서     론

   후인두림프절은 여러 두경부암의 전이 경로로 중요한 의미를 갖고 있지만 그리 주목을 받지 못하였다. 그러나 1964 년 Ballantyne이 34예의 인두후벽암에서 후인두림프절을 관찰한 결과 44%에서 전이가 있다고 보고한 이래 후인두림프절은 구인두와 하인두암의 전이림프절로서 중요하게 인식되기 시작하였으며 임상적 의의와 결과에 대한 문헌이 보고되고 있다.^1-5) 하지만 국내에는 후인두림프절에 관한 문헌은 드물며 특히 수술 치료방법에 관한 보고는 찾아보기 어렵다.
   본 연구의 목적은 후인두림프절 절제술을 시행하였던 예들의 경험을 통하여 이 수술의 술기와 그 합병증 및 전이율을 검토하여 향후 후인두림프절 절제술의 적응증 및 그 임상적 의의를 파악하는 기초 자료로 삼고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년부터 1999년까지 세브란스병원 이비인후과에서 원발병소의 절제 및 경부곽청술과 함께 후인두림프절 절제술을 시행하였던 11예를 대상으로 하여 후향적 고찰을 하였다. 원발병소는 편도암이 7예, 연구개암이 1예, 이상와암 2예이었으며 성문상부암이 1예이었다. 모두 남자였으며 원발암의 병리소견은 모두 편평세포암종이었다. 평균연령은 59세(41~76세)이었다. 초치료로 수술을 하였던 예는 7예이었으며 4예는 구제수술예로 방사선치료후 원발병소가 재발 혹은 잔존하였던 예이었다. 재발 예 중 이상와암 1예는 타병원에서 근치적 방사선치료를 받은 후 잔존암으로 구제수술을 위하여 전원된 예이었으며 성문상부암 1예는 타병원에서 성문상부분후두절제술과 방사선치료후 동측의 인두외벽과 편도에 재발하여 내원한 예이었다.
   11예 모두 원발병소의 절제와 함께 동측의 경부곽청술을 시행하였으며 그 유형은 1예의 견갑설골상경부곽청술(supraomohyoid neck dissection)을 제외하고는 고식적 경부곽청술을 시행하였다. 반대측 경부에 전이가 의심되는 예는 없었으나 5예에서 예방적 경부곽청술을 시행하였으며 그 유형은 견갑설골상경부곽청술이 3예, 외측경부곽청술이 2예이었다.

후인두림프절의 해부

   후인두림프절은 후인두강에 존재하며 후인두강의 경계는 전방으로 인두수축근, 후방으로는 전척추근막, 상방으로는 뇌기저부가 되며, 하방으로는 흉강의 입구가 경계가 된다. 그러나 후인두림프절은 제 3 경추 높이까지에만 분포한다고 알려져 있다. 후인두림프절은 내측림프절과 외측림프절로 나뉜다. 외측림프절은 루비에르 림프절(Rouviere lymph node)로 불리우기도 하며, 대개 제 1-3 경추의 높이에 있고 구강의 높이로는 목젖의 높이와 같은 위치에 있다. 또한 내경동맥의 바로 내측에 접해있고 교감신경과도 연해 있다. 내측림프절은 상하로 나뉘는데 외측림프절보다 아래의 위치에 있으며 상내측림프절은 림프관이 모인 림프관의 수집, 집합관일 뿐 엄밀한 의미의 림프절은 아니다. 내측림프절은 외측림프절로 배액한다. 내외측림프절로는 후인두림프절 근처의 기관인 후비강, 사골동과 접형동, 경구개 및 연구개, 비인강, 인두후벽 등으로부터 림프액이 유입된다. 또한 후윤상부 및 경부식도, 갑상선의 후피막에서도 림프액이 유입되며 수집된 림프액은 내경정맥림프절과 흉쇄유돌근 상단의 바로 하층에 존재하는 림프절로 배액된다.
   전산화단층촬영소견에서는 정상의 2/3에서 외측 후인두림프절이 관찰되며 대개 그 크기는 5 mm미만이며 평균 3~5 mm정도이다.

