서     론

   혈관 중심성 면역증식질환(angiocentric immunoproliferative lesion, AIL)은 다형성(polymorphism), 혈관 파괴(angiodestruction), 조직 괴사(necrosis)의 조직학적 특징을 보이며 비강, 부비동, 연구개, 편도 등의 상부 소화기도를 중심으로 분포하는 질환으로 일종의 T-세포 기원의 림프절외 비호지킨 림프종이다. 정확한 원인은 밝혀져 있지 않으나 최근 분자유전학적 검사의 발달로 종양세포에서 Epstein-Barr virus가 검출됨으로써 이러한 virus 감염이 주요한 병인일 것으로 생각하고있다.
   비강에 발생한 AIL의 경우 연구개나 편도 등의 다른 상부소화기도에 발생한 것과는 임상적, 조직학적으로 다른 특징을 보이고 있어 저자들은 비강의 괴사성 파괴성 종물로 본원 이비인후과 교실에서 치료를 받았던 환자의 진료기록 및 조직 절편을 후향적으로 분석하여 이들이 AIL의 진단 기준에 부합하는지 알아보고 T-세포 기원의 림프종인지 확인하고자 하였다. 또한 감염이 질병의 주요 병인일 것이라는 추측을 입증하고자 Epstein-Barr virus의 검출을 시도하였고 이 질환의 증상, 사망원인, 치료결과, 생존율, 예후 등 임상적 특징을 분석하여 치료에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

   1983년에서 1998년까지 경북대학교 의과대학 이비인후과학교실에 비부비강의 궤양성 파괴와 괴사로 내원한 59명의 의무기록과 병리조직 절편을 후향적으로 분석하였다. AIL로 진단 받기 이전의 진단명 및 임상 증상, 임상 병기, 사망 원인 등을 분석하였고, 생존율은 Kaplan-Meier 법으로 병기와 전신 증상 유무 및 치료 방법에 따라 분석하였다.
   또한 28예에서는 면역조직화학적염색을 시행하여 림프종의 세포 기원을 밝히고자 하였고, 14예에서는 분자유전학적 검사로 Epstein-Barr Virus의 검출을 시도하였으며 그 과정은 다음과 같다.

면역조직화학적염색법

   유리 슬라이드를 1 M HCl에 20분 담근 후 흐르는 물에 15분간 수세하였고 증류수로 한 번 더 수세한 후 공기 중에 건조시켰다. 아세톤에 2%로 용해한 3-aminopropyltrieth-oxysilane(APES, Sigma, USA)으로 2분간 처리한 후 증류수로 수세하여 건조시킨 다음 사용하고 전처리한 유리 슬라이드 위에 4 μm두께의 조직절편을 붙여 58°C slide warmer 위에 1시간정도 둔 다음 60°C 오븐에 1시간동안 두어 조직절편을 슬라이드에 밀착시킨 후 조직절편이 붙은 슬라이드를 xylene에 5분씩 세번 담가 파라핀을 제거한 후 100% 에탄올에 5분씩 세번, 90% 에탄올에 5분, 75% 에탄올에 5분, PBS에 5분간 함수시킨 후 3% H2O2(Methanol 36 ml：30% H₂O₂ 4 ml)에 실온에서 20분간 반응시킨 후 PBS로 수세하였다. 1차 항체 반응은 1시간, 2차 항체 반응은 30분간, 37°C humidity chamber에서 반응시켰다. 1차 항체로는 T cell일 경우 T-cell UCHL1, M742, CD45RO(DAKO)를, B cell일 경우 B-cell L26, M755, CD20 cy(DAKO)를 사용하였고, 2차 항체로는 Biotinylated Anti-Mouse/Anti-Rabbit Immunoglobins(DAKO, LSAB Kit)를 사용하였다. 각 단계마다 PBS로 수세한 다음 Strepta-vidin Peroxidase(DAKO, LSAB Kit)로 37°C에서 30분간 반응시켰고 DAB chromogen(DAKO)으로 실온에서 발색시킨 후 Mayer's Hematoxylin으로 대조 염색한 다음 광학 현미경으로 관찰하였다.

