식 고막성형술은 지속적으로 존재하는 작은 크기의 고막천공에 유효한 치료 방법이다. 이러한 수술 방법은 만성 중이염, 실패한 고막 성형술, 또는 환기관유치술 후 탈출에 이용되고 있다. 이러한 경우에 일반적으로 행하여지는 고실성형술보다 간편한 술식으로 외래환자에게 국소 마취하에 간단하게 시행되며, 2내지 3개월 사이에 이식된 고막은 정상 모양을 보이고 있다.²⁾
   지방이식의 임상적 사례로는 Ringenberg³⁾는 압착시킨 2.5 mm의 지방조직으로 고실성형술을 시행하였다. Goodman⁴⁾은 이내절개술로 얇은 지방조직을 이용하여 90회의 제 1 형 고실성형술을 시행하여 70 %의 성공률을 보였다.
   그외의 다른 방법으로 Jang 등⁵⁾은 Gelfilm 고막성형술로 12예 중 9예에서 8주 안에 천공부위는 폐쇄되었으며 gelfilm은 상피 이동으로 인해 외이도벽에 위치하였다. 1예에서는 10주 안에 폐쇄되었다. 2예에서는 시술후 2, 3주 경에 중이강 내에 장액성 삼출액이 발생하여 그 중 1예에서는 myringotomy로 삼출액 흡인 후 10주 안에 폐쇄되었다.
   Eavey⁶⁾는 이주 연골에 절개를 넣어서 천공에 끼워 넣는 방법을 소개하였는데, 지방이식 고막성형술보다 큰 천공에도 이용할 수 있고 packing이 필요없는 장점이 있다.
   이러한 임상적인 치료 결과와 함께 조직해부학적인 연구결과, Mcminn과 Taylor⁷⁾는 천공연 주변의 상피세포들의 증식과 비후, 유사분열의 증가, 혈괴와 혈관 외 유출된 백혈구의 증가를 관찰하였다. Ringenberg³⁾는 외측과 내측의 위축반과 결체조직의 흔적은 천공연으로 부터의 조직 생성의 가교로 작용함을 보고하였다. 또한 Alberti⁸⁾는 고막상피의 이동 양상이 제를 중심으로 곡선형인 것과 직선형인 것임을 보고하였다.
   그러나 조직학적으로 대조군과 고막패치법에서는 치유된 천공이 정상이거나 외측 상피와 내측 점막 사이의 고유층이 소실되는 두가지 형태로 치유되 었으나, 지방이식 고막성형술에서는 두 층 사이에 지방세포의 결집을 보였다. 이러한 현상은 Stenfors⁹⁾가 고막 천공의 자연 치유 과정이 먼저, 천공연 편평 상피의 증식에 의한 각질층으로 천공이 막히게 되고 다음에, 편평 상피와 중이 점막이 각질층의 내 외측으로 이동한 후 결국에, 결체조직이 이 두 층 사이로 이동하게되어 세 층으로 분화하게 된다는 설명으로 뒷받침되고있다.
   또한, Mitchell¹⁰⁾¹¹⁾은 지방이식 고막성형술이 요구되는 경우로는 첫째, 분비물이 없는 긴장부의 25% 미만의 천공 둘째, 6개월 이상 경과된 천공 셋째, 양측 20 dB 이하의 청력역치 넷째, 이소골과 유양동에 병변이 없고 마지막으로, 환기관이 없어야 한다. 그 외의 경우에서는 측두근 근막을 이용한 고실성형술이 요구된다.
   Gross¹²⁾는 지방이식 고막성형술의 실패 원인으로 재발성 중이염, 발견되지 않은 중이내 질환, 술 후 낮은 순응도를 들고 있다. 그는 지방 이식 고막성 형술을 다음과 같은 이유로 효과적인 치료술로 평가하고 있는데, 첫째, 최소한의 중이강내 구조물의 수술적 조작으로 손상의 가능성을 줄여주며 둘째, 술기의 간편성 셋째, 술 후 이환률의 감소 넷째, 특히 유소아에서 중요한 술 후 외래 처치의 간소화 다섯째, 수술시간과 입원기간의 단축 여섯째, 안전하게 양측 귀를 시술할 수 있음을 들고 있다.
   이상의 2예에서 보여주듯이 분비물이 관찰되지 않는 긴장부의 작은 천공이거나 2개월 이상 경과하며 환측에서 20 dB 이하의 청력역치를 보이며 유양동과 이소골의 병변이 없는 환자에게서 본 술기의 유용함을 보여주었다.

1. Deddens AE, Muntz HR, Lusk RP. Adipose myringoplasty in children. Laryngoscope 1993;103:216-219.

2. Althaus S. Traumatic perforation-office treatment of the chronically draining ear. In: Brackmann D, Shelton C, Arriaga M editors. Otologic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders company;1994. p.118.

3. Ringenberg JC. Fat Graft Tympanoplasty. Laryngoscope 1962;72:188-92

4. Goodman WS. Tympanoplasty: Areolar tissue graft. Laryngoscope 1971;81:1819-25.

5. Jang CH, Lee JH. Gelfilm myringoplasty for prevention of persistent ear drum perforation after long-term ventilation tube. Korean J Audiol 1998;2:163-6.

6. Eavey RD. Inlay trmpanoplasty: Cartilage butterfly technique. Laryngoscope 1993;103:804-9.

7. Mcminn RMH, Taylor M. The cytology of repair in experimental perforations of the tympanic membrane. Br J Surg 1966;53:222-32.

8. Alberi. Epithelial migration on the tympanic membrane. J laryngol 1964;78:808-30.

9. Stenfors L, Carlsoo B, Salen B. Repair of experimental tympanic membrand perforations. Acta otolaryngol 1979;90:332-41.

10. Mitchell RB, FRCS, Pereira KD, DLO Lazar RH. Fat graft myringoplasty in children-a safe and successful day-stay procedure. J Laryngol Otol 1996;111:106-8.

11. Mitchell RB, Pereira KD, Younis RT, Lazar RH. Bilateral fat graft myringoplasty in children. Ear Nose Throat J 1996;75:652-6.

12. Gross CW. Adipose plug myringoplasty: An alternative to formal myringoplasty techniques in children. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:617-20.