림프절절제 방법

   후인두림프절은 후인두강 상부에 존재하므로 이 림프절을 절제하기 위해서는 후인두강의 상부로 접근해야 한다. 후인두강의 상부는 제 1-2 경추의 높이에 있으므로 통상의 경부곽청술로는 후인두강 상부의 접근이 어렵다. 후인두림프절의 수술적 접근방법은 두 가지로 나눌 수 있는데 구강을 통하여 접근하는 방법과 경부를 통하여 접근하는 방법이다. 구강을 통한 방법은 하악을 절개하고 외측으로 전위하는 하악회전법(mandibular swing)이 필요하며 경부를 통한 방법은 경부곽청술과 인두절제술이 필요한데 대개 전인두후두절제술이 이용된다.
   하악회전을 통한 방법은 경부의 절개를 자연히 필요로 하며 대부분 동측의 경부곽청술을 동반하게 된다. 순서는 경부곽청술을 시행하여 시료를 절제한 다음 하악을 회전시키고 원발병소를 절제하게 되는데 이는 구인두병변이 하악을 함께 절제하는 경우가 아니면 경부곽청시료와 일괴로 절제하는 것이 어렵기 때문이다. 하악을 회전하여 시야를 확보한 다음에는 구인두병변을 변연을 두고 절제하게 되는데 외측연에서부터 시작해서 심층과 내측으로 절제를 진행한다. 심층의 변연은 인두수축근이 된다. 이 때 외경동맥의 분지들을 만나게 되는데 이를 안전하게 결찰해야 한다. 인두수축근을 심연으로 하여 원발병소의 병변을 절제한 후에는 후인두강의 전벽이 열리게 되므로 내경동맥을 외측으로 견인하고 바로 내측에 있는 림프절을 절제할 수 있다. 원발병소와 따로 절제하는 것은 넓은 시야를 확보할 수 있기는 하지만 종양학적으로는 바람직하지 못하다. 원발병소와 일괴로 절제하는 방법은 인두수축근을 절제하기 전에 내경동맥초를 내측으로 박리한 다음 인두수축근의 외측을 절제하고 내측인 인두후벽에서 외측으로 절제를 진행하여 내경동맥초에서 만나게 되면 자연히 후인두강을 포함하여 일괴로 절제할 수 있다(Fig. 1). 이때 전척추근막은 절제하지 않는다. 하악회전을 이용한 방법은 가장 좋은 시야를 확보할 수 있는 장점이 있으나 양측 후인두림프절을 동시에 절제할 수 없는 단점이 있다.
   전인두후두절제를 이용한 방법은 하인두 및 경부식도가 원발부위인 경우에 사용한다. 전인두후두절제를 한 후에는 후벽의 절제연을 따라 넓은 공간을 확보할 수 있지만 후인두림프절을 절제하기 위해서는 인두후벽의 박리가 필요하다. 왜냐하면 대부분 하인두후벽의 절제연은 목젖과 상당한 거리에 있게 때문이다. 하인두후벽을 구성하고 있는 인두수축근과 이를 싸고 있는 근막을 절제연에서부터 박리하여 두개저까지 이르게 한 다음 경동맥 내측의 경동맥초를 박리하여 내측에 붙인다(Fig. 2). 마지막으로 전척추근막을 박리하면 후인두림프절과 후인두강을 절제할 수 있다. 이 방법도 구인두암의 경우와 마찬가지로 시료를 절제한 후에 시행할 수도 있고 원발병소와 함께 일괴로 절제할 수도 있다(Fig. 3). 전인두후두절제술을 통한 방법은 양측을 동시에 할 수 있는 장점이 있으나 시야가 하악회전을 이용한 방법보다 제한된 것이 단점이다.