In Situ Hybridization 기법

   유리 슬라이드를 1 M HCl에 20분 담근 후 흐르는 물에 15분간 수세하였다. 증류수로 한 번 더 수세한 후 공기 중에 건조시켰다. 아세톤에 2%로 용해한 3-aminopropylt-riethoxysilane(APES, Sigma, USA)으로 2분간 처리한 후 증류수로 수세하여 건조시켰다. RNase를 차단하기 위해 0.1% diethyl pyrocarbonate(DEPC, Sigma, USA)에 3분간 2회 담근 후 완전히 건조시킨 다음 사용하였다. 전 처리한 유리 슬라이드 위에 4 μm 두께의 조직절편을 붙여 58°C slide warmer위에 1시간정도 둔 다음 60°C 오븐에 하룻밤동안 두어 조직절편을 슬라이드에 밀착시켰다. 이후 조직절편이 붙은 슬라이드를 xylene에 5분씩 세 번 담가 파라핀을 제거한 후 100% 에탄올에 2분씩, 95% 에탄올에 2분씩 각각 2회 담가 함수시킨 후 50 mM Tris-HCl pH7.5로 씻어내었다. 조직절편 위에 10 μg/ml의 prote-inase K(Boehringer Mannheim, Germany)를 적당량 놓고 37°C에서 30분간 반응시켜서 세포질 및 핵의 단백질 일부를 제거하고 4°C 50 mM Tris-HCl pH7.5로 2회 수세하였다. 0.4% paraformaldehyde, 0.2% glycine, PBS, 그리고 95% ethanol로 후고정 한 후 공기 중에 건조시켰다. Epstein Barr virus encoded small RNAs(EBER)의 검출을 위하여, 30-nucleotide oligomer probe(Bioneer, Korea)를 합성하여 사용하였으며 그 염기서열은 5-AAA ACA TGC GGA CCA CCA GCT GGT ACT TGA-3'이다.
   이 probe는 DIG oligonucleotide tailing kit(Boehring Mannheim, Germany)를 이용해서 digoxigenin 으로 표지되어 사용하였다. Probe의 표지과정은 Microtube에 4 μl CoCl2(25 mM), 100 pM oligonucleotide, 1 μl digoxigenin-dUTP(1 mM), 1 μl dATP(10 mM), 그리고 1 μl terminal transferase(50 u/μl)을 담아 얼음 위에서 혼합하였다. 37°C에서 15분간 반응시킨 후 1 μl glycogen과 200 μl EDTA(0.2 M, pH8.0)의 혼합액을 가하여 반응을 중지시킨 다음, 2.5 μl 4 M LiCl과 100% cold ethanol로 ­20 °C에서 12시간 침전시킨 후 70%의 cold ethanol로 수세하고 원심분리 후 공기 건조시켜 적당량의 증류수에 녹여 냉동 보관하여 사용하였다. Prehybridization은 hybrid 결합 혼합물에서 probe을 제외한 용액을 가한 후 37°C의 humidity chamber에서 2시간 반응시켰다. Main hybridization은 적당량의 hybrid 결합 혼합물을 조직절편 위에 놓은 후 37°C humidity chamber에서 16시간 반응시켰다.
   이때 hybrid 결합 혼합물의 최종 농도는 50% deionized formamide(Sigma, USA), 4×SSC(0.6 M NaCl, 60 mM sodium citrate, pH 7.0), 5×Denhardt's solution, 0.1% sodium dodecyl sulfate와 100 μg/ml salmon sperm DNA(Sigma, USA), 100 μg/ml tRNA, 10% dextran sulfate 그리고 1 ng/μl digoxigenin-labeled probe로 구성하였다. 조직절편 위에 각각 20 μl의 hybrid 결합 혼합물을 놓고 coverslip을 덮었다. Hybridization 반응이후에 결합되지 않은 probe를 제거하기 위해 2×SSC로 coverslip을 제거한 후 1 mM EDTA 및 0.5×SSC(37°C)로 5분간 세번, 50% Formamide 및 2×SSC(37°C)에 5분간, 0.5×SSC(37°C) 그리고 실온에서 0.5×SSC에 5분간 각각 수세하였다. 이 후에 blocking reagent(0.5% bovine serum albumin, Sigma, USA)와 30분간 37°C에서 반응시키고 발색반응을 위해 antidigoxigenin Fab alkaline phosphatase(Boehring Mannheim, Germany, 1：200)와 1시간 반응시킨 후 70% dimethylformamide(Boehring Mannheim, Germany)에 각각 5%농도로 녹인 nitro blue tetrazolium(NBT, Boehring Mannheim, Germany) 및 5-bromo-4-chloro-indolyl phosphate(BCIP, Boehring Mannheim, Germany)로 1~4시간(실온) 혹은 12시간(4°C) 동안 반응시키고 methyl green으로 대조 염색하였다. 음성 대조군으로 동일한 조직절편을 사용하여 probe가 제외된 hybridization 반응물과 반응시키며 그밖에는 실험군과 동일한 방법으로 실시하였다. 광학 현미경으로 관찰하여 핵에 암청색의 발색이 있으면 양성으로 판정하였다.

결     과

   대상 환자 59예 중 45예에서 AIL의 특징적인 조직학적 소견을 관찰할 수 있었고(Fig. 1) 이 중 남자가 27예, 여자가 18예 였다. 17세에서 85세까지의 연령 분포를 보였고 평균 연령은 45세 이었다. 평균 추적 관찰 기간은 40.4개월이었으며 최종진단까지의 조직 검사 횟수는 1회에서 5회까지로 평균 1.9회였다. AIL로 진단 받기 이전의 조직 검사 보고서 결과는 치사성 중심성 육아종(midline lethal granuloma), 다형성 세망증(polymorphic reticulosis), 악성 림프종(malignant lymphoma), 임파 상피종(lymphoepithelioma), 미분화성 암종(undifferentiated cancer), 만성 염증(chronic inflammation), 만성 궤양(chronic ulcer), 괴사 조직(necrotic tissue), 육아 조직(granulation tissue) 등이었다. 임상증상으로는 비폐색이 가장 많았고 비루, 비종창 등의 순이었으며(Table 1), 발열, 야간 발한, 체중 감소 등 전신증상(B symptom)이 있었던 경우가 13예이었고, 사망원인은 원격전이, 패혈증, 출혈 등이 많았다(Table 2).
   Ann-Arbor 분류법에 따른 병기 및 병기별 치료방법의 분포는 Table 3과 같았으며, 총 5년 생존율은 62%, 10년 생존율은 48%이었다(Fig. 2). 병기별 5년 생존율은 병변이 국한된 I기에서 75%, 진행한 병변인 II, III, IV기에서 30%로 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Fig. 3). 그러나 치료 방법에 따른 생존율은 I기의 경우 방사선 치료를 단독으로 시행한 경우에서 방사선 치료 및 항암 치료를 병행한 경우보다 좋은 결과를 얻었으며(Fig. 4), II, III, IV기에서는 방사선 치료와 항암 치료를 병행하였을 때 더 좋은 결과를 얻을 수 있었으나(Fig. 5), 통계학적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았고, 전신 증상의 유무에 따른 5년 생존율도 유의한 차이는 없었다(Fig. 6).면역조직화학적 염색 결과 조사 대상 28예 모두에서 T-세포 표식자(T-cell surface marker)에는 양성, B-세포 표식자에는 음성을 나타내었다(Fig. 7).
   EBER in situ hybridization을 시행한 14예 모두에서 양성 소견을 나타내었으며(Fig. 8), 이 중 완전 관해를 보였던 경우가 7예, 사망한 경우가 7예였다.