결     과

   11예에서 원발병소의 절제와 함께 후인두림프절을 절제한 결과 술후 조직병리검사상 1예에서 전이림프절을 확인할 수 있었는데 이는 성문상암으로 구제수술을 시행한 예이었으며 술전 자기공명영상촬영 소견상 후인두림프절이 1 cm의 크기로 증대되어 있어서 전이가 의심되었던 예이었다(Fig. 4). 술전에 후인두림프절의 종대가 관찰되지 않았던 나머지 10예에서는 림프절전이가 없었다.
   하인두암의 1예를 제외하고는 모두 원발병소와 함께 일괴로 후인두림프절을 절제할 수 있었으며, 후인두림프절 절제와 관련된 합병증으로는 1예에서의 동측 교감신경손상으로 인한 호너증후군(Horner's syndrome)이 있었다.

고     찰

   후인두림프절 전이의 진단은 용이하지 않은데 그 이유는 후인두림프절은 일반적인 이학적 검사로 진단하기 어렵고 후인두림프절로의 전이가 그리 흔치 않다고 여기는 무관심에 따라 통상적인 경부곽청술의 범위에 포함시키지 않는 것도 한 원인이 된다. 각 두경부암에서 후인두림프절 전이의 빈도는 보고자마다 다양하여 Ballantyne¹⁾은 인두후벽암의 44%에서 전이가 있다고 하였고 Mancuso 등⁶⁾⁷⁾은 상부소화기암 33예 중 9예인 27%에서 전이를 보고하였으며, Byers 등⁸⁾은 N0 하인두후벽암 45예 중 4%에서만 전이가 관찰된다고 하여 차이를 보이고 있다. 병리학적으로 전이를 확인한 보고는 아니지만 가장 많은 예를 보고한 문헌으로는 McLaughlin 등²⁾의 문헌을 들 수 있는데 794명의 비인강, 구인두, 하인두 및 상인두암 예를 관찰하여 9%의 전이율을 보고한 바 있다. 이 문헌에 의하면 비인강암 74%, 인두후벽암 19%, 연구개암 13%, 편도암 9%, 이상와 및 후윤상부암 5%에서 후인두림프절전이를 보인다고 하였다. 저자들의 예에서는 진행된 구인두 및 하인두암 11예 중 1예 즉 9%에서 전이를 관찰할 수 있었으나 저자들의 예가 연속적인 예가 아니며 증례가 제한되어 있어 상기의 보고와 결과를 비교하기는 어렵다. 일반적으로 구인두 및 하인두암에서 10% 내외의 전이를 보인다. Okumura 등³⁾은 구인두 및 하인두암의 14.3%에서 병리학적으로 확인된 후인두림프절 전이를 관찰하였다고 하였다.
   이처럼 전이의 빈도가 흔치 않음에도 불구하고 임상적으로 관심을 가져야 하는 이유는 후인두림프절에서 재발하면 치료가 매우 어려워서 예후에 큰 영향을 주기 때문이다. 저자들의 경험에 의하면 후인두림프절 절제술을 시행한 예들은 수술과 술후방사선치료 등을 이미 받은 경우가 대부분으로 구제수술의 시도 자체가 어려운 경우가 많았다. 그 이유는 해부학적 위치가 접근이 어렵고 접근이 가능하다고 해도 충분한 변연을 가진 절제가 어렵다고 판단되었기 때문이었다. 따라서 후인두림프절의 전이가능성이 있다고 판단되는 경우 초치료시 이에 대한 예방적 치료가 필요하다고 사료되었다. Hasegawa 등⁴⁾은 후인두림프절 전이가 있었던 12예 중 6예가 재발하였고 이 중 5명이 질병으로 사망하였다고 하여 진행된 구인두 및 하인두암 예에서는 후인두림프절의 절제술이 필요하다고 주장하여 저자들과 같은 의견을 보였다.
   후인두림프절 전이가 예후에 미치는 영향에 대한 Mc-Laughlin²⁾의 문헌을 보면 후인두림프절 전이는 원발병소의 치료에는 영향을 미치지 않으나 경부림프절 치료율을 떨어뜨리고 원격전이의 빈도를 높게 한다고 하였으며, 궁극적으로 후인두림프절의 전이는 생존율을 낮추는 중요한 요인 중 하나라고 하였다. 또한 후인두림프절 전이에 유의한 영향을 미치는 요소로는 전이된 경부림프절의 개수라 하고, 전이된 림프절의 개수가 많을수록 후인두림프절의 전이빈도가 높아진다고 하여 경부병기가 진행된 경우에는 후인두림프절이 불량한 예후를 예측할 수 있는 인자가 될 수 있다고 하였다.
   이처럼 임상적으로 중요한 후인두림프절의 수술적 절제에는 몇 가지 문제점이 있다. 해부학적 위치로 인하여 수술적 접근이 용이하지 않은 것이 가장 큰 제한점이다. 후인두림프절은 후인두강 상부 외측에 있어서 이 곳에 도달하려면 하악의 절개 및 회전을 통한 먼 거리로부터의 접근이 필요하거나 인두외벽 혹은 인두후벽의 절제와 같은 인접기관의 절제를 통하여 공간을 확보해야 한다. 따라서 후인두림프절의 절제는 원발병소의 절제와 동시에 이루어지는 것이 대부분이며 후인두림프절의 절제만을 목적으로 하는 수술은 매우 제한되어 있다. 후인두림프절 재발의 치료가 어렵고 후인두림프절을 절제하기 위하여는 원발병소의 절제가 필요하다면 이 림프절은 원발병소의 절제시 예방적으로 치료하는 것이 유리하다고 생각된다. 저자들의 극히 제한된 경험으로 예방적 절제를 주장하는 것은 무리가 있으나 여러 보고의 경험을 참조하고 후인두림프절 절제에 따른 이환율이 높지 않다면 예방적 치료를 해야 한다고 생각된다.
   저자들의 결과에서는 후인두림프절 절제에 따른 합병증은 구제수술 1예에서 호너증후군(Horner's syndrome)이 발생한 것 이외에는 특별한 합병증은 없었으며 이 림프절 절제에 소요되는 시간은 1시간 미만이었으므로 하악회전 혹은 전인두후두절제를 이미 결정한 경우에는 비교적 용이하게 후인두림프절의 예방적 절제가 가능하였다. 상기의 방법이외의 원발병소 수술을 결정한 경우에도 후인두림프절의 절제는 가능하리라 생각된다. 특히 부분인두절제술을 한 경우에도 하인두후벽을 광범위하게 박리하면 후인두강에 도달할 수 있으리라 생각되나 이 부분에 대하여는 보다 많은 경험이 필요하리라 생각된다.