고     찰

   상부소화기도를 중심으로 진행성 국소 파괴의 특징을 보이는 질환인 AIL의 역사를 살펴보면 1897년 McBride가 비강과 안면에 발생한 급성 괴사성 질환을 처음 기술한 이후¹⁾ 1959년 Burston에 의해 치사성 중심성 육아종(lethal midline granuloma, LMG)이라는 임상적인 명칭으로 불리다 1966년 Eichel에 의해 다형성 세망증(polymorphic reticulosis. PMR)으로 명명되었다.²⁾ 1969년 Kassel은 midline granuloma syndrome을 조직학적으로 Wegener's granulomatosis, polymorphic reticulosis, conventional lymphoma의 3가지로 분류하였고,³⁾ 1980년대에 들어 면역조직화학적 염색의 발달로 1982년 Ishii에 의해 혈관중심성 말초성 T 세포 림프종(angiocentric peripheral T cell lymphoma)과 동일한 질병임이 밝혀졌으며, 1985년 Jaffe에 의해 혈관 중심성 면역 증식질환으로 명명되었다.
   이 질환의 병리소견으로 1990년 Park 등은 diffuse growth pattern, angiocentricity, angioinvasion, epitheliotropism, ischemic necrosis, pleomorphism, distorted nuclei, admixture with reactive element 등의 7가지 조직학적 특징을 보인다고 하였으며⁴⁾ 면역조직화학적 연구 결과 많은 연구들에서 T 세포 표면항원을 나타내었으며^5-10) 본 연구에서도 조사 대상 28예 모두에서 T 세포 표면항원을 나타내었다.
   또한 angiocentric T cell lymphoma의 대부분에서 Epstein-Barr virus가 검출된다는 보고를 하고 있으며.^5)6)11-13) 비강만을 대상으로 한 본 연구에서도 조사 대상 14예 모두에서 Epstein-Barr virus를 검출 할 수 있었으며, 이 중 완전관해가 7예, 사망이 7예로 EB virus 감염여부와 예후와는 연관이 없는 것으로 생각된다.
혈관 중심성 면역증식 질환은 남녀비가 외국의 경우 5배, 국내에서는 2.7배 남자에서 많이 발생한다고 보고되었으나¹⁴⁾ 본 연구에서는 1.5배 많은 것으로 나타났고, 30대와 40대가 22예로 49%를 차지하였고, stage I에서 진단 받은 경우가 32예(71%)로 국소성이 높은 것으로 나타났다.
   AIL에서는 조직검사상 비정형 세포들이 괴사부위에 흩어져 만성 염증 소견만을 보이는 수가 많으므로 조직학적 진단이 내려지기까지 반복적인 조직검사가 필요하며³⁾¹⁵⁾ 본 연구에서도 첫 조직 검사상 만성 염증, 궤양, 괴사조직 또는 육아종 등으로 병리 조직 결과가 나와서 확진까지 1회에서 5회까지 평균 1.9회의 조직 검사가 필요하였다.
   예후에 영향을 미치는 인자로 알려져 있는 전신증상은 이전의 보고들과는 달리¹⁴⁾ 본 연구에서는 통계학적으로 중요한 의의를 찾을 수 없었다. 사망원인은 전신 전이, 패혈증, 출혈 등이 가장 많아 다른 문헌¹⁴⁾과 같았고, 총 5년 생존율은 62%로 38% 등으로 보고된 다른 문헌¹⁴⁾²⁰⁾ 보다 좋은 결과를 보였다.
   1925년 M'Arthur, Dew에 의해 처음으로 방사선 치료가 시도 된 이후¹⁶⁾ 비교적 좋은 결과를 얻었으나 Itami, Ko, Aviles 등은 AIL이 림프절외 전이를 비교적 잘 하여 이것이 치료 실패의 원인이라고 제시하였다.^7)17)18) 초기의 항암치료가 부작용이 심하다는 보고도 있지만¹⁹⁾ Choi, Itami 등은 방사선 치료와 항암치료를 병행하는 다중 치료가 효과 있다고 주장하였다.¹³⁾¹⁷⁾ 본 연구에서는 원발병소에 병변이 국한된 병기 I기의 경우 국소적 방사선 치료만 시행한 경우가 항암치료와 방사선치료를 병행한 경우보다 더 좋은 결과를 얻을 수 있었으며, 인접 또는 원격부위로 병이 진행한 II, III, IV기에서는 방사선 치료와 항암 치료를 병행 경우에서 예후가 좋게 나타났으나 대상군의 수가 적어 단정적으로 이야기하기가 곤란하였고, 사망원인으로 원격전이가 가장 많아 항암요법의 조기투여도 고려를 해야 할 것으로 생각이 된다.
   또한 악성 림프종에서 사용하는 Ann-Arbor분류법은 혈관 중심성 면역 증식 질환에 적용을 시킬 때 애매한 기준으로 인하여 분류가 어려운 경우가 많고 예후 및 치료방법의 결정에도 크게 도움이 안되므로 이에 맞는 병기 분류법이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   혈관중심성 면역증식질환(AIL)은 T-세포 기원의 림프절외 비호지킨 림프종으로 확인되었다. 비강에 발생한 경우 비폐색이 가장 흔한 증상이었고, 사망원인은 원격전이가 가장 많았으며 전신증상의 유무는 예후에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 조기에 발견되어 치료받을 경우 좋은 결과를 얻을 수 있으므로 확진이 되기까지 여러 번의 주의 깊은 조직검사와 함께 면역조직화학적 검사와 분자유전학적 검사를 병행하는 것이 좋겠다. 또한 초기 병변은 방사선 치료만으로 진행된 병기에서는 항암화학요법 등을 포함한 다중치료를 시행함으로써 부작용을 최소화하면서 좋은 결과를 얻을 수 있으리라 생각된다. Epstein-Barr virus 감염이 중요한 원인으로 생각되며 이에 대한 더 많은 연구가 필요할 것이다.

1. McBride P. A case of rapid destruction of the nose and face. J Laryngol Otol 1897;12:64-6.

2. Eichel BS, Harrison EG, Devine KD, Scanlon PW, Brown HA. Primary lymphoma of the nose including a relationship to lethal midline granuloma. Am J Surg 1966;112:597-605.

3. Kassel SH, Echevarria RA, Guzzo FP. Midline malignant reticulosis: So called lethal midline granuloma. Cancer 1969;23:920-35.

4. Park YN, Yang WI, Lee KG, Choi IJ. Histopathological and immunohis-tochemical studies of polymorphic reticulosis. Yonsei Med J 1990;31:212-8.

5. Davison SP, Habermann TM, Strickler JG, DeRemee RA, Earle JD, McDonald TJ. Nasal and nasopharyngeal angiocentric T-cell lyphoma. Laryngoscope 1996;106:139-43.

6. Dictor M, Cervin A, Kalm O, Rambech E. Sinonasal T-cell lymphoma in the differential diagnosis of lethal midline granuloma using in situ hybridization for Epstein-Barr virus RNA. Mod Pathol 1996;9:7-14.

7. Aviles A, Rodriguez L, Guzman R, Talavera A, Garcia EL, Diaz-Maqueo JC. Angiocentric T-cell lymphoma of the nose, paranasal sinuses and hard palate. Hematol Oncol 1992;10:141-7.

8. Aozasa K, Ohsawa M, Tomita Y, Tagawa S, Yamamura T. Polymorphic reticulosis is a neoplasm of large granular lymphocytes with CD3＋ phenotype. Cancer 1995;75:894-901.

9. Chan JK, Ng CS, Lar WH, Lo ST. Most nasal/nasopharyngeal lymphomas are peripheral T-cell neoplasm. Am J Surg Pathol 1987;11:418-29.

10. Lee JH, Lee SS, Park JH, Kim YW, Yang MH. Prevalence of EBV RNA in sinonasal and Waldeyer's ring lymphomas. J Korean Med Sci 1994;9:281-8.

11. Ko YH, Lee JD. EBV in situ hybridization study for non-Hodgkin's lymphomas. J Korean Med Sci 1994;9:224-9.

12. Ott G, Kalla J, Ott MM, Muller-Hermelink HK. The Epstein-Barr virus in malignant non-Hodgkin's lymphoma of the upper aerodigestive tract. Diagn Mol Pathol 1997;6:134-9.

13. O'Leary G, Kennedy SM. Association of Epstein-Barr virus with sinonasal angiocentric T cell lymphoma. J Clin Pathol 1995;48:946-9.

14. Choi JO, Choi G, Jung KY, Oh JH. Long-term follow up results after treatment of the angiocentric immunoproliferative lesion. Korean J Otolaryngol 1996;39:1300-4.

15. Nelson JF, Finkelstein MW, Acevedo A, Gonzales GM. Midline ‘non-healing’ granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:554-60.

16. M'Arthur GAD, Dew HR. Malignant granuloma of the nose. J Laryngol Otol 1925;40:378-80.

17. Itami J, Itami M, Mikata A, Tamaru J, Kaneko T, Ogata H, et al. Non-Hodgkin's lymphoma confined to the nasal cavity: Its relationship to the polymorphic reticulosis and results of radiation therapy. Int J Radiat Oncon Biol Phys 1991;20:797-802.

18. Ko YH, Lee JD, Kim CM, Kim IS, Lee MJ. Malignant lymphomas of the nasal cavity and Waldeyer's ring: Clinicopathologic and immunohistochemical study. J Korean Med sci 1992;7:314-24.

19. Sobrevilla-Calvo P, Meneses A, Alfaro P, Bares JP, Amador J, Reynoso EE. Radiotherapy compared to chemotherapy as initial treatment of angiocentric centrofacial lymphoma (polymorphic reticulosis). Acta Oncol 1993;32:69-72.

20. Chung EJ, Kim GE, Park YN. Radiation therapy result of polymorphic reticulosis. J Korean Soc Ther Radiol 1993;11:83-90.