결     론

   저자들의 예가 비록 제한된 예이며 연속적인 예는 아니지만 진행되거나 재발한 하인두 및 구인두암예에서 후인두림프절의 절제는 비교적 어렵지 않게 원발병소와 함께 절제할 수 있는 술식임을 경험하였다. 이 술식에 의한 특별한 합병증은 없으며, 향후 후인두림프절 전이의 정확한 빈도, 전이의 임상적 의의 및 예후에 대한 영향, 나아가 후인두림프절 절제술의 적응증을 알기 위해서는 보다 적극적인 후인두림프절 절제가 필요하다고 사료된다.

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5. Guillamondegui OM, Meoz R, Jesse RH. Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the pharyngeal walls. Am J Surg 1978;136:474-6.

6. Mancuso AA, Harnsberger HR, Muraki AS, Stevens MH. Computed tomography of cervical and retropharyngeal lymph nodes: Normal anatomy, variants of normal, and applications in staging head and neck cancer. Part I: Normal anatomy. Radiology 1983;148:709-14.

7. Mancuso AA, Harnsberger HR, Muraki AS, Stevens MH. Computed tomography of cervical and retropharyngeal lymph nodes: Normal anatomy, variants of normal, and applications in staging head and neck cancer. Part II: Pathology. Radiology 1983;148:715-23.

8. Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg 1988;10:160-